手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備及病情評(píng)估

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手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備和病情評(píng)估

1.心功能及心臟疾病評(píng)估

區(qū)別心臟病的類型、判斷心功能、掌握心臟氧供需狀況是進(jìn)行心血管系統(tǒng)評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容。代謝當(dāng)量（metabolicequivalentoftask，MET）＜4（表1）是老年患者圍術(shù)期心血管事件的重要危險(xiǎn)因素，改

良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（revisedcardiacriskindex，RCRI）簡(jiǎn)單明了。

表1MET活動(dòng)當(dāng)量評(píng)價(jià)

注：以代謝當(dāng)量（MET）為單位。心臟病患者施行非心臟手術(shù)時(shí)，若MET<4則患者耐受力差，手術(shù)危險(xiǎn)性大；MET≥4臨床危險(xiǎn)性較小。

改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（revisedcardiacriskindex，RCRI）（表2）簡(jiǎn)單明了，在老年患者術(shù)后重大心血管事件的預(yù)測(cè)中具有重要作用。如果達(dá)到或超過(guò)3項(xiàng)指標(biāo)，圍術(shù)期重大心臟并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)將顯著增高。

表2改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(RCRI)

改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RCRI）簡(jiǎn)單明了，可作為主要評(píng)估工具，對(duì)非

心血管手術(shù)后心臟并發(fā)癥和全因死亡率有較好的預(yù)測(cè)作用。

老年病人術(shù)前心電圖、心臟超聲為常規(guī)檢查；如果既往有心臟疾病，

并且近期有發(fā)作的病人建議做N端前腦鈉肽（NT-proBNT）檢查，以

判斷心功能不全的情況。

2.肺功能及呼吸系統(tǒng)疾病評(píng)估

要仔細(xì)追問病人的既往肺部疾病的病史，如果病人既往有COPD和呼吸衰竭的病人要仔細(xì)評(píng)估，必要時(shí)請(qǐng)專科會(huì)診。

正常老年人氧分壓：PaO2=－×年齡（mmHg），故應(yīng)正確認(rèn)識(shí)老年患者的PaO2、脈搏血氧飽和度（SpO2）水平，尤其是80歲老年患者不可太苛求術(shù)前達(dá)到正常水平。

血?dú)夥治鰹槌Ｒ?guī)檢查；必要時(shí)做胸正位片和CT檢查。

3.腦、神經(jīng)系統(tǒng)疾病評(píng)估

老年人神經(jīng)系統(tǒng)呈退行性改變，患有周圍血管疾病、高血壓或糖

尿病的老年患者極易合并腦血管疾病。以下情況需術(shù)前申請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)

師會(huì)診：為明確術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)征象，如頭痛、陣發(fā)性短暫無(wú)力、運(yùn)動(dòng)

障礙、神志異?；蚵跃衷畎Y狀等的診斷；目前認(rèn)為，高齡、教育水

平低、水電解質(zhì)異常、吸煙、苯二氮卓類藥物應(yīng)用、抗膽堿藥物應(yīng)用、術(shù)前腦功能狀態(tài)差以及大手術(shù)等是影響圍術(shù)期譫妄的危險(xiǎn)因素，因此危險(xiǎn)因素多的老年患者術(shù)前用藥應(yīng)當(dāng)酌情進(jìn)行調(diào)整。

對(duì)于合并或可疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，應(yīng)行頭部CT、核磁共振、腦電圖等檢查。

4.肝臟功能評(píng)估

老年患者肝臟重量減輕，肝體積的縮小顯著損害肝功能，肝臟合

成蛋白質(zhì)的能力降低。慢性肝病患者手術(shù)中的最大問題之一是凝血異常，與其常合并胃腸道功能異常、維生素K吸收不全致肝臟合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子不足有關(guān)，術(shù)前必須重視。

有關(guān)肝功能損害程度，可采用Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（表8）加以評(píng)定，按該表計(jì)算累計(jì)分：A級(jí)為5~6分；B級(jí)為7~9分；C級(jí)為10~15分。

A級(jí)手術(shù)危險(xiǎn)度小，預(yù)后最好，

B級(jí)手術(shù)危險(xiǎn)度中等，

C級(jí)手術(shù)危險(xiǎn)度大，預(yù)后最差。

表8Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前肝功能、出凝血時(shí)間的檢查為常規(guī)。

5、肝臟、腎臟功能及肝腎疾病評(píng)估

老年患者腎組織萎縮，術(shù)中由于手術(shù)和麻醉的因素可引起暫時(shí)性腎

功能減退。如果原先已存在腎病，則損害將更顯著。對(duì)慢性腎功能衰

竭或急性腎病患者，原則上禁忌施行任何擇期手術(shù)。近年來(lái)，在人工

腎透析治療的前提下，慢性腎功能衰竭已不再是擇期手術(shù)的絕對(duì)禁忌證?？傮w而言，該類患者對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力仍差。

術(shù)前要仔細(xì)詢問腎病病史，術(shù)前尿常規(guī)、腎功檢查為常規(guī)。

6、胃腸道功能及胃腸系統(tǒng)疾病評(píng)估

老年人胃腸道血流量降低，胃黏膜有一定程度的萎縮，唾液及胃液分泌減少，胃酸較少，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，腸蠕動(dòng)減弱，但一般對(duì)老年人的消化、吸收功能無(wú)較大影響。65歲以上的接受中大型手術(shù)的老年患者圍術(shù)期易并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，建議麻醉手術(shù)前仔細(xì)詢問是否有消化道潰瘍病史及近期是否服用可能導(dǎo)致消化道出血的藥物，嚴(yán)防圍術(shù)期應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

7、凝血功能評(píng)估

血栓性疾病是嚴(yán)重危害人類健康的重要疾病之一，在老年人群中尤為突出。許多老年患者停用抗凝藥物易導(dǎo)致圍術(shù)期血栓性疾病發(fā)生，因此停用抗凝藥物應(yīng)當(dāng)慎重。術(shù)前凝血功能檢查，有助于評(píng)估患者凝血功能狀態(tài)，指導(dǎo)術(shù)前藥物的使用。

下肢動(dòng)靜脈應(yīng)常規(guī)做超聲檢查，要注意血小板和纖維蛋白原的變化。

7.內(nèi)分泌功能及內(nèi)分泌疾病評(píng)估

①值得注意的是所有老年人糖耐量均降低，應(yīng)引起重視。合并糖尿病的老年患者應(yīng)當(dāng)注意評(píng)估其血糖控制是否穩(wěn)定、對(duì)降糖藥物的敏感

性、是否合并心血管疾病、周圍神經(jīng)病變程度以及認(rèn)知功能狀態(tài)等情況。另外有部分老年患者合并有隱性糖尿病，術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查血糖水平；②腎上腺功能抑制與使用皮質(zhì)激素有關(guān)。對(duì)經(jīng)常使用皮質(zhì)激素治療的患者，應(yīng)詢問其用藥劑量和最后一次用藥時(shí)間。腎上腺皮質(zhì)功能抑制不能預(yù)測(cè)，取決于激素的用藥劑量、藥效和頻度，以及激素治療

時(shí)間的長(zhǎng)短。潑尼松累積劑量大于可發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能抑制，且可延續(xù)至停止用藥后1年；③甲狀腺疾病有甲狀腺素補(bǔ)充型（甲狀腺機(jī)能低下）或抗甲狀腺素型（甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)）兩類。近年資料表明，

對(duì)穩(wěn)定型的甲狀腺機(jī)能低下患者，允許施行擇期麻醉和手術(shù)；大型及高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)需推遲擇期手術(shù)，并給予甲狀腺素補(bǔ)充治療。

糖尿病為常見病和多發(fā)病，術(shù)前病人均應(yīng)常規(guī)檢查血糖和尿酮

體，評(píng)估是否有糖尿病酮癥酸中毒。一旦確診糖尿病痛癥酸中毒，立即糾正水和電解質(zhì)失衡，糾正酸中毒，補(bǔ)充胰島素促進(jìn)葡萄糖利用，并尋找和去除誘發(fā)酮癥酸中毒的應(yīng)激因素。

8.免疫功能及組織免疫疾病評(píng)估

老年患者免疫反應(yīng)受到抑制，使老年人易于受到感染。免疫反應(yīng)

低下與胸腺的退化和T細(xì)胞的功能改變有關(guān)。

9、懷疑有感染病人的評(píng)估

上述老年病人懷疑有感染，應(yīng)該做詳細(xì)的體格檢查，尋找和判斷感染灶，必要時(shí)做降鈣素原（PCT）的檢查。