口腔頜面骨損傷課件

口腔頜面骨損傷1頜面部骨損傷瀘西縣人民醫(yī)院楊永生2手術(shù)之前3

概論5

骨折及/或脫位；頜面部外傷包括：

牙折及/或脫位；

異物嵌入。軟組織損傷

并產(chǎn)生：形態(tài)的、功能的、代謝的系列變化。6

部位、

數(shù)量、影像學(xué)可準(zhǔn)確提供：病變的類型、

移位情況。指導(dǎo)臨床治療方案及動態(tài)觀察療效。

7二骨折的基本X線表現(xiàn)

一骨折線：低密度透光線，多形性二異常致密線：斷端重疊或嵌插式折三骨小梁扭曲紊亂四游離碎骨片五壓縮變形六骨縫分離9

三骨折的愈合

與全身其它部位骨折過程相同。骨折處血腫形成(48小時(shí)±)→血腫機(jī)化(約2-3W)→纖維性骨痂（X不顯影）

→骨樣骨痂（X不顯影）→骨性骨痂（X顯影）→塑型改建。骨折線邊緣從清晰到模糊，逐漸密度增高，逐漸骨折線消失。10

影響骨折愈合的因素很多，如斷端的對位、固定、制動、年齡、營養(yǎng)、局部血供、異物……。骨折，既骨連續(xù)性的中斷，在X線上表現(xiàn)為骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，骨小梁中斷，骨折端的移位等，因此，本章所述骨折，主要看骨折線及骨折移位。

機(jī)化Organization：新生的毛細(xì)血管及纖維母細(xì)胞等組成的肉芽組織取代血腫或壞死組織的過程。11檢查方法13

頜面骨骨折的檢查方法

一口內(nèi)片：只適用于腭部骨折。

二一般平片：對顴弓、下頜骨折最合適。

三曲面體層：適用于下頜骨多發(fā)骨折。

四CT平掃及重建：顯示最佳應(yīng)用最廣。

五MR與ECT：只在特殊情況下應(yīng)用。

14頜面骨骨折的影像表現(xiàn)15

一牙槽突骨折

一特點(diǎn)：多見于（上頜）前牙區(qū)，常伴牙折、牙脫位或脫落。

二臨床表現(xiàn)：外傷史。局部軟組織撕裂、淤血、腫脹，多個(gè)牙松動。

17

三影像檢查：（一）方式選擇：頜片、體腔片、根尖片、曲面體層片、CT冠狀掃描。（二）影像表現(xiàn)：1縱行/斜行/橫行的線狀異常透光區(qū)，僵直而硬。需與營養(yǎng)血管鑒別，后者邊緣有硬化，柔和。2牙折、脫位/落。18左下切牙間牙槽骨縱行骨折19

二下頜骨骨折

一概述1、特點(diǎn)：（1）部位較大且前突，易受外力打/撞擊致骨折；（2）升、降頜肌粗大有力，故除外力作用方向外，骨折端移位方向主要受肌肉牽引的作用。（3）弓形結(jié)構(gòu)，除直接骨折外多有間接受力骨折；（4）如下牙槽神經(jīng)受損傷，同側(cè)下唇感覺消失；（5）易有多發(fā)骨折，而間接骨折癥狀往往被直接骨折癥狀掩蓋，故以曲面體層片為主附以局部片為好，勿漏診。212、主要升降頜肌復(fù)習(xí)（1）升頜肌—司閉口，主要附著于下頜升支上。

嚼肌顳肌翼內(nèi)肌（升支外面）（喙突部）（升支內(nèi)面）（2）降頜肌—司開口，主要附著于下頜體上。（口底主要肌肉）

二腹肌下頜舌骨肌頦舌骨?。?）翼外肌：收縮時(shí)開口。單側(cè)收縮下頜向?qū)?cè)移位。

（原認(rèn)為上頭收縮時(shí)閉口：93.4期中華口腔雜志洪民研究：雙頭均有開口作用。）22起止點(diǎn)功能降頜肌二腹肌乳突切跡下頜骨內(nèi)面二腹肌窩中間腱舌骨降下頜拉舌骨向上前下頜舌骨肌下頜舌骨線舌骨體同上頦舌骨肌頦棘同上同上翼外肌蝶骨大翼下面翼外板外面上頭：關(guān)節(jié)盤前緣及部分關(guān)節(jié)囊下頭：髁突頸雙側(cè)收縮開口單側(cè)收縮下頜向?qū)?cè)升頜肌嚼肌上頜骨顴突及顴弓下緣下頜支下頜角外側(cè)提下頜微前伸顳肌顳窩及顳深筋膜下頜骨喙突提下頜，后分纖維有后退及側(cè)動下頜功能翼內(nèi)肌翼外板內(nèi)面腭骨錐突上頜結(jié)節(jié)下頜支下頜角內(nèi)側(cè)提下頜，并有前伸及側(cè)動下頜功能前伸：雙翼外肌為主后退：顳肌束為主23

二頦部骨折：頦部正位片1、正中單發(fā)骨折：線形透光區(qū)，無或很少、很輕移位。

下頜多發(fā)骨折：F18歲滑冰時(shí)頦部著地摔傷2小時(shí)。下頜開口后前位片:頦部正中縱行骨折，雙髁狀突間接骨折。右髁突內(nèi)彎移位，成角畸形；左髁突頭小塊骨折并內(nèi)下移位。252、斜行骨折：較長段可因頦舌骨肌牽拉向下后內(nèi)移，略有重疊。

26三頦孔區(qū)骨折（雙尖牙區(qū)骨折）：

多單發(fā)，但應(yīng)注意對側(cè)升支、角部等骨折。

1單發(fā)：

短斷段向上前（內(nèi)）移位—升頜肌牽引長斷段向下、內(nèi)移位—降頜肌牽引

2雙頦孔區(qū)骨折：中段骨游離并向下后移位，前牙前傾，舌根后墜——有窒息危險(xiǎn)。2930

四下頜角部骨折——側(cè)位升支切線位1骨折線在升頜肌之前且前上后下行走時(shí)，短段前上移，長段后下移；2其它形式骨折多無移位；3骨折線在頰舌側(cè)不同一平面時(shí)可不見骨折線，用正位投照看下頜管壁是否連續(xù)。下頜角部骨折3年，骨不連31

五髁狀突骨折—多為間接骨折，單或雙側(cè)。

片位：升支側(cè)位、切線位，薛氏位、經(jīng)咽側(cè)位，下頜開口后前位。表現(xiàn)：多在髁頸部骨折，雙側(cè)骨折，下頜升支被拉向上方，后牙早接觸，前牙開頜，大體分為：321、一般規(guī)律類：骨折后髁突無脫位，可有前下移位，愈后好；2、髁狀突內(nèi)彎移位：

髁狀突內(nèi)彎移位不在關(guān)節(jié)凹內(nèi)（開口后前位）兒童經(jīng)數(shù)年可復(fù)，成人不可復(fù)。3、前脫帽類：髁頭部一小部分骨折，小碎骨片多被翼外肌牽向前、上、內(nèi)移位。4、髁狀突骨折伴前脫臼類：

髁狀突移脫至關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前方；5、兒童青枝骨折，需雙側(cè)對比。6、嵌入式：髁頭部嵌入顱中窩內(nèi)。罕見。33下頜骨多發(fā)骨折18歲滑冰摔倒2小時(shí)。下頜骨開口后前位：

右髁突骨折內(nèi)彎移位成角；左髁突頭部小塊骨折，內(nèi)下移位。34女48歲車禍致頭面部傷3天，開口困難。雙髁狀突骨折，后牙早接觸，前牙開頜。35半月前騎摩托摔傷，曾昏迷過。下頜左偏，張口受限。圖示：左髁狀突脫位于中顱窩底及整復(fù)后圖像。36

三上頜骨骨折

一特點(diǎn)：1框架式支撐，骨折相對較少。2可同時(shí)合并顱底骨折，此時(shí)以后者為主要矛盾，勿延誤病情。3多合并上頜竇內(nèi)積血、滲液及變形。4表情肌細(xì)弱，牽引力小，骨折移位與暴力方向、重力相關(guān)。37

二臨床表現(xiàn)面部淤血、腫脹或皮肉損傷、變形。眼周淤血、可伴耳、鼻、口流腦脊液的顱底骨折征。上頜骨骨折38

三X-線表現(xiàn)

骨折易發(fā)生在骨質(zhì)薄弱環(huán)節(jié)，單或雙側(cè)。

片位：華氏位片、頜片、顱底片等。骨折的分型：根據(jù)1901年法國醫(yī)師Le—Fort分型

：

大體依骨折線走向分為三型：

Le—FortⅠ型Le—FortⅡ型Le—FortⅢ型

上頜骨骨折39

Le—FortⅠ型：骨折線經(jīng)梨狀孔下緣-----牙槽突底部—上頜結(jié)節(jié)------止于頜骨翼突縫。Le—FortⅡ型：骨折線橫過鼻根，通過淚骨區(qū)----上頜骨顴骨縫-----向下外后方終止于上頜骨翼突縫。致單/雙側(cè)上頜骨與周圍骨骼分離。Le—FortⅢ型：骨折線橫過鼻根-----經(jīng)淚骨----橫過

眶底—經(jīng)顴骨額骨縫—顴骨顴弓縫向后下方終止于上頜骨翼突縫。

40上頜骨骨折41上頜骨顴骨聯(lián)合骨折，顱面分離，多伴顱底骨折。此外，上頜竇積液變形，雙眼眶不對稱等。上頜骨骨折可以多種形式出現(xiàn)，非典型者多。多有粉碎骨折及或異物嵌入。上頜骨骨折頜面外傷月余，張口及進(jìn)食困難。面中部塌陷、壓痛。華氏位片：左上頜骨及顴骨骨折，左眼眶擴(kuò)大，下壁下移，上頜都強(qiáng)辯小，密度增高。42

左上頜竇前外后壁骨折左顴骨骨折

CT常規(guī)掃描：左上頜竇前外后壁骨折并輕度塌陷，竇腔密度增高；左顴骨骨折并外移位。面部軟組織腫脹。

CT檢查有其明顯的優(yōu)越性，是平片所不能取代的。43

四顴骨顴弓骨折

顴骨折以華氏位或鐵氏位顯示較好，多合并上頜骨骨折且多向內(nèi)塌陷，上頜竇可積液。顴骨骨折多并發(fā)顴弓骨折，可壓迫咀嚼肌致開口受限。顴弓骨折以顴弓位或顱底位較好，可見1線、2線或3線骨折，后者呈M形。44

雙顴弓骨折女44歲被摩托車撞傷面部36天。面中部塌陷伴進(jìn)食困難，咬合錯(cuò)亂。顴弓軸位片：右顴弓一線骨折，左顴弓二線骨折，均移位不明顯。45右顴弓三線“M”型骨折右顴弓3天前鈍器傷，顴部凹陷，開口度1指。顴弓軸位片：三線骨折呈“M”型。46五鼻骨骨折取鼻骨側(cè)位，上頜橫斷頜片。觀察單/雙側(cè)骨折，塌陷情況。注意鑒別鼻額縫。女31歲。鼻梁被撞擊后腫痛出血。鼻骨側(cè)位片：鼻骨中遠(yuǎn)段骨折，遠(yuǎn)斷段塌陷。請問：能保證沒有面部的其他骨折？47

骨折X線片觀察要點(diǎn)48

一骨折的部位與數(shù)目：單/多發(fā)？直接/間接？

二骨折的類型：完全性/不完全性？粉碎性/嵌入性/凹陷性？橫行？斜行？縱行？不規(guī)則形？骨游離/缺失？異物？

三骨折的移位：外力方向、肌牽引方向、

頜早接觸及開頜

四骨折線與牙齒的關(guān)系：

骨折線上有無牙齒/牙胚？有無牙折、脫位脫落，有無病變牙？五骨折線與正常骨縫或營養(yǎng)管的鑒別：

骨折的特點(diǎn)：僵硬、小梁中斷、邊緣銳利，可不規(guī)則。骨縫與營養(yǎng)管：有邊緣硬化、柔合，走向固定。

49

曲面體層片的局限性

由于運(yùn)動中成像，部分下頜角區(qū)的骨折可能顯示不清造成漏診。而頦部及上頜骨的骨折其漏診率亦較高，故在有條件的醫(yī)院，應(yīng)以CT檢查為主。在專科醫(yī)院無CT設(shè)備時(shí)，應(yīng)配合其它片位觀察。萬勿過度依賴曲面體層片。50第二部分

CT平掃及重建

MR與ECT

51

現(xiàn)實(shí)世界在迅速不停的發(fā)展變化著，病種與疾病譜也同步變化著。

以前頭頸頜面部外傷其外力總體偏小，故其骨折以下頜骨多見。

隨著頭頸頜面部外傷原因以車禍為主，暴力所致之骨折以上頜骨多發(fā)且多復(fù)雜、復(fù)合損傷為主，往往并發(fā)顱內(nèi)損傷。對手術(shù)前的影像診斷要求必然相應(yīng)提高。常規(guī)X線已跟不上現(xiàn)實(shí)需求。52

常規(guī)X線與曲面體層只能比較粗糙的完成臨床之需要。

對于輕微的骨折、

復(fù)雜性骨折移位詳細(xì)情況的顯示、

是否有顱內(nèi)受傷的顯示——

常規(guī)X線是明顯不足的。

53這樣的骨折常規(guī)X線很難發(fā)現(xiàn)，但其臨床意義與法醫(yī)學(xué)意義是明顯的。54類似這樣的鼻骨骨折，平片極難顯示，極易漏診

。55隨著社會的進(jìn)步，一方面，對于有否骨折——哪怕很輕微、對形象及功能無明顯影響的骨折，骨折是新鮮的還是陳舊性的？其法醫(yī)學(xué)、刑事學(xué)的概念與處理方式是截然不同的。另一方面，對創(chuàng)傷后修復(fù)美學(xué)的要求也越來越高。

56為什么胡錦濤主席提出要：

建設(shè)和諧社會因?yàn)楝F(xiàn)代社會不和諧的因素太多了，文化大革命的余毒極難在短期內(nèi)肅清。這就要求我們每個(gè)人從自己做起！利國利民，但首先還是利你自己！57這就對影像學(xué)提出了更高的要求：對傷情作出詳盡的、準(zhǔn)確的診斷！這些，只能用CT平掃及重建、必要時(shí)用MR——（骨折是新鮮的還是陳舊的？）或ECT——（移植骨成活了嗎？）才能解決。58