感染性休克護(hù)理講訴

感染性休克護(hù)理講訴第1頁/共42頁概述感染性休克，指重癥膿毒癥病人在給予足量液體復(fù)蘇后低血壓仍然存在，同時(shí)有灌注不足或器官功能障礙，即使應(yīng)用血管活性藥物或正性肌力藥物，低血壓緩解，但低灌注或器官功能障礙仍持續(xù)存在，可以被認(rèn)為是全身性嚴(yán)重感染的一種特殊類型。

第2頁/共42頁全球每年1800萬人發(fā)生嚴(yán)重感染，每日大約有1400人死于嚴(yán)重感染。病死率達(dá)20%~63%，是ICU的首要致死原因。由于至今無確切有效的措施可以阻斷嚴(yán)重感染與感染性休克導(dǎo)致MODS的機(jī)體免疫混亂等機(jī)制的惡性循環(huán)，其病死率一直居高不下。因此嚴(yán)重感染與感染性休克的早期診斷規(guī)范化的治療和護(hù)理，對(duì)改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。第3頁/共42頁嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)改變的基礎(chǔ)是外周血管的舒，縮功能的障礙→血流分布異?！M織灌注不足。氧輸送正?；蛟龈郀顟B(tài)下的組織缺氧是主要的特征組織細(xì)胞對(duì)氧的攝取和利用功能也受到了明顯的影響。第4頁/共42頁常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)的選擇組織低灌注的臨床表現(xiàn)CVP和PAWPSvO2和ScvO2血乳酸組織氧代謝第5頁/共42頁臨床表現(xiàn)（組織低灌注）MAP（平均動(dòng)脈壓）↓尿量↓皮膚溫度降低或出現(xiàn)花斑——不易被發(fā)現(xiàn)

第6頁/共42頁治療

早期復(fù)蘇-1(推薦級(jí)別:B級(jí))

一旦臨床診斷嚴(yán)重感染,應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇,6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo):中心靜脈壓(CVP)8-12cmH2O平均動(dòng)脈壓≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2或SvO2)≥0.70第7頁/共42頁早期復(fù)蘇-2(推薦級(jí)別:B級(jí))若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到0.70,需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到0.30以上和(或)輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20μg/kg/min)以達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo)第8頁/共42頁病源學(xué)診斷抗生素治療前應(yīng)首先進(jìn)行及時(shí)正確的微生物培養(yǎng)。為了確定感染源和致病病原體,應(yīng)迅速采用診斷性檢查,如影像學(xué)檢查和可疑感染源取樣。第9頁/共42頁抗生素治療診斷嚴(yán)重感染后1h以內(nèi),立即給予靜脈抗生素治療。早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學(xué)資料,采用覆蓋可能致病微生物(細(xì)菌或真菌)的廣譜抗生素,而且抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力。第10頁/共42頁抗生素治療為阻止細(xì)菌耐藥,降低藥物毒性,減少花費(fèi),應(yīng)用抗生素48～72h后,根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評(píng)估療效,選擇目標(biāo)性的窄譜抗生素治療?？股丿煶桃话?～10d若臨床判斷癥狀由非感染因素所致,應(yīng)立即停用抗生素)。第11頁/共42頁控制感染源評(píng)估和控制感染灶根據(jù)患者的具體情況,通過權(quán)衡利弊,選擇適當(dāng)?shù)母腥究刂剖侄稳舾腥驹蠲鞔_(如腹腔內(nèi)膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血),應(yīng)在復(fù)蘇開始的同時(shí),盡可能控制感染源。第12頁/共42頁控制感染源若深靜脈導(dǎo)管等血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認(rèn)為是導(dǎo)致嚴(yán)重感染或感染性休克的感染源時(shí),在建立其他的血管通路后,應(yīng)立即去除(。第13頁/共42頁液體治療復(fù)蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液,尚無證據(jù)表明某種液體的復(fù)蘇效果優(yōu)于其他液體。對(duì)于疑有低容量狀態(tài)的嚴(yán)重感染患者,應(yīng)行快速補(bǔ)液試驗(yàn),即在30min內(nèi)輸入500～1000ml晶體液或300～500ml膠體液,同時(shí)根據(jù)患者反應(yīng)性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負(fù)荷過多)來決定是否再次給予快速補(bǔ)液試驗(yàn)。第14頁/共42頁升壓藥的應(yīng)用如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注,有指征時(shí)應(yīng)用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時(shí),即使低血容量狀態(tài)尚未糾正,液體復(fù)蘇的同時(shí)可以暫時(shí)使用升壓藥以維持生命和器官灌注去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥。小劑量多巴胺對(duì)嚴(yán)重感染患者無腎臟保護(hù)作用。第15頁/共42頁升壓藥的應(yīng)用條件許可的情況下,應(yīng)用升壓藥的患者均應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管,監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓。對(duì)經(jīng)過充分液體復(fù)蘇,并應(yīng)用大劑量常規(guī)升壓藥,血壓仍不能糾正的難治性休克患者,可應(yīng)用血管加壓素,但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺等一線藥物。成人使用劑量為0.01～0.04U/min。第16頁/共42頁強(qiáng)心藥物的應(yīng)用充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量,應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時(shí)存在低血壓,應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥。不推薦提高心排指數(shù)達(dá)到目標(biāo)性的高氧輸送。第17頁/共42頁糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對(duì)于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者,推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素,氫化可的松200～300mg/d,分3～4次或持續(xù)給藥,持續(xù)7d。每日氫化可的松劑量不高于300mg。無休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但對(duì)于長(zhǎng)期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者,可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量(推薦級(jí)別:E級(jí))。第18頁/共42頁重組活化蛋白C(rhAPC)對(duì)于急性生理學(xué)和既往健康評(píng)分(APACHE)≥25分、感染導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)、感染性休克或感染導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等高危的嚴(yán)重感染患者,若無嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性,推薦早期使用rhAPC。第19頁/共42頁血液制品的應(yīng)用一旦組織低灌注糾正,同時(shí)無嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血紅蛋白<70g/L時(shí),應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液,使血紅蛋白濃度達(dá)到70～90g/L。嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生成素,但適用于腎功能衰竭。沒有明顯出血和有創(chuàng)操作時(shí),沒有必要常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP)以糾正凝血異常。第20頁/共42頁血液制品的應(yīng)用不推薦應(yīng)用抗凝血酶治療嚴(yán)重感染和感染性休克。血小板計(jì)數(shù)<5×10-3/L,不論有無明顯出血,均應(yīng)輸注血小板懸液;當(dāng)計(jì)數(shù)為(5～30)×10-3/L,并有明顯出血傾向時(shí),應(yīng)考慮輸血小板懸液。外科手術(shù)或有創(chuàng)操作通常要求血小板計(jì)數(shù)>50×10-3/L。第21頁/共42頁感染所致ALI和(或)ARDS的機(jī)械通氣ALI和(或)ARDS患者應(yīng)避免高潮氣量和高氣道平臺(tái)壓,早期應(yīng)采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg),使吸氣末平臺(tái)壓不超過30cmH2O(推薦級(jí)別:B級(jí))。采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺(tái)壓力,允許動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高于正常,即達(dá)到允許性高碳酸血癥(推薦級(jí)別:C級(jí))。采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低呼氣末正壓(PEEP)(推薦級(jí)別:E級(jí))。第22頁/共42頁感染所致ALI和(或)ARDS的機(jī)械通氣應(yīng)用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平臺(tái)壓通氣的ARDS患者,若體位改變無明顯禁忌證,可采用俯臥位通氣(推薦級(jí)別:E級(jí))。機(jī)械通氣的患者應(yīng)采用45°角半臥位,以防止呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生(推薦級(jí)別:C級(jí))第23頁/共42頁感染所致ALI和(或)ARDS的機(jī)械通氣

當(dāng)患者滿足以下條件時(shí),應(yīng)進(jìn)行自主呼吸測(cè)試(SBT),以評(píng)估是否可以脫機(jī)。其條件包括:1.清醒;2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(未使用升壓藥);3.無新的潛在嚴(yán)重病變;4.需要低的通氣條件及PEEP;5.面罩或鼻導(dǎo)管吸氧可達(dá)到所需的FiO2。如果SBT成功,則考慮拔管。SBT時(shí)可采用5cmH2O持續(xù)氣道正壓通氣或T管。第24頁/共42頁鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥使用首先需制訂具體的鎮(zhèn)靜方案,包括鎮(zhèn)靜目標(biāo)和鎮(zhèn)靜效果評(píng)價(jià)。無論是間斷靜脈推注或持續(xù)靜脈注射給藥,每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量,以使患者完全清醒,并重新調(diào)整用藥劑量。肌松藥有延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間的危險(xiǎn),應(yīng)避免使用。第25頁/共42頁控制血糖嚴(yán)重感染患者早期病情穩(wěn)定后應(yīng)維持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明,可通過持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來維持血糖水平。早期應(yīng)每隔30～60min測(cè)定一次血糖,穩(wěn)定后每4h測(cè)定一次(推薦級(jí)別:D級(jí))。嚴(yán)重的膿毒癥患者的血糖控制需制訂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案。第26頁/共42頁腎臟替代治療并發(fā)急性腎功能衰竭時(shí),持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過與間斷血液透析治療效果相同。但對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的全身性感染患者,持續(xù)血液濾過能夠更好地控制液體平衡。第27頁/共42頁碳酸氫鹽治療pH≥7.15時(shí)不推薦應(yīng)用碳酸氫鹽治療。第28頁/共42頁深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防嚴(yán)重感染患者應(yīng)使用小劑量肝素或低分子肝素預(yù)防DVT。有肝素使用禁忌證(血小板減少、重度凝血病、活動(dòng)性出血、近期腦出血)者,推薦使用物理性的預(yù)防措施(彈力襪、間歇壓縮裝置)。既往有DVT史的嚴(yán)重感染患者,應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物和物理性預(yù)防措施。第29頁/共42頁應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防所有嚴(yán)重感染患者都需預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。H2受體阻滯劑比硫糖鋁更為有效。在提高胃液pH值方面,質(zhì)子泵抑制劑可能優(yōu)于H2受體抑制劑。第30頁/共42頁支持治療強(qiáng)度應(yīng)當(dāng)與患者及其家屬討論和交流可能的治療結(jié)果以及理想治療目標(biāo),以患者的最佳利益為原則來決定治療的強(qiáng)度。第31頁/共42頁護(hù)理（1）密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征

1）監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、呼吸和體溫：脈搏快而弱，血壓不穩(wěn)定，脈壓差小為休克早期。若血壓下降，甚至測(cè)不到，脈搏細(xì)弱均為病情惡化的表現(xiàn)。根據(jù)病情每10～20min測(cè)1次脈搏和血壓。每2～4h測(cè)肛溫1次，體溫低于正常者保溫，高熱者降溫。

第32頁/共42頁護(hù)理2）意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)和表情反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液灌注量，若原來煩躁的病兒，突然嗜睡，或已經(jīng)清醒的患兒又突然沉悶，表示病情惡化；反之，由昏睡轉(zhuǎn)為清醒，煩躁轉(zhuǎn)為安穩(wěn)，表示病情好轉(zhuǎn)。此外，尚應(yīng)了解不同年齡意識(shí)變化之特點(diǎn)，如嬰兒中樞缺氧可迅速嗜睡或昏迷；幼兒常先呻吟不安或煩躁，漸至意識(shí)喪失，而兒童常呈間歇躁動(dòng)等開始。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解其特點(diǎn)，密切觀察，及早發(fā)現(xiàn)變化。第33頁/共42頁護(hù)理

3）皮膚色澤及肢端溫度：面色蒼白、甲床青紫、肢端發(fā)涼、出冷汗，都是微循環(huán)障礙、休克嚴(yán)重的表現(xiàn)。若全身皮膚出現(xiàn)花紋、淤斑則提示彌散性血管內(nèi)凝血。

4）詳細(xì)記錄尿量：尿量是作為休克演變及擴(kuò)容治療等的重要參考依據(jù)第34頁/共42頁護(hù)理（2）輸液過程的護(hù)理迅速擴(kuò)容、糾酸是抗休克的關(guān)鍵。第35頁/共42頁護(hù)理（3）積極控制感染按醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用抗生素，觀察其療效及副作用；按時(shí)霧化排痰保持呼吸道通暢；做好皮膚、口腔護(hù)理，防止新的感染；有創(chuàng)面的部位按時(shí)換藥，促進(jìn)愈合。

第36頁/共42頁（4）心理護(hù)理

關(guān)心患者，向家長(zhǎng)介紹有關(guān)本病的知識(shí)及診療計(jì)劃，消除恐懼心理，使診療工作順利進(jìn)行。

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