循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的評(píng)價(jià)

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的評(píng)價(jià)第1頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四教學(xué)要求掌握:1.臨床研究證據(jù)的分類

2.臨床研究證據(jù)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

3.證據(jù)評(píng)價(jià)的基本要素熟悉:

1.臨床研究證據(jù)的來(lái)源、證據(jù)評(píng)價(jià)的基本內(nèi)容

2.常用的證據(jù)評(píng)價(jià)工具了解:影響證據(jù)質(zhì)量的因素第2頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容一、概述二、證據(jù)的來(lái)源三、證據(jù)的分類四、證據(jù)的分級(jí)五、證據(jù)的評(píng)價(jià)六、影響證據(jù)質(zhì)量的因素七、證據(jù)評(píng)價(jià)舉例第3頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、概述證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)與核心證據(jù)質(zhì)量決定循證醫(yī)學(xué)決策的正確性和科學(xué)性證據(jù)應(yīng)具有真實(shí)性、臨床重要性、適用性第4頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、證據(jù)來(lái)源1.來(lái)自目前已有的證據(jù)資源庫(kù)

現(xiàn)有證據(jù)資源庫(kù)包括各種電子數(shù)據(jù)庫(kù)、出版的書(shū)籍、公開(kāi)發(fā)表的期刊、網(wǎng)站、會(huì)議文獻(xiàn)等，可以通過(guò)計(jì)算機(jī)或手工檢索的方法，獲取所需證據(jù)。2.生產(chǎn)和創(chuàng)造證據(jù)

醫(yī)學(xué)決策者可以根據(jù)臨床實(shí)踐工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，開(kāi)展原始研究或二次研究來(lái)生產(chǎn)和創(chuàng)造證據(jù)。

第5頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、證據(jù)的分類（一）按照產(chǎn)生證據(jù)的研究方法分類原始研究證據(jù)（primaryresearchevidence）是指以臨床病人或社區(qū)居民為研究對(duì)象，開(kāi)展的臨床診斷、治療、預(yù)防和干預(yù)等的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究等，獲取原始資料，并進(jìn)行分析、總結(jié)后，獲得的研究證據(jù)。這類證據(jù)數(shù)量龐大，更新速度快。第6頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、證據(jù)的分類2.二次研究證據(jù)（secondaryresearchevidence）是指通過(guò)全面收集某一問(wèn)題的所有原始研究證據(jù)文獻(xiàn)，應(yīng)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析等方法進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)、分析處理、綜合評(píng)估后形成的證據(jù)。這類證據(jù)是對(duì)多個(gè)原始研究證據(jù)再加工后得到的更高層次證據(jù)，因此，更新速度較原始研究慢，數(shù)量也少于原始研究。第7頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、證據(jù)的分類（二）按照使用證據(jù)者的需求分類1.系統(tǒng)評(píng)價(jià)2.臨床實(shí)踐指南3.臨床決策分析4.臨床證據(jù)手冊(cè)5.衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估6.健康教育材料第8頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、證據(jù)的分類（三）按照臨床研究問(wèn)題的類型分類1.病因研究2.診斷研究3.治療研究4.預(yù)后研究5.預(yù)防研究6.臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)研究第9頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四四、證據(jù)的分級(jí)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)和方法：不斷發(fā)展與完善牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心的證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)GRADE標(biāo)準(zhǔn)第10頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四表4-12001年牛津證據(jù)分級(jí)（以病因、治療、預(yù)防部分為例）推薦強(qiáng)度證據(jù)分級(jí)病因、治療、預(yù)防A1a1b1c同質(zhì)RCTs的系統(tǒng)評(píng)價(jià)單個(gè)RCT（可信區(qū)間窄）全或無(wú)（傳統(tǒng)治療全部無(wú)效）B2a2b2c3a3b同質(zhì)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)單個(gè)的隊(duì)列研究（包括低質(zhì)量的RCT，如隨訪率<80%）結(jié)局性研究同質(zhì)病例-對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)單個(gè)病例-對(duì)照研究C4病例系列報(bào)告（包括低質(zhì)量隊(duì)列研究及病例-對(duì)照研究）D5基于經(jīng)驗(yàn)未經(jīng)嚴(yán)格論證的專家意見(jiàn)第11頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四表4-22004年GRADE證據(jù)分級(jí)及推薦強(qiáng)度證據(jù)分級(jí)具體描述推薦級(jí)別具體描述高未來(lái)研究幾乎不可能改變現(xiàn)有療效評(píng)估結(jié)果的可信度強(qiáng)明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利中未來(lái)研究可能對(duì)現(xiàn)有療效評(píng)估有重要影響，可能改變?cè)u(píng)估結(jié)果的可信度弱利弊不確定或無(wú)論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)?shù)臀磥?lái)研究很有可能對(duì)現(xiàn)有療效評(píng)估有重要影響，改變?cè)u(píng)估結(jié)果可信度的可能性較大極低任何療效的評(píng)估都很不確定第12頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四五、證據(jù)的評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)的目的證據(jù)評(píng)價(jià)的目的是明確證據(jù)的真實(shí)性、重要性和適用性，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。第13頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（二）證據(jù)評(píng)價(jià)的基本要素1真實(shí)性2臨床重要性（價(jià)值）3適用性四、證據(jù)的評(píng)價(jià)第14頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四研究設(shè)計(jì)的因素：設(shè)計(jì)的科學(xué)性、可行性，研究方法是否合理等；研究對(duì)象的因素：納入及排除標(biāo)準(zhǔn)、樣本量大小、有無(wú)混雜因素；研究方法的因素：測(cè)量指標(biāo)選擇、指標(biāo)的敏感性和特異性，有無(wú)測(cè)量偏倚；研究結(jié)果的因素：基線狀況與可比性，統(tǒng)計(jì)分析方法是否正確，結(jié)果解釋是否合理等1.影響證據(jù)真實(shí)性的因素第15頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四效應(yīng)指標(biāo)的數(shù)值大?。喝缦鄬?duì)危險(xiǎn)度、特異危險(xiǎn)度等可信區(qū)間范圍：95%可信區(qū)間檢驗(yàn)效能：檢驗(yàn)power

不同研究類型具體效應(yīng)指標(biāo)不同，如診斷性研究的靈敏度、特異度、預(yù)測(cè)值的大小，病因?qū)W研究證據(jù)的OR或RR值及可信區(qū)間范圍的大小等

2.影響證據(jù)臨床重要性的因素第16頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四研究人群的人口學(xué)特征研究對(duì)象類型社會(huì)環(huán)境經(jīng)濟(jì)條件3.影響證據(jù)適用性的因素第17頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四四、證據(jù)的評(píng)價(jià)（三）證據(jù)評(píng)價(jià)的基本內(nèi)容包括從研究目的---

研究方法---研究結(jié)果---結(jié)論全過(guò)程的評(píng)價(jià)第18頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四研究目的研究方法研究對(duì)象研究實(shí)施質(zhì)量控制研究結(jié)果結(jié)果分析結(jié)果表達(dá)研究設(shè)計(jì)研究結(jié)論經(jīng)濟(jì)學(xué)分析四、證據(jù)的評(píng)價(jià)第19頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四表4-3研究類型與設(shè)計(jì)方案類型研究目的研究設(shè)計(jì)方案病因研究評(píng)估某因素與疾病發(fā)生是否有關(guān)隊(duì)列研究、病例-對(duì)照研究，試驗(yàn)研究診斷性研究評(píng)估新的診斷方法的有效性和可靠性橫斷面調(diào)查(須同時(shí)進(jìn)行新方法和金標(biāo)準(zhǔn)方法檢驗(yàn))治療性研究檢驗(yàn)各種干預(yù)措施如藥物治療、介入或外科手術(shù)的效果隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）預(yù)后研究了解確診病人以后可能發(fā)生的情況縱向隊(duì)列研究篩檢研究評(píng)估適于大規(guī)模人群檢驗(yàn)和在疾病呈現(xiàn)癥狀早期檢出該病的各種檢查方法橫斷面研究個(gè)案研究特殊病例描述和介紹個(gè)案報(bào)告、病例分析第20頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（四）證據(jù)評(píng)價(jià)的工具1.原始研究證據(jù)的評(píng)價(jià)工具四、證據(jù)的評(píng)價(jià)（1）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的評(píng)價(jià)工具Jadad量表

Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具第21頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四表4-4Jadad量表的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（Jadad1996）評(píng)價(jià)指標(biāo)內(nèi)容描述計(jì)分隨機(jī)恰當(dāng)：通過(guò)計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)序列或隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生的序列不清楚：試驗(yàn)提到隨機(jī)分配，但未描述隨機(jī)分配的方法不恰當(dāng)：采用交替分配的方法如按入院順序、出生日期單雙號(hào)等210雙盲法恰當(dāng)：描述了實(shí)施雙盲的具體方法并且被認(rèn)為是恰當(dāng)?shù)模绮捎昧送耆恢碌陌参縿┑炔磺宄涸囼?yàn)僅提及采用盲法，但未描述方法不恰當(dāng)：試驗(yàn)提及采用盲法，但方法不恰當(dāng)，如片劑和注射劑比較未提到“雙偽”的方法210退出與失訪恰當(dāng)：對(duì)退出與失訪的病例數(shù)和退出理由進(jìn)行了詳細(xì)的描述不恰當(dāng)：沒(méi)有提到退出和失訪10第22頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四表4-5Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)內(nèi)容選擇偏倚隨機(jī)序列產(chǎn)生分配隱藏詳細(xì)描述了產(chǎn)生隨機(jī)分配序列的方法，以便評(píng)估組間可比性詳細(xì)描述了隱藏隨機(jī)分配序列的方法，以便判斷干預(yù)措施分配情況是否能預(yù)知實(shí)施偏倚對(duì)研究者和受試者施盲詳細(xì)描述了對(duì)研究者和受試者實(shí)施盲法的方法，以防其知曉受試者的干預(yù)措施。提供了判斷盲法是否有效的信息測(cè)量偏倚研究結(jié)果盲法評(píng)價(jià)詳細(xì)描述了對(duì)研究結(jié)果評(píng)價(jià)者實(shí)施盲法的方法，以防其知曉受試者的干預(yù)措施。提供了判斷盲法是否有效的信息隨訪偏倚結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性完整地報(bào)告了每個(gè)主要結(jié)局指標(biāo)的數(shù)據(jù)，包括失訪及退出的，是否明確報(bào)道了失訪及退出，每組人數(shù)(與隨機(jī)入組的總?cè)藬?shù)相比)，失訪/退出的原因，以便系統(tǒng)評(píng)價(jià)者行相關(guān)的處理報(bào)告偏倚選擇性報(bào)告研究結(jié)果描述的信息可供系統(tǒng)評(píng)價(jià)者判斷選擇性報(bào)告研究結(jié)果的可能性及相關(guān)情況其他偏倚其他偏倚來(lái)源除上述偏倚外，提供的信息是否可評(píng)估存在其他引起偏倚的因素；如果是先在計(jì)劃書(shū)(protocol)中提到某個(gè)問(wèn)題或因素，需給出對(duì)應(yīng)的回答第23頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（2）非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的評(píng)價(jià)工具M(jìn)INORS條目（methodologicalindexfornon-randomizedstudies，MINORS）

評(píng)價(jià)指標(biāo)共12條，每一條分為0～2分。前8條針對(duì)無(wú)對(duì)照組的研究，最高分為16分；后4條與前8條一起針對(duì)有對(duì)照組的研究，最高分共24分。

計(jì)分方法：0分表示未報(bào)道；1分表示報(bào)道了但信息不充分；2分表示報(bào)道了且提供了充分的信息第24頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四表4-6MINORS評(píng)價(jià)條目評(píng)價(jià)條目評(píng)價(jià)內(nèi)容1.明確地給出了研究目的所定義的問(wèn)題應(yīng)該是精確的且與可獲得文獻(xiàn)有關(guān)2.納入患者的連貫性所有具有潛在可能性的患者（滿足納入標(biāo)準(zhǔn)）都在研究期間被納入了（無(wú)排除或給出了排除的理由）3.預(yù)期數(shù)據(jù)的收集收集了根據(jù)研究開(kāi)始前制定的研究方案中設(shè)定的數(shù)據(jù)4.終點(diǎn)指標(biāo)能恰當(dāng)?shù)胤从逞芯磕康拿鞔_地解釋用來(lái)評(píng)價(jià)與所定義的問(wèn)題一致的結(jié)局指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，應(yīng)在意向性治療分析的基礎(chǔ)上對(duì)終點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估5.終點(diǎn)指標(biāo)評(píng)價(jià)的客觀性對(duì)客觀終點(diǎn)指標(biāo)的評(píng)價(jià)采用評(píng)價(jià)者單盲法，對(duì)主觀終點(diǎn)指標(biāo)的評(píng)價(jià)采用評(píng)價(jià)者雙盲法。否則應(yīng)給出未行盲法評(píng)價(jià)的理由6.隨訪時(shí)間是否充足隨訪時(shí)間應(yīng)足夠長(zhǎng)，以使得能對(duì)終點(diǎn)指標(biāo)及可能的不良事件進(jìn)行評(píng)估7.失訪率低于5%應(yīng)對(duì)所有的患者進(jìn)行隨訪。否則，失訪的比例不能超過(guò)反映主要終點(diǎn)指標(biāo)的患者比例8.是否估算了樣本量根據(jù)預(yù)期結(jié)局事件的發(fā)生率，計(jì)算了可檢測(cè)出不同研究結(jié)局的樣本量及其95%可信區(qū)間；且提供的信息能夠從有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異及估算把握度水平，對(duì)預(yù)期結(jié)果與實(shí)際結(jié)果進(jìn)行比較9～12條用于評(píng)價(jià)有對(duì)照組的研究的附加標(biāo)準(zhǔn)9.對(duì)照組的選擇是否恰當(dāng)對(duì)于診斷性試驗(yàn)，應(yīng)為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”；對(duì)于治療干預(yù)性試驗(yàn)，應(yīng)是能從已發(fā)表研究中獲取的最佳干預(yù)措施10.對(duì)照組是否同步對(duì)照組與試驗(yàn)組應(yīng)該是同期進(jìn)行的（非歷史對(duì)照）11.組間基線是否可比不同于研究終點(diǎn)，對(duì)照組與試驗(yàn)組起點(diǎn)的基線標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該具有相似性。沒(méi)有可能導(dǎo)致使結(jié)果解釋產(chǎn)生偏倚的混雜因素12.統(tǒng)計(jì)分析是否恰當(dāng)用于計(jì)算可信區(qū)間或相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）的統(tǒng)計(jì)資料是否與研究類型相匹配第25頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（3）觀察性研究常用的評(píng)價(jià)工具

NOS量表（TheNewcastle-OttawaScale，NOS）：NOS量表通過(guò)研究人群選擇、可比性、暴露評(píng)價(jià)或結(jié)果評(píng)價(jià)三方面共8個(gè)條目的方法，評(píng)價(jià)病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究。

AHRQ橫斷面研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)（AgencyforHealthcareResearchandQuality，AHRQ）推薦評(píng)價(jià)橫斷面研究（cross-sectionalstudy）的標(biāo)準(zhǔn)包括11個(gè)條目。第26頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四表4-7病例對(duì)照研究的NOS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)內(nèi)容（條目）星級(jí)數(shù)研究人群選擇對(duì)于所選擇的病例描述是否充分該病例是否有代表性對(duì)照組的選擇方法對(duì)照的描述是否充分每個(gè)條目最多一個(gè)☆可比性以病例組和對(duì)照組的設(shè)計(jì)或分析為基礎(chǔ)的可比性對(duì)應(yīng)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給出評(píng)價(jià)但是最多兩個(gè)☆暴露暴露的確定方法是否用相同的方法確定對(duì)照和病例組的暴露無(wú)反應(yīng)率的相關(guān)問(wèn)題每個(gè)條目最多一個(gè)☆第27頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四表4-8隊(duì)列研究的NOS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)內(nèi)容（條目）星級(jí)數(shù)研究人群選擇暴露隊(duì)列的代表性如何非暴露組的選擇方法暴露的確定方法是否有證實(shí)在研究開(kāi)始時(shí)所關(guān)注結(jié)果確實(shí)還沒(méi)有出現(xiàn)每個(gè)條目最多一個(gè)☆可比性以設(shè)計(jì)和分析為基礎(chǔ)的隊(duì)列之間的可比性對(duì)應(yīng)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給出評(píng)價(jià)但是最多兩個(gè)☆結(jié)果研究對(duì)于結(jié)果的評(píng)價(jià)是否充分結(jié)果發(fā)生后隨訪是否足夠長(zhǎng)隊(duì)列群體隨訪是否充分每個(gè)條目最多一個(gè)☆第28頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

1）是否明確了資料的來(lái)源（調(diào)查，文獻(xiàn)回顧）?2）是否列出了暴露組和非暴露組（病例和對(duì)照）的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)或參考以往的出版物？

3）是否給出了鑒別患者的時(shí)間階段？

4）如果不是人群來(lái)源的話，研究對(duì)象是否連續(xù)？

5）評(píng)價(jià)者的主觀因素是否掩蓋了研究對(duì)象其他方面情況？

6）描述了任何為保證質(zhì)量而進(jìn)行的評(píng)估（如對(duì)主要結(jié)局指標(biāo)的檢測(cè)/再檢測(cè)）；

7）解釋了排除分析的任何患者的理由；

8）描述了如何評(píng)價(jià)和（或）控制混雜因素的措施；

9）如果可能，解釋了分析中是如何處理丟失數(shù)據(jù)的；

10）總結(jié)了患者的應(yīng)答率及數(shù)據(jù)收集的完整性；

11）如果有隨訪，查明預(yù)期的患者不完整數(shù)據(jù)所占的百分比或隨訪結(jié)果。AHRQ橫斷面研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第29頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2.二次研究證據(jù)的評(píng)價(jià)工具（1）系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的評(píng)價(jià)工具AMSTAR量表

AMSTAR量表包括如下11個(gè)條目，每個(gè)條目均采用“是”、“否”、“不知道”和“不適用”進(jìn)行判定。

第30頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1.是否提供了前期方案？

2.納入研究的選擇和資料提取是否具有可重復(fù)性？

3.是否進(jìn)行了全面的文獻(xiàn)檢索？

4.發(fā)表狀態(tài)是否已考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中，如灰色文獻(xiàn)？

5.是否提供了納入和排除的研究清單？

6.是否描述納入研究的基本特征？

7.是否評(píng)價(jià)和報(bào)道了納入研究的科學(xué)性？

8.是否恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用納入研究的科學(xué)性推導(dǎo)結(jié)論？

9.合成納入研究結(jié)果的方法是否恰當(dāng)?10.是否評(píng)估了發(fā)表偏倚的可能性？11.是否報(bào)告了利益沖突？AMSTAR量表評(píng)價(jià)條目第31頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（2）臨床實(shí)踐指南的評(píng)價(jià)工具最常用的工具是《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(AppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluation,AGREE)，即AGREE工具評(píng)價(jià)內(nèi)容和方法：

具體評(píng)價(jià)的6個(gè)領(lǐng)域（23個(gè)條目）,每個(gè)條目的評(píng)分為1～7分，1分表示指南完全不符合該條目，7分代表指南完全符合該條目，2～6分代表指南不完全符合該條目，得分越高說(shuō)明該條目符合程度越高第32頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四表4-9AGREE工具的評(píng)價(jià)內(nèi)容領(lǐng)域條目領(lǐng)域1.范圍和目的條目1明確描述指南的總目的條目2明確描述指南涵蓋的衛(wèi)生問(wèn)題條目3明確描述指南應(yīng)用的人群(患者和公眾等)領(lǐng)域2.參與人員條目4指南制定小組包括來(lái)自于所有相關(guān)專業(yè)的人員條目5收集目標(biāo)人群(患者和公眾等)的觀點(diǎn)和優(yōu)先選擇條目6明確界定指南的目標(biāo)使用者領(lǐng)域3.制定的嚴(yán)謹(jǐn)性條目7應(yīng)用系統(tǒng)方法學(xué)檢索證據(jù)條目8清楚描述檢索證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)條目9清楚描述證據(jù)主體的優(yōu)點(diǎn)和局限性條目10清楚描述形成推薦建議的方法條目11形成推薦建議時(shí)考慮對(duì)健康的益處、不良反應(yīng)和危險(xiǎn)條目12推薦建議和支持證據(jù)之間有明確聯(lián)系條目13指南發(fā)表前已經(jīng)過(guò)外部專家評(píng)審條目14提供指南更新的步驟領(lǐng)域4.清晰性條目15推薦建議明確,且不含糊條目16明確列出不同的選擇或臨床問(wèn)題條目17重要的推薦建議容易識(shí)別領(lǐng)域5.應(yīng)用性條目18在指南中描述應(yīng)用過(guò)程中的促進(jìn)和阻礙因素條目19在指南中提供如何應(yīng)用于實(shí)踐的推薦建議和(或)工具條目20考慮推薦建議應(yīng)用中可能需要的相關(guān)資源條目21指南提供監(jiān)測(cè)和(或)稽查標(biāo)準(zhǔn)領(lǐng)域6.編輯的獨(dú)立性條目22贊助單位的觀點(diǎn)不影響指南的內(nèi)容條目23記錄并公開(kāi)指南制定小組成員的利益沖突第33頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四六、影響證據(jù)質(zhì)量的因素證據(jù)質(zhì)量受研究設(shè)計(jì)、研究對(duì)象、樣本量、統(tǒng)計(jì)方法以及偏倚及混雜的控制等多項(xiàng)因素影響。（一）可能增加證據(jù)質(zhì)量的因素效應(yīng)值很大有劑量-效應(yīng)關(guān)系可能的混雜因素會(huì)降低療效第34頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（二）可能降低證據(jù)質(zhì)量的因素研究的局限性研究結(jié)果異質(zhì)性間接證據(jù)精確度不夠發(fā)表偏倚第35頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四七、證據(jù)評(píng)價(jià)舉例例：某醫(yī)生欲了解目前關(guān)于激素類藥物治療絕經(jīng)期綜合征的效果如何？是否有合適的藥物可以治療、治療效果是否肯定？于是醫(yī)生進(jìn)行了證據(jù)檢索，以期回答上述問(wèn)題實(shí)施步驟：檢索現(xiàn)有證據(jù)資源庫(kù)證據(jù)分類、分級(jí)證據(jù)評(píng)價(jià)、應(yīng)用第36頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四檢索結(jié)果：1.單用孕激素：有5項(xiàng)RCT研究發(fā)現(xiàn)，單用孕激素和安慰劑相比，可減輕血管收縮癥狀；有