心力衰竭的臨床用藥

心力衰竭的臨床用藥2023/4/81第1頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四充血性心力衰竭概述(chronicorcongestiveheartfailure，CHF）由于心臟工作能力減損，心臟收縮和舒張功能障礙，心排血量降低，靜脈系統(tǒng)淤血及動脈系統(tǒng)灌注不足。是各種嚴重心臟疾病終末階段所表現(xiàn)出來的一種臨床綜合征。病情復雜，預后不良。病情嚴重者一年內(nèi)病死率高達50％以上，病死者中約有一半為心律失常所致的猝死，另一半死于進行性泵功能衰竭。2023/4/82第2頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四cardiacoutput(CO)↓3.4～5.5L/min

2.5L/min以下

心臟能力減損靜脈淤血動脈灌注不足2023/4/83第3頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四病因基本病因心肌負荷過重

心肌病損：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒后負荷過重（瓣膜狹窄、高血壓等）前負荷過重（瓣膜關(guān)閉不全、心內(nèi)分流等）2023/4/84第4頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四誘發(fā)因素臨床上，約90%的心力衰竭病人發(fā)病時存在明顯的誘因（一）感染（二）心律失常（三）妊娠和分娩（四）長期使用抑制心臟功能的藥物或滯鈉藥物（五）其他任何可能引起心肌損害或加重心肌負擔的因素都可能成為心力衰竭的誘因2023/4/85第5頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)左心衰竭

癥狀：呼吸困難勞力性夜間陣發(fā)性端坐呼吸咳嗽咳粉紅色泡沫痰2023/4/86第6頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四右心衰竭體征：肝大水腫頸靜脈怒張食欲不振、惡心、腹脹漿膜腔積液肝頸靜脈返流征臨床表現(xiàn)2023/4/87第7頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四全心衰竭左心衰＋右心衰臨床表現(xiàn)2023/4/88第8頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四病理生理當心肌收縮力↓時，為了保證正常的心排血量，機體發(fā)生的代償機制主要有：

代償機制2023/4/89第9頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四（一）心臟的前負荷增加使回心血量↑，心室舒張末期容積↑，從而增加心排血量及提高心臟作功量。以左心室功能曲線表示，在正常人和心衰者左心室收縮功能（CI表示，為縱坐標）和左心室前負荷（左心室舒張末壓（LVEDP）表示，為橫坐標）的關(guān)系。2023/4/810第10頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四心衰時基本問題是心功能曲線低下，向右下偏移2023/4/811第11頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四當LVEDP>18mmHg時，出現(xiàn)肺充血的癥狀和體征。若CI<2.2L/(min·m2)時，出現(xiàn)低心排血量的癥狀和體征。2023/4/812第12頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四（二）心肌肥厚

當心臟后負荷增高時，以心肌肥厚為主要代償機制，此時心肌細胞數(shù)并不增多，而以心肌纖維增多為主，繼續(xù)發(fā)展終至心肌細胞壞死。①心肌收縮力↑，克服后負荷阻力，在一定時間內(nèi)維持正常心排血量（可無心衰癥狀）。②心肌順應性↓，舒張功能降低，LVEDP↑，客觀上已存在心功能障礙表現(xiàn)。2023/4/813第13頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四（三）神經(jīng)體液的代償機制心排血量(CO)↓時，機體神經(jīng)體液代償機制包括：

1.交感神經(jīng)興奮性增強心衰時血中NE↑①作用于心肌β受體→心肌收縮力↑、心率↑，提高

心排血量；②周圍血管收縮→心臟后負荷↑，心率↑→心肌氧耗

量↑。2023/4/814第14頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四2.腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活當CO↓→RAS被激活。（1）代償作用：①心肌收縮↑，周圍血管收縮維持血壓，以保證心、腦等重要臟器的血液供應；②促進醛固酮分泌，引起水、鈉潴留，總體液量↑，使心臟前負荷↑，對心衰起代償作用。2023/4/815第15頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四（2）不利一面

RAS激活后，血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）及相應增加的醛固酮使心肌、血管平滑肌、血管內(nèi)皮細胞發(fā)生一系列變化，稱之為細胞和組織的重構(gòu)（remodelling）。2023/4/816第16頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四RAS激活后：①AngⅡ使新的收縮蛋白合成↑；②細胞外醛固酮使膠原纖維↑→心肌間質(zhì)變化；③血管平滑肌細胞增生→管腔變窄，同時NO分泌↓，血管舒張受影響。這些不利因素的長期作用加重心肌損害，可導致心衰的惡化，促進死亡。2023/4/817第17頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四（一）心鈉素

（二）血管加壓素（抗利尿激素，vasopressin）（三）緩激肽（bradykinin）心衰時各種體液因子的改變2023/4/818第18頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四心肌損害后神經(jīng)激素激活

心肌受損刺激交感中樞性NE釋放血管收縮水潴留前負荷血管充血刺激血管加壓素血漿血管加壓素AdoptedfromGoldmithSR,KuboSH,inDrugTreatmentofHeartFailure,1988;50后負荷心肌功能刺激腎素血漿血管緊張素-II醛固酮鈉潴留2023/4/819第19頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四治療改善癥狀改善工作能力改善生活質(zhì)量提高生存率CHF治療目的2023/4/820第20頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四心肌收縮力降低——40～60年代——洋地黃、利尿劑心室負荷過重——70～80年代——血管擴張劑、正性肌力藥RAS、交感神經(jīng)(神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂)——90年代——ACEI、β-受體阻斷藥CHF的治療模式2023/4/821第21頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四一、作用于RAS的藥物按藥物作用的靶點不同及在臨床治療中的進展分為1.ACE抑制藥2.AT1受體阻斷藥3.醛固酮受體拮抗藥第22頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四第23頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）1981年第一個口服有效的ACEI卡托普利問世，已批準上市的ACEI有20

余種。用于治療心衰的ACEI

有：卡托普利（captopril）依那普利（enalapril）雷米普利（ramipril）群多普利（trandolapril）賴諾普利（lisinopril）等第24頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四臨床試驗在80年代兩個（CONSENSUS和SOLVD）大規(guī)模臨床試驗表明：ACEI能顯著改善心衰患者的預后，降低心衰患者的病殘率和死亡率，奠定了ACEI在心衰治療中的地位。使人們對心衰發(fā)病機制的認識產(chǎn)生了根本性轉(zhuǎn)變，即神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活參與了心衰的發(fā)生、發(fā)展。第25頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四臨床試驗另SAVE,TRACE和AIRE等試驗證實在心肌梗死后左室收縮功能障礙和心衰患者中，ACEI能顯著提高生存率，降低主要心血管事件的危險性。不論有無心衰癥狀，所有左室收縮功能異常者都能從ACEI長期治療中獲益。第26頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四作用機制還涉及：抗氧自由基產(chǎn)生抑制AngII對交感神經(jīng)沖動傳遞的易化作用使膠原合成顯著下降，組織纖維化明顯改善因此，ACEI為目前治療心衰的一線藥物第27頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四

血管緊張素受體（AT1）阻斷藥(ARBs)

氯沙坦（losartan）纈沙坦(valsartan)

坎地沙坦（candesartan）

厄貝沙坦

(irbesartan)在受體（AT1）水平選擇性地拮抗循環(huán)和局部組織中的ＡngⅡ，

且對非ＡCE途徑產(chǎn)生的ＡngⅡ同樣有拮抗作用。第28頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四

血管緊張素受體（AT1）阻斷藥(ARBs)

ARBs用于心衰患者，可產(chǎn)生明顯的血流動力學效應，明顯降低全身動脈壓、肺楔壓，增加心排血量。還降低患者血中TNF-α、IL-6、黏附分子及醛固酮的血漿濃度。其血流動力學效應及降低病死率之效與ACEI相同。第29頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四

血管緊張素受體（AT1）阻斷藥(ARBs)

一般不引起干咳。有引起血管性水腫的報道，特別是用過ACEI且發(fā)生過此類不良反應的病人。目前，ARBs可作為心衰患者因不良反應如嚴重干咳或血管性水腫而不能耐受ACEI時的替代藥物。第30頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四醛固酮醛固酮（Ald）在心衰發(fā)病中具有重要意義。1）作用于腎鹽皮質(zhì)激素受體（MRs），發(fā)揮保鈉排鉀、排鎂作用。2）作用于腎以外的靶組織如心、腦和血管的鹽皮質(zhì)激素受體，引起一系列負面作用，促進心衰惡化。第31頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四第32頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四醛固酮受體拮抗藥心衰時，血中醛固酮濃度升高可為正常時的20倍，過多的醛固酮加速心室重構(gòu)、心肌纖維化，易致室性心律失常及猝死。因此，心衰時加用螺內(nèi)酯以拮抗醛固酮的有害作用十分重要。另研究證實，心衰者長期使用ACEI后，會出現(xiàn)醛固酮“逃逸”現(xiàn)象，表現(xiàn)為血中醛固酮水平的升高，針對這一問題，也有必要使用抗醛固酮的藥物。第33頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四臨床試驗

RALES試驗（隨機的螺內(nèi)酯評價研究）表明對嚴重心衰患者，在標準治療的基礎(chǔ)上加用小劑量的螺內(nèi)酯（spironolactone，每日用量以不超過25mg），可顯著改善癥狀，減少心衰患者的住院時間，延長其生存期，其中心衰惡化所致死亡與各種原因所致猝死都有所下降。但引起性激素相關(guān)的副作用較多。第34頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四依普利酮（eplerenone）選擇性醛固酮受體拮抗劑－依普利酮對其他類固醇受體(雄激素、孕激素受體)的作用極小。因此，其性激素樣副作用較螺內(nèi)酯少。早期報道，

II～IV級心衰患者，用依普利酮可明顯減輕心衰的嚴重程度。用心血管疾病的動物模型也證明，它能改善內(nèi)皮功能，減少膠原的堆積和抑制重構(gòu)，對心、腦、腎等器官有明顯的保護作用。第35頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四二、強心藥強心藥包括：強心苷及非苷類正性肌力作用藥強心雙吡啶類。他們各具不同的臨床藥理學特征，分別適用于不同類型心力衰竭臨床治療。2023/4/836第36頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四1.正性肌力作用(positiveinotropiceffect)：增強心力衰竭患者心肌收縮性能。

2．對交感神經(jīng)功能的影響：

主要是增敏竇弓壓力感受器。3．降低衰竭心臟心肌的氧耗：4.

心臟電生理作用：取決于其對心肌電活動的直接作用及通過植物神經(jīng)系統(tǒng)的間接影響。藥理作用（一）強心苷類2023/4/837第37頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)強心苷類作用發(fā)生的快慢及持續(xù)時間的長短分為三類慢效強心苷中效強心苷速效強心苷藥代動力學2023/4/838第38頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四吸收：主要經(jīng)小腸吸收，生物利用度為40%~90％。分布：體內(nèi)分布廣，能通過胎盤屏障，心肌地高辛濃度為血漿的10~30倍，骨骼肌中的濃度僅為心肌的一半。代謝與排泄：地高辛主要經(jīng)腎排泄，消除半衰期為36~48h，其排泄速度受腎功能影響頗大。2023/4/839第39頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四一般常用藥物與強心苷合用，通過影響后者的藥代動力學過程和藥效強度而改變其臨床療效和毒性。藥物相互作用2023/4/840第40頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四1.抗心律失常藥：奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮與地高辛合用，使其腎清除率下降、表觀分布容積降低，血漿地高辛濃度增高50%以上。2.抗生素：抑制腸道菌群，減少地高辛降解，血漿地高辛濃度增高40%以上。3.利尿劑：由于使用不當，可導致低鉀血癥，出現(xiàn)強心苷中毒性心律失常。2023/4/841第41頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四1.心力衰竭：①療效較好：低心輸出量型心衰。②療效較差：高心輸出量型心衰。③不宜使用：心肌外機械因素所致心衰；肥厚型心肌??；急性心肌梗死所致左心衰。2.心律失常：房顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動過速。臨床應用2023/4/842第42頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四1.表現(xiàn)①心臟毒性：不同類型心律失常。②胃腸道反應：厭食、惡心、嘔吐等。③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭暈、疲勞、嗜睡、視覺障礙（復視等）、色覺障礙。不良反應2023/4/843第43頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四2．診斷和防治：洋地黃用藥安全窗小，輕度中毒劑量約為有效治療量的2倍，總中毒發(fā)生率10%～20%。①強心苷中毒的診斷：動態(tài)觀察體征及心電圖改變，強心苷血濃度監(jiān)測（>3ng/ml）。

2023/4/844第44頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四②強心苷中毒的預防：個體化用藥、避免誘因、根據(jù)血藥濃度調(diào)整藥量。③強心苷中毒的治療：停藥、補鉀、抗心律失常藥、地高辛特異抗體片段(Fab)。2023/4/845第45頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四1.速給法：地高辛片首劑0.25-0.5mg，繼后每6-8h服用0.25mg，可于1d內(nèi)達到洋地黃化目的。2.地高辛逐日恒量給藥法：地高辛片每日口服0.25mg，約1周左右（4-5個半衰期）達有效穩(wěn)態(tài)血藥濃度。劑量與用法2023/4/846第46頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四【藥物】氨力農(nóng)、米力農(nóng)【藥理作用】抑制心肌和血管平滑肌細胞內(nèi)磷酸二酯酶（PDE），從而產(chǎn)生正性肌力作用、外周血管擴張?！九R床應用與評價】僅限于嚴重心衰的短期應用（靜脈注射），不適合口服制劑的長期應用。

（二）強心雙吡啶類（cardiacbipyridine）2023/4/847第47頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四硝基血管擴張藥（nitrovasodilators）【藥理作用】釋放NO，使cGMP合成增加，而松弛血管平滑肌，發(fā)揮擴張血管作用。三、血管擴張藥2023/4/848第48頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四（一）硝酸酯類（nitrates）硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrates）、硝酸甘油（nitroglycerin）【臨床評價】嚴重心衰的常用藥物（第一線）硝酸異山梨酯與其他血管擴張藥如肼屈嗪合用可提高療效。地高辛、利尿藥、硝酸異山梨酯、肼屈嗪合用降低死亡率。2023/4/849第49頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四（二）硝普鈉(sodiumnitropmsside)【臨床評價】用于急性心肌梗死、心臟手術(shù)后的急性心衰、頑固性慢性心衰?！居盟幾⒁狻勘绢愃幾畛Ｒ姷牟涣挤磻堑脱獕?，用藥時嚴密監(jiān)測血壓、心率。2023/4/850第50頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四四、β受體阻斷藥由禁忌到提倡使用是心衰治療的重要進展之一。長期以來，人們對心衰病人使用β受體阻斷藥存在顧慮，故其曾被摒棄于心衰治療之外達數(shù)十年之久。曾認為心衰病人交感神經(jīng)的激活是一重要的代償機制，使心肌收縮力加強，并有助于維持血壓；如阻斷上述機制必是有害的。但交感神經(jīng)系統(tǒng)長期激活，對心臟的有害效應遠超過其短期激活的有利效應。從這一病理生理作用出發(fā)，為β受體阻斷藥治療心衰奠定了可靠的理論基礎(chǔ)。2023/4/851第51頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四β受體阻斷藥【作用機制】拮抗過度興奮的交感神經(jīng)活性1.抑制RAS的過度興奮2.阻斷兒茶酚胺對心肌β受體的激動作用，有利心肌β受體數(shù)目上調(diào)，恢復心臟對神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的敏感性。3.阻斷β受體，減慢心率、降低心肌氧耗；心臟舒張期延長，有利于心肌血供。4.阻斷β受體，抑制心肌異位節(jié)律，延緩心內(nèi)傳導，防止心律失常，降低猝死的發(fā)生率。2023/4/852第52頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四b1

受體a1

受體心室重構(gòu)b2

受體交感激活BisoprololMetoprololPropranololCarvedilol受體阻斷劑治療心衰的機制2023/4/853第53頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四臨床試驗大規(guī)模臨床試驗證實了β受體阻斷藥在NYHAII~III級心衰患者中，能降低所有死亡原因的危險達34％以上，對不同程度心衰患者能降低死亡率與病殘率。在慢性心衰治療中的地位已經(jīng)確立，已是心衰的標準治療藥物之一。2023/4/854第54頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四可用于心衰治療的β受體阻斷藥在標準治療（利尿藥＋ACEI）的基礎(chǔ)上，不論缺血性或非缺血性輕、中、重度心衰患者均可接受β受體阻斷藥的治療，特別應合用ACEI，可使兩種神經(jīng)激素系統(tǒng)同時受阻，產(chǎn)生相加作用。在心衰的治療方面，非所有β受體阻斷藥都能從中獲益，目前只有比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛用于心衰的治療，且后者的作用更為突出。第55頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四卡維地洛非選擇性β受體阻斷藥，阻斷β1、β2和α1受體，但不上調(diào)β受體，無內(nèi)在擬交感活性；拮抗α1受體所中介的外周血管收縮，抑制α1受體興奮所致的后除極、觸發(fā)活動；抑制心肌收縮力、減慢心率，降低心肌氧耗量；抗心肌缺血、抗心律失常，減少猝死的發(fā)生；防止和逆轉(zhuǎn)進展性心衰的重構(gòu)。提示其對多種受體的阻斷能更有效地防止兒茶酚胺的毒性作用，發(fā)揮理想的臨床療效。第56頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四卡維地洛抗氧化作用有極強的親脂性和強大的抗氧化作用，直接抑制巨噬細胞、內(nèi)皮細胞產(chǎn)生氧自由基；抑制細胞因子介導的細胞凋亡，保護心肌，延緩心衰的進程；抑制心肌線粒體脂質(zhì)過氧化，保護內(nèi)源性抗氧化系統(tǒng)。也具有與金屬離子如Cu(動脈壁受損時釋放)螯合的特性。能劑量依賴性地抑制由Cu引起的LDL氧化成ox-LDL。第57頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四卡維地洛可明顯減少活性腎素的分泌，心衰者在全程使用ACEI的同時加用卡維地洛，可見活性腎素的分泌明顯減少。提示卡維地洛可防止長期單用ACEI后所產(chǎn)生的ACE“逃逸”現(xiàn)象（表現(xiàn)為血中ACE水平的升高）?？蛇M一步增強ACEI對RAS上游部位的抑制作用。第58頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四①擴張型心肌病伴心力衰竭;②冠心病心絞痛伴心力衰竭;③風濕性心臟病心力衰竭伴交感神經(jīng)亢進者?！具m應證】2023/4/859第59頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四①嚴重心力衰竭、心臟指數(shù)低于2L/（min.m2）②嚴重竇性心動過緩③伴有病竇綜合征患者④伴有高度房室傳導阻滯者⑤伴有支氣管哮喘者【禁忌證】2023/4/860第60頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四

五、利尿藥利尿藥是心衰傳統(tǒng)治療藥物之一。低、中、高效能的利尿藥均可治療心衰，常與ACEI和β受體阻斷藥合用。其中托拉塞米更具特點。第61頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四托拉塞米優(yōu)點：t1/2較長，生物利用度較高（76％～96％），且吸收不受藥物的影響。排鈉利尿活性是呋塞米的8倍，而排鉀作用卻弱于呋塞米。還能抑制AngII的收縮血管和促生長作用。體外實驗證明它抑制大鼠、母牛、豚鼠腎上腺細胞分泌醛固酮，并抑制醛固酮與大鼠腎胞漿部分受體的結(jié)合。托拉塞米抗醛固酮的作用可能是其降低嚴重心衰者病死率的原因。第62頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四利尿與利水的不同意義

除螺內(nèi)酯外均為排鹽利尿藥（利鹽藥），即它們原始抑Na+再吸收而后排水，排水是繼發(fā)于排鈉所致。它們在緩解心衰的容量超負荷和充血癥狀的同時，常伴有RAS和交感神經(jīng)的激活、并降低腎小球濾過率；對低鈉者（Na+低滲透性）少效，甚至進一步促其低鈉。在此情況下，袢利尿藥將使電解質(zhì)障礙進一步惡化。第63頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四利水藥其原始作用是促水排泄，能留電解質(zhì)而排水。如精氨酸加壓素（AVP）受體阻斷劑能留電解質(zhì)而排水，此有助于機體動員過多體液，又增加血Na+

的滲透性，此類藥物又稱利水藥（aquaretics），它可能是治療低Na+血癥的有效藥。第64頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四

AVP為一肽類激素，通過激活V1a、V2

受體而調(diào)節(jié)各種生理過程，包括調(diào)節(jié)體液、血管張力及心血管的收縮性AVP具有強烈的血管收縮、水潴留、增強NE、AngII及致心室重構(gòu)等作用，是心衰惡化的因素之一。心衰患者血中AVP的水平隨病情嚴重程度而增加，短期應用AVP受體阻斷劑tolvaptan、conivaptan能改善心衰患者的血流動力學效應和低鈉血癥。其他：精氨酸加壓素（AVP）受體阻斷劑第65頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四conivaptan口服有效的V1a、V2

受體拮抗劑。對心衰患者，能增加水的排出和血漿滲透壓，擴張血管，降低肺楔壓，改進左室功能。正在進行III期臨床試驗，將評價其對心衰的作用。第66頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四內(nèi)皮素(ＥT-1)受體拮抗劑

內(nèi)皮素-1在心室重構(gòu)、心肌肥厚和心衰中起著重要的作用。其拮抗劑恩拉生坦、波生坦短期使用有益于血流動力學的改善，但長期結(jié)果均未顯示出對心衰的有益作用。目前的證據(jù)并不支持將ET-1受體拮抗劑用于心衰治療，但ET系統(tǒng)作為治療心衰的作用靶點是肯定的。新型內(nèi)皮素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ECE抑制劑）正在臨床試驗中。第67頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四

致炎細胞因子（TNF-α）拮抗劑致炎細胞因子的激活是心衰重要的病理生理機制之一。在心衰病人血中明顯增高?？筎NF-α藥－依那西普(etanercept）和抗TNF單克隆抗體－英利昔單抗(infliximab)在心衰治療試驗中，因死亡和心衰住院事件明顯多于安慰劑組而提前終止了研究。因此，單純的細胞因子策略治療心衰并不能改善心衰者的癥狀。目前，尚無足夠證據(jù)肯定抗TNF-α

藥物適用于治療心衰．然而從理論上講，抗TNF-α對心衰治療應該是有利的。第68頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四

iv.腦利鈉肽具有較強的排鈉、利尿、擴張血管，抗有絲分裂、抗NE、腎素、醛固酮的效應，并能在心肌舒張過程中起松弛作用。血漿BNP水平的高低可作為左室收縮舒張功能不全患者的診斷、治療評估及預后估測的指標。如經(jīng)治療后，血漿BNP水平持續(xù)升高，提示患者仍有很高的復發(fā)率和病死率。BNP等利鈉肽家族都能被中性內(nèi)肽酶（NEP）降解而失效。利鈉肽（BNP）第69頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四中性內(nèi)肽酶抑制藥坎沙曲（candoxatril）及ecadotril均為中性內(nèi)肽酶抑制藥，可減少利鈉肽的降解而增加內(nèi)源性ANP、BN