急性化膿性腹膜炎

急性化膿性腹膜炎第1頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五一、腹膜的解剖生理概要（一）解剖腹膜（Peritoneum）是一層相互連續(xù)的很薄的漿膜.分臟層和壁層.

臟腹膜（VisceralPeritoneum）—覆蓋內臟表面,受內臟神經(植物N)支配.對疼痛不敏感定位差,對牽拉膨脹敏感.壁腹膜（Parietalperitoneum）—覆蓋于腹壁盆腔內面.受軀體神經(周圍N)支配,對疼痛敏感定位準確.第2頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五腹腔:大腹腔---壁層和臟層腹膜之間腔隙.

圖1腹膜解剖模式（引于《人體解剖彩色圖譜》人民衛(wèi)生出版社）第3頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五小腹腔—胃和小網膜后方胰腺前方之間腔隙.經小網膜孔與大腹腔相通.圖2（引自瑞金教學網站）第4頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五圖3（引于《人體解剖彩色圖譜》人民衛(wèi)生出版社）網膜(Omentum):大網膜(Greateromentum)—連接胃與橫結腸懸垂于小腸前,又稱胃結腸韌帶.小網膜（Lesseromentum）–連接肝胃十二指腸的腹膜.第5頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五血管:動脈—肋間動脈和腹主動脈分支.靜脈回流入門靜脈和下腔靜脈.第6頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五腹膜理化特點：扁平間皮細胞、基底膜、漿膜下層、結締組織、脂肪細胞、巨噬細胞、膠原和彈力纖維。皺襞多，面積1.7~2m2雙向半透性膜正常滲出：淋巴細胞、巨嗜細胞和脫落上皮細胞。第7頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五（二）生理功能:分泌功能—每日約分泌150ml液體潤滑內臟.當受刺激時分泌增多.吸收功能—有強大的吸收作用可吸收積液,血液,空氣.上腹大于下腹.防御功能—滲出液中含大量吞噬細胞吞噬侵入的細菌異物.修復功能—當腹膜受損時,纖維蛋白滲出沉積形成粘連,防止感染擴散并修復受損組織.但廣泛粘連易引起腸梗阻.第8頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五二.概述

(一).定義急性化膿性腹膜炎(acutesuppurativeperitonitis)是一種常見的急腹癥。是由細菌、化學、物理損傷引起的腹膜急性炎癥。第9頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五(二).分類1.

按病因分類細菌性(Bacterialperitonitis)非細菌性（Non-bacterialperitonitis

）2.

按臨床經過分類：急性腹膜炎（Acuteperitonitis）亞急性腹膜炎（Sub-acuteperitonitis）慢性腹膜炎（Chronic

peritonitis）第10頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五3.

按發(fā)病機制分類原發(fā)性腹膜炎(Primaryperitonitis):

繼發(fā)性腹膜炎(Secondaryperitonitis):

4.按

范圍分類局限性(Localizedperitonitis)彌漫性(Generalperitonitis)第11頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五三、急性彌漫性腹膜炎指急性化膿性腹膜炎累及整個腹腔。圖4（引自瑞金教學網站）第12頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五（一）病因

1.繼發(fā)性腹膜炎（secondaryperitonitis)常見的原因：腹腔內器官穿孔、損傷引起的腹壁或內臟破裂、腹內臟器炎癥擴散、腹部手術污染腹腔等。細菌主要是胃腸道內的常駐菌群：大腸桿菌、厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等。一般都是混合性感染，毒性劇烈。第13頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五圖5繼發(fā)性腹膜炎常見原因第14頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五2.原發(fā)性腹膜炎（primaryperitonitis)又稱自發(fā)性腹膜炎，腹腔內無原發(fā)性病灶。主要致病菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。細菌進入腹腔的途徑血行播散：多見于嬰兒和兒童。上行性感染：發(fā)生于女性。直接擴散：泌尿系感染。透壁性感染：機體抵抗力降低時多見。第15頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五（二）病理生理細菌、胃腸內容物→腹膜充血水腫→大量漿液性滲出→膿液決定因素：病人全身和局部的防御能力污染細菌的性質、數量和時間炎癥介質、細胞因子等作用體液丟失、酸堿平衡失調結果：痊愈局限→膿腫、腸粘連擴散→休克→多器官功能衰竭→死亡

第16頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五腹膜水腫、滲液纖維蛋白增多急性腹膜炎嘔吐、腸麻痹腸內積液毒素吸收細胞外液減少肺交換↓抗利尿激素↑尿量↓心排量↓組織缺氧休克代謝性酸中毒周圍血管收縮死亡病理生理第17頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五（三）臨床表現

1.癥狀腹痛(abdominalpain)—持續(xù)性劇痛其程度與病變性質輕重和病人對疼痛的敏感度有關.惡心、嘔吐(nauseaandvomiting)—早期為反射性嘔吐，后期為麻痹性腸梗阻所致。發(fā)熱(fever)

休克(shock)

全身反應(generalreaction)—表情痛苦、煩燥不安、呼吸脈搏增快、血壓下降、酸中毒、休克。第18頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五2.體征

一般情況

急性病容屈曲體位發(fā)熱脈搏增快感染中毒表現：高熱脈速呼吸淺快大汗脈細速血壓下降神志不清第19頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五

腹部體征：望：明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失。觸：壓痛和反跳痛是腹膜炎的主要標志。腹肌緊張。叩：鼓音——胃腸脹氣肝濁音界縮小或消失——穿孔腹腔內積液較多時可叩出移動性濁音。聽：腸鳴音減弱，腸麻痹時腸鳴音消失。直腸指檢：直腸前窩飽滿及觸痛。第20頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五(四).輔助檢查1.血液分析：白細胞計數及中性粒細胞比例增高。病情險惡或機體反應能力低下的病人，僅中性粒細胞比例增高。

2.腹部立位平片：小腸普遍脹氣，并有多個小液平面的腸麻痹征象。胃腸穿孔時可見膈下游離氣體。3.B超：腹內有不等量的液體。4.CT：估計腹腔滲液量，腹腔內實質臟器病變。5.陰道檢查或后穹隆穿刺。6.腹腔診斷性穿刺（Abdominocentesis）。第21頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五腹腔診斷性穿刺

可以通過穿刺液的性質判斷病因：草綠色透明---結核黃色渾濁含膽汁食物殘渣---上消化道穿孔血性淀粉酶高---急性壞死性胰腺炎膿性略臭---急性闌尾炎膿性惡臭---絞窄性腸梗阻不凝血---腹腔實質臟器破裂出血第22頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五

（五）．診斷

1.有無腹膜炎存在病史體征白細胞計數及分類腹部X線檢查B超檢查。腹腔穿刺后穹隆穿刺檢查。

第23頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五2.性質繼發(fā)性:病變局限于腹部—腹痛先局限后彌漫,逐漸加重.先腹痛后發(fā)熱.腹穿液細菌涂片可查出G-大腸桿菌為主的細菌。

原發(fā)性:先有上感或其他感染病史,先發(fā)熱后腹痛,腹穿細菌涂片可查見以溶血性鏈球菌為主的細菌。第24頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五1.非手術治療適應證:病情輕，病程長超過24小時，腹部體征已有減輕或有減輕趨勢者。方法：體位禁食、胃腸減壓糾正水電解之紊亂。防治感染：選用廣譜抗生素，然后，根據細菌培養(yǎng)出的菌種及藥敏結果選用抗生素。（六）治療第25頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五2.手術治療適應證：非手術治療6~8小時后不緩解反而加重者。腹腔內原發(fā)病嚴重。腹腔內炎癥較重，有大量積液，出現嚴重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現者。腹膜炎病因不明，無局限趨勢。第26頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五手術治療要點：完善術前準備處理原發(fā)病灶徹底清理腹腔充分腹腔引流積極術后處理第27頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五腹腔膿腫

（abdominalabscess）膿液在腹腔內積聚，由腸襻、內臟、腸壁、網膜或腸系膜等粘連包圍，與游離腹腔隔離，從而形成腹腔膿腫。第28頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五

分類膈下膿腫（subphrenicabscess)盆腔膿腫(pelvicabscess)腸間膿腫(interloopabscess)第29頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五一、膈下膿腫膿液積聚在一側或兩側的膈肌下，橫結腸及其系膜的間隙內者，通稱膈下膿腫。第30頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五（一）病理生理：平臥時膈下部位最低，膿液易積聚于此。細菌亦可由門靜脈和淋巴系統到達膈下。圖6膈下間隙（引自瑞金教學網站）第31頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五圖7腹腔膿腫好發(fā)部位第32頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五（二）臨床表現1.全身癥狀：發(fā)熱。脈率增快。乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦。2.局部癥狀：膿腫部位可有持續(xù)鈍痛，深呼吸時加重。膿腫位于肝下后方可有腎區(qū)痛，有時牽涉到肩、頸部。刺激膈肌引起呃逆。第33頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五3.體征上腹部深壓痛局部皮膚凹陷性水腫，皮溫升高患側肺底部呼吸音減弱或消失肝濁音界擴大—右膈下膿腫第34頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五（三）診斷病史：急性腹膜炎或腹腔內臟器的炎癥經治療好轉后，或腹部手術數日后出現發(fā)熱、腹痛者。

X線透視：患側膈肌升高，隨呼吸活動度受限或消失，肋膈角模糊，積液。。B超檢查：可發(fā)現液性平段及膿腫的部位和大小。CT檢查：定位可靠，可以看出膿腫與周圍臟器的關系。在B超或X線指引下行診斷性穿刺第35頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五CTscanB-ultrasound圖8第36頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五（四）治療1.經皮穿刺插管引流術與體壁接近的、局限的單房膿腫。（優(yōu)點：創(chuàng)傷小、可局麻、引流效果好、不污染游離腹腔）2.切開引流術切口選擇要適當（B超、CT定位）

經前腹壁肋緣下切口：適用于肝右葉上、肝右葉下位置靠前或膈左下靠前的膿腫。

經后腰部切口：適用于肝右葉下、膈左下靠后的膿腫。肝右葉上間隙靠后的膿腫也可采用此途徑。第37頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五圖9第38頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五圖10（引自瑞金教學網站）

CT引導下細針穿刺抽膿置管第39頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五圖11經后腰部切口引流肝下（右）膿腫皮膚切口位置第40頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五圖12經后腰部切口引流肝下（右）術者示指插入腹膜后直向膿腫第41頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五二、盆腔膿腫（一）臨床特點：盆腔位置最低，膿液易積聚盆腔腹膜面積小，吸收毒素能力低，全身中毒癥狀輕。急性腹膜炎治療過程中、闌尾穿孔或結直腸手術后，出現體溫下降后又升高。典型的直腸或膀胱刺激癥狀。第42頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五

B-ultrasoundCTscan圖13第43頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五（二）治療非手術治療：中小膿腫，可應用抗生素，輔以熱水坐浴溫熱水灌腸物理透熱療法。手術治療：保守治療無效或膿腫較大者。1.穿刺抽膿

2.切開引流（已婚婦女可經后穹隆穿刺后切開）第44