急性肺梗死的觀察與護(hù)理

急性肺梗死的觀察與護(hù)理第1頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四重點(diǎn)掌握內(nèi)容1、接診時(shí)的評(píng)估2、靜脈溶栓的護(hù)理第2頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，占PE的絕大多數(shù)。通常所稱的PE即指PTE。肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：是PE后因血流阻斷而引起的肺組織出血和壞死。常見(jiàn)栓子是深靜脈血栓。第3頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四VTE的危險(xiǎn)因素

血流淤滯血液高凝血管內(nèi)膜損傷第4頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病理生理學(xué)發(fā)展與演變血栓來(lái)源下腔靜脈徑路：最多見(jiàn)上腔靜脈徑路：有增多右心腔栓塞部位多發(fā)多于單發(fā),雙側(cè)多于單側(cè)下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)第5頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常見(jiàn)誘因

1、下肢或盆腔靜脈血栓或血栓性靜脈炎，長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)，手術(shù)創(chuàng)傷（骨盆、下肢、普外科、介入診治等）；

2、慢性心肺疾??；

3、惡性腫瘤；

4、肥胖癥；

5、血液??；

6、妊娠及口服避孕藥等。第6頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四特點(diǎn)高發(fā)病率高病死率高致殘率“多發(fā)而少見(jiàn)”

——根源高漏診率高誤診率第7頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四主要臨床表現(xiàn)癥狀：表現(xiàn)多樣(癥狀、輕重不一)，缺乏特異性呼吸困難及氣促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心絞痛樣疼痛（4%－12%）暈厥（11%－20%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）第8頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床征象疑診PTE者，注意其深靜脈血栓

（DVT）的癥狀、體征患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛

——注意測(cè)量雙側(cè)大小腿周徑

皮尺測(cè)量雙下肢的直徑（大腿：距髕骨上緣15cm,小腿：距髕骨下緣10CM）淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重第9頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：1、動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動(dòng)脈血氧分壓差[P(A-a)O2]增大及呼吸性堿中毒。2、血漿D-二聚體：對(duì)急性期診斷的敏感性達(dá)92%～100%，但特異性僅為40%～43%。急性發(fā)病時(shí)升高，若其含量低于500μg/L則有重要的排除診斷價(jià)值。3、心電圖：4、超聲心動(dòng)圖5、胸部X線平片：多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性。6、CT肺動(dòng)脈造影：是目前最常用的PTE確診手段。第10頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療：1、一般治療：絕對(duì)臥床休息，吸氧、解痙、止痛，可采用氨茶堿、阿托平、嗎啡、罌粟堿，以解除支氣管和血管痙攣及止痛;如出現(xiàn)心衰或休克者可酌情使用毛花丙甙、多巴胺、異丙基腎上腺素及低分子右旋糖酐等2、抗凝治療：(1)肝素療法(2)維生素k拮抗劑：如新抗凝片;或雙香豆素(3)溶栓治療：除非有溶栓禁忌，應(yīng)爭(zhēng)取溶栓治療，如鏈激酶、尿激酶、重組組織纖維蛋白溶酶原(rt-PA)3、外科手術(shù)治療：(1)肺栓塞介入取栓術(shù)(2)腔靜脈阻斷術(shù)(3)導(dǎo)管抽吸靜脈血栓術(shù)第11頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四溶栓治療絕對(duì)禁忌證：

活動(dòng)性內(nèi)出血近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血第12頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四溶栓治療相對(duì)禁忌證：控制不好的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史(10天內(nèi))2月內(nèi)缺血性中風(fēng)10天內(nèi)胃腸道出血15天內(nèi)嚴(yán)重外傷1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)第13頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四溶栓治療相對(duì)禁忌證：近期心肺復(fù)蘇血小板<100，000/mm3妊娠感染性心內(nèi)膜炎糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變肝、腎疾病出血性疾病第14頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四溶栓治療時(shí)間窗：通常在急性發(fā)病或復(fù)發(fā)后14天以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開(kāi)始越早，療效越好。藥物與方案：《指南（草案）》推薦溶栓方案:1、尿激酶

12hr溶栓方案：負(fù)荷量4400IU/kg，靜注10分鐘隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h2hr溶栓方案：20000IU/kg量持續(xù)靜滴2h2、鏈激酶

負(fù)荷量250000IU，靜注30分鐘，隨后以100000IU/h持續(xù)靜滴24小時(shí)。

3、重組組織型纖溶酶原激活劑

rt-PA50-l00mg持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)第15頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四阿替普酶（rt-PA）愛(ài)通立第16頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四愛(ài)通立適應(yīng)癥1．急性心肌梗死

-對(duì)于癥狀發(fā)生6小時(shí)以內(nèi)的患者，采取90分鐘加速給藥法

-對(duì)于癥狀發(fā)生6-12小時(shí)以內(nèi)的診斷明確的患者，采取3小時(shí)給藥法

2．血流不穩(wěn)定的急性大面積肺栓塞

可能的情況下應(yīng)借助客觀手段明確診斷，如肺血管造影或非侵入性手段如肺掃描等。尚無(wú)證據(jù)顯示對(duì)與肺栓塞相關(guān)的死亡率和晚期發(fā)病率有積極作用。

3．急性缺血性腦卒中

必須預(yù)先經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查排除顱內(nèi)出血之后，在急性缺血性腦卒中癥狀發(fā)生后的3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行治療。推薦劑量為0.9毫克/公斤體重(最大劑量為90毫克)，總劑量的10%先從靜脈推入，剩余劑量在隨后60分鐘持續(xù)靜脈滴注。

第17頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四接診時(shí)的評(píng)估

肺栓塞的臨床表現(xiàn)和體征缺乏特異性，可根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合危險(xiǎn)因素來(lái)預(yù)測(cè)病人發(fā)生肺栓塞的可能性。目前國(guó)內(nèi)外廣泛采用，并被認(rèn)為有效的預(yù)測(cè)肺栓塞評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是Wells評(píng)分和修正的Geneva（日內(nèi)瓦）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。第18頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第19頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性肺栓塞的護(hù)理一、急救處理立即啟動(dòng)院內(nèi)綠色通道1、絕對(duì)臥床休息，安置患者取半坐臥位；如果已經(jīng)確認(rèn)肺栓塞的位置應(yīng)取健側(cè)臥位。2、予高流量吸氧3、予心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)4、建立靜脈通道并完善相關(guān)檢查，如有休克癥狀開(kāi)通兩條以上通道。5、保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，以防痰液阻塞，有舌后墜時(shí)，可用喉咽管解除呼吸困難。急性呼吸窘迫的患者可給予氣管插管和機(jī)械通氣6、心跳驟停者給胸外心臟按壓等對(duì)癥治療。第20頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四溶栓的護(hù)理1、溶栓前應(yīng)充分了解患者有無(wú)活動(dòng)性內(nèi)出血、自發(fā)性顱內(nèi)出血、出血性疾?。?、協(xié)助患者完成各種檢查；3、備好各種急救藥品及器械；4、溶栓藥物要現(xiàn)配現(xiàn)用，安培要抽吸干凈，計(jì)算劑量準(zhǔn)確，溶栓藥物不能與其它藥物配伍，要單獨(dú)使用一管靜脈通路。

第21頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四5、溶栓過(guò)程中密切觀察病人有無(wú)口腔黏膜和牙齦出血、嘔血、黑便或便血等消化道出血征象，有無(wú)注射部位滲血或血腫，避免不必要的肌肉注射和反復(fù)靜脈穿刺，必須注射時(shí)應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，以免增加出血機(jī)會(huì)。6、觀察有無(wú)皮膚瘀斑、血絲痰或咯血、血尿等，注意患者的不適主訴，觀察有無(wú)面色蒼白、出汗、煩躁等腹腔內(nèi)出血先兆。7、指導(dǎo)病人勿挖鼻，選用軟質(zhì)牙刷，不用鋒利的剃須刀。8、給予清淡、易消化的飲食，細(xì)嚼慢咽，以免粗糙食物損傷消化遭粘膜，引起出血。9、溶栓后，病人自覺(jué)癥狀漸漸減輕，均有下床活動(dòng)的愿望，要加強(qiáng)病人的指導(dǎo)，讓病人了解溶栓后必須絕對(duì)臥床2周，以防松動(dòng)的栓子脫落，造成再栓塞；另外。雙下肢不能用力及按摩。第22頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、病情觀察1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，密切觀察患者吸氧效果，觀察患者缺氧糾正程度，進(jìn)行血氧飽和度的監(jiān)測(cè)，維持血氧飽和度在９０％以上。2、觀察患者癥狀的變化，如患者出現(xiàn)深呼吸時(shí)胸痛加重、呼吸困難、咳嗽、憋喘、出汗和煩躁不安時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3、密切觀察溶栓治療后有無(wú)出血和再栓塞的發(fā)生，注意牙齦、皮膚粘膜、大小便顏色，有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、瞳孔等出血癥狀。盡量減少注射類侵入性操作，以免引起皮下瘀斑和出血。第23頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4、及時(shí)準(zhǔn)確記錄24h出入量，為醫(yī)生治療提供依據(jù)5、密切觀察下肢的皮膚顏色、溫度、水腫程度，嚴(yán)禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落，造成再次肺栓塞。測(cè)量雙下肢腿圍，做好記錄并交班。如兩腿圍差別超過(guò)2cm或較前增粗，應(yīng)引起重視。第24頁(yè)，共2