圍術(shù)期低體溫新1課件

圍術(shù)期體溫保護(hù)溫度與細(xì)菌繁殖手術(shù)間溫度層流-流體力學(xué)概念：氣體自上而下呈柱狀方式流動(dòng)，從中間氣柱到外圍氣柱流動(dòng)速度遞減，以靜流逐層克服湍流，防止因湍流將外圍懸浮顆粒卷入中間區(qū)域。凈化-是將空氣過(guò)濾控溫控濕的技術(shù)過(guò)程。手術(shù)室溫度的目的：醫(yī)師操作舒適？病人舒適？抑制環(huán)境微生物繁殖？手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)溫度:24±2攝氏度，將近50年沒(méi)有變化。手術(shù)間溫度手術(shù)環(huán)境要求對(duì)手術(shù)病人實(shí)施體溫保護(hù)。體溫保護(hù)的手段有：血液轉(zhuǎn)流控溫，輸液加溫，體表保溫，體表升溫（升溫毯、熱輻射）。體溫中心溫度恒溫動(dòng)物生命指標(biāo)是生化反應(yīng)必備條件中樞通過(guò)產(chǎn)熱與散熱維持恒溫產(chǎn)熱主要通過(guò)肌肉運(yùn)動(dòng)體表散熱并不均勻老年人及兒童易發(fā)生低體溫圍術(shù)期低體溫形成產(chǎn)熱不足禁食水熱量供給減少或停止抑制糖利用抑制產(chǎn)熱的生化過(guò)程與機(jī)械過(guò)程應(yīng)激圍術(shù)期低體溫形成熱保護(hù)差衣著單床板寒被褥冷液體涼蒸發(fā)大接觸冷圍術(shù)期低體溫形成體表溫度丟失分布雙足32%頭頸35%嬰幼兒表面積大，血流速度快散熱倍增老年人產(chǎn)熱及熱儲(chǔ)能力低下丟失易升溫難肥胖病人熱傳導(dǎo)不良低體溫綜合癥-誘因患者在手術(shù)期間容易發(fā)生低體溫，有50%手術(shù)患者的中心體溫低于36℃*。手術(shù)間室溫低、病人體表散熱快、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的體腔散熱、體腔灌洗液及氣腹（冷稀釋?zhuān)?、輸注低溫液體、麻醉藥對(duì)體溫調(diào)節(jié)中樞的抑制、肌松、低糖、熱生化反應(yīng)低等。麻醉下的被動(dòng)性體溫降低是患者體溫調(diào)節(jié)功能受損和外界低溫因素的共同結(jié)果。

*趙書(shū)娥.圍手術(shù)期低體溫及其護(hù)理.國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理分冊(cè)

1999，18：12.

*謝榮，主編.麻醉學(xué).第三版.北京：科學(xué)出版社

1998.391～393.

低體溫綜合癥-病理生理體溫適度下降可降低細(xì)胞氧耗，提高機(jī)體對(duì)缺氧的耐受力，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)作用。如：心肌和腦保護(hù)。低體溫也引起不良反應(yīng)，心律失常等，藥物代謝障礙造成藥物毒副作用加強(qiáng)，蘇醒延遲，免疫功能低下，出凝血功能障礙，參與誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合癥，住院天數(shù)延長(zhǎng)，臟器功能下降或紊亂及死亡率增加。術(shù)后寒戰(zhàn)主要與低體溫有關(guān)，增加耗氧。低體溫綜合癥-病理生理可直接損害機(jī)體免疫功能，尤其是抑制中性粒細(xì)胞的氧化殺傷作用，減少多核白細(xì)胞向感染部位移動(dòng)，降低皮膚血流量和氧供，抑制組織對(duì)氧的攝取，增加傷口感染率*。圍術(shù)期低體溫造成蛋白質(zhì)消耗和骨膠質(zhì)合成減少*。擇期結(jié)腸切除手術(shù)中出現(xiàn)低體溫的患者其傷口感染率可增加2倍，住院時(shí)間可延長(zhǎng)約20％*。在ICU中，pHi監(jiān)測(cè)低體溫可導(dǎo)致預(yù)后差*。*KurzA，SesslerDI，LenhardtR.Perioperativenormothermiatoreducetheincidenceofsurgical-woundinfectionandshortenhospitalization.NEnglJMed2008，334:1209～1215.

低體溫綜合癥-病理生理輕度體溫降低可使血小板數(shù)量減少、活性降低，凝血因子活性減低，且超常激活纖溶系統(tǒng)活性，由此可致出血時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重低溫可誘發(fā)DIC*。出血時(shí)間與皮膚溫度呈反比，出血量與傷口溫度呈反比*。圍術(shù)期的低體溫，顯著增加失血量和輸血需求。靜脈淤滯和局部組織氧供減少，容易誘發(fā)深靜脈血栓形成*。

*SchmiedH，KurzA，SesslerDI，etal.Mildhypothermiaincreasesbloodlossandtransfusionrequirementsduringtotalhiparthroplasty.Lancet2008，347:289～292.

*.HochJ，MikulenkaV，SpundaJ，etal.Perioperativehypothermiaand

itssequelae.HochJRozhlChir2008,80:201～5.*MicelsonAD，MacGregorH，BarnardMR，etal.Reversibleinhibitionofhumanplateletactivationbyhypothermiainvivoandinvitro.ThromboHaemost2008，71:633～640.低體溫綜合癥-病理生理循環(huán)功能

低溫下肺血管對(duì)缺氧的反應(yīng)性降低，V/Q比例失調(diào)，可致缺氧加重*。中心體溫降低1.5℃，心律失常和心臟疾病的發(fā)生率可增加2倍。中度低溫（31℃）可抑制缺氧性肺血管收縮反應(yīng)（HPV）的50%*。Frank等發(fā)現(xiàn)術(shù)中低溫的患者，術(shù)后心肌缺血的發(fā)生率是術(shù)中體溫正常者的3倍*。Steven等對(duì)300例具有冠心病危險(xiǎn)因素手術(shù)患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)研究，表明圍術(shù)期進(jìn)行加溫輸液、血液升溫、體表升溫可有效控制體溫，減少心臟疾病和心律失常的發(fā)生，對(duì)預(yù)后有利*。*BenumofJ，WahrenbrockE.Dependencyofhypoxicpulmonaryvasoconstrictionontemperature.JApplPhysiology2009，42:56～58.

*LunaG，MaierR，PavlinE，etal.Incidenceandeffectofhypothermiainseriouslyinjuredpatients.JTrauma2007，27:1014～1019.

*FrankSM，ChristophersonR.Unintentionalhypothermiaisassociatedwithpostoperativemyocardialischemia.Anesthesiology2003，78:468～476.

*StevenM.JAmMedAssoc2007,277(14):1127.低體溫綜合癥-病理生理寒冷可抑制心傳導(dǎo)功能和降低心肌收縮力，并可在某些吸入麻醉藥作用下加重。當(dāng)中心溫度低于正常1.5℃時(shí)，室速和異常心率的發(fā)生率可增加2倍*。Cornelius等研究表明，低溫可引起低血鉀，在一定范圍內(nèi)的體溫降低與血清鉀降低呈正比。低血鉀是導(dǎo)致室速和室顫的重要原因，嚴(yán)重時(shí)還可能引起心力衰竭*。低溫還可降低心肌對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性*。低溫引起的寒戰(zhàn)可顯著增加圍術(shù)期氧耗和二氧化碳生成*。麻醉復(fù)蘇期，低溫患者其寒戰(zhàn)發(fā)生率約為40％，耗氧量增加48.6％，致心肌氧代謝失衡，顱內(nèi)壓，眼壓顯著增高*。*CorneliusA,FreyB,NeffTA,etal.Warmingofinfusionsyringescausedbyelectronicsyringepumps.ActaAnaesthesiolScand2003,47(5):549～53.

*王明山,等.不同溫度靜脈液體對(duì)術(shù)中體溫及熱量的影響.臨床麻醉學(xué)雜志2000，16：461.

低體溫綜合癥-病理生理低體溫將延緩術(shù)后恢復(fù)，在低體溫下多數(shù)藥物的代謝速度減慢。體溫下降2℃，Vecuronium的作用時(shí)間可延長(zhǎng)1倍多。藥物代謝的延緩可顯著延長(zhǎng)麻醉復(fù)蘇時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)室停留時(shí)間和住院時(shí)間均延長(zhǎng)*。還有研究還表明，低體溫患者的死亡率高于體溫正常者，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷者尤其明顯，體溫下降2℃～3℃的死亡率明顯增高；中心溫度降至32℃者的死亡率為100%*

。*OnikGM，ChambersN，Chernus，etal.HepaticCryosurgerywithandwithouttheBairHuggerR.JSurgOncol，2008，52:185～187.

嬰幼兒體溫保護(hù)嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)中樞不健全，血流速度快，出血及輸液造成熱丟失和冷稀釋嚴(yán)重，散熱面積大，雙足及頭頸部占全身體表面積大于成人，皮下脂肪導(dǎo)熱性強(qiáng)，熱儲(chǔ)備低。嬰幼兒低體溫死亡率遠(yuǎn)高于成人。嬰幼兒保溫措施的使用要始于麻醉前。老年人低體溫綜合癥老年人低體溫綜合癥在正常人群中的發(fā)病率為3%，沒(méi)有治療方法，死亡率很高。老年患者由于體溫調(diào)節(jié)中樞功能減退，體液分布改變，循環(huán)減慢，產(chǎn)熱降低等因素，容易發(fā)生術(shù)中低體溫。特別是已經(jīng)尚存低體溫綜合癥的老年人，手術(shù)中發(fā)生不明原因死亡，應(yīng)認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史，給予