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疝修補治療的歷史進程經(jīng)典疝修補術(shù)無張力疝修補術(shù)腹腔鏡下疝修補術(shù)現(xiàn)在是1頁\一共有58頁\編輯于星期三1882年,Bassini發(fā)明了腹股溝管后壁修補術(shù)。疝修補的經(jīng)典術(shù)式。(術(shù)后復(fù)發(fā)率高,疼痛劇烈,活動受限)后來嘗試用人工材料加強腹股溝管后壁,如“尼龍布片”、“鋼絲”等。(不能有效地預(yù)防疝復(fù)發(fā),排異反應(yīng))1986年,Lichtenstein嘗試用聚丙烯補片修補腹股溝管后壁?!盁o張力疝修補術(shù)”是疝治療的一個里程碑。在Lichtenstein術(shù)式基礎(chǔ)上,相續(xù)出現(xiàn)網(wǎng)塞型和PHS型等類型補片,腹膜前間隙疝修補術(shù)。現(xiàn)在是2頁\一共有58頁\編輯于星期三國內(nèi)1997年開展無張力疝修補術(shù),現(xiàn)在得到迅速地發(fā)展。1982年Ger報道腹腔鏡腹股溝疝內(nèi)環(huán)關(guān)閉術(shù)。目前,腹腔鏡全腹膜外補片修補術(shù)TEP和經(jīng)腹腔鏡腹膜前置補片修補術(shù)TAPP成為成熟的術(shù)式?,F(xiàn)在是3頁\一共有58頁\編輯于星期三存在的問題:由于大量的各種無張力疝修補產(chǎn)品上市,造成有些修補材料和修補技術(shù)在基層醫(yī)院被濫用。對修補材料的特性和使用細節(jié)不了解,產(chǎn)生了嚴重的并發(fā)癥。對相關(guān)外科醫(yī)生缺乏系統(tǒng)培訓(xùn),隨意決定手術(shù)方式?,F(xiàn)在是4頁\一共有58頁\編輯于星期三了解使用補片的禁忌癥了解補片的分類了解補片使用后的可能并發(fā)癥現(xiàn)在是5頁\一共有58頁\編輯于星期三使用補片禁忌癥未滿18歲青少年患者,原則不用各種補片。嚴重的疝嵌頓或絞窄時,疝囊感染時,禁用補片?,F(xiàn)在是6頁\一共有58頁\編輯于星期三補片分類1.根據(jù)化學(xué)成分分類:1.1聚丙烯類補片1.2聚酯類網(wǎng)片1.3膨體聚四氟乙烯補片(ePTFE補片)1.4羥基乙酸補片2.根據(jù)組合成分分類:2.1由聚丙烯和ePTFE組合而成2.2由可吸收材料&聚丙烯組合而成3.根據(jù)組織來源分類3.1異體組織補片3.2異種組織補片4.根據(jù)補片重量分類
4.1重量聚丙烯補片(含70%以上):Marlex,Prolene。4.2輕重量聚丙烯補片(40~50%):Proceed補片等。4.3超輕重量聚丙烯補片(17~30%):Mpathy補片。5.根據(jù)補片網(wǎng)孔大小分類
Ⅰ型:又稱全大孔材料補片(TotallyMacroporousProstheses)Ⅱ型:又稱全微孔材料補片(TotallyMicroporousProstheses)Ⅲ型:又稱多絲大孔材料補片(MacroporousProsthesis)Ⅵ型:又稱亞微孔材料補片(SubmicroporousProsthesis)現(xiàn)在是7頁\一共有58頁\編輯于星期三美國疝學(xué)會在2008年會正式就把疝修補材料分成兩大類:生物材料補片(BiomaterialMesh),生物補片(BiologicalMesh)。生物材料補片是以聚合體作為基礎(chǔ),也可以認為是聚合體材料(polymers)補片。不同的生物材料補片都有基礎(chǔ)聚合體為基質(zhì)。當(dāng)前較廣泛使用的基礎(chǔ)聚合體有:聚丙烯、聚四氟乙烯、聚酯。生物補片(脫細胞的細胞外基質(zhì))AEM現(xiàn)在是8頁\一共有58頁\編輯于星期三補片分類第一類:不可吸收的(聚酯補片、聚丙烯補片、膨化聚四氟乙烯補片);第二類:可吸收的(聚羥基乙酸、聚乳酸羥基乙酸);第三類:復(fù)合補片;第四類:生物補片(脫細胞的細胞外基質(zhì)補片AEM)?,F(xiàn)在是9頁\一共有58頁\編輯于星期三第一類:不可吸收的補片聚酯補片聚丙烯補片膨化聚四氟乙烯補片現(xiàn)在是10頁\一共有58頁\編輯于星期三聚酯補片1939年發(fā)明,是乙烯二醇和對苯二酸的聚酯聚合體。1956年Wolstenholme首先采用商用的滌綸布進行疝修補。有二種商品補片:①Dacron網(wǎng)片,單絲股網(wǎng)片;②Mersilene網(wǎng)片,多絲股網(wǎng)片?,F(xiàn)在是11頁\一共有58頁\編輯于星期三特點:柔韌性好,但抗張力能力弱。遠期并發(fā)癥:復(fù)發(fā)率為34%,感染率為12%,腸梗阻為12%,腸瘺發(fā)生率16%。纖維性漿液腫的發(fā)生率很高。結(jié)論:不宜再使用于疝修補,近年來有被取代的趨勢?,F(xiàn)在是12頁\一共有58頁\編輯于星期三由聚丙烯纖維編織而成,為單層網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。按編織纖維的粗細和網(wǎng)孔的不同分為:標(biāo)準(zhǔn)補片和輕質(zhì)補片。是目前最常用的腹壁缺損修補材料。在過去的50年里,聚丙烯網(wǎng)片對外科領(lǐng)域產(chǎn)生了巨大的影響,它已被證實為當(dāng)今外科最受歡迎的植入體。網(wǎng)片編織物中單絲和多絲的結(jié)構(gòu):編織絲越多網(wǎng)片柔軟性越好,然而編織絲越多感染的機會越多?,F(xiàn)在是13頁\一共有58頁\編輯于星期三國內(nèi)銷售的聚丙烯網(wǎng)有三種:
Marled網(wǎng)片(Bard公司產(chǎn)品):目前在國內(nèi)外應(yīng)用的最廣泛,為單絲股網(wǎng)片;Marlex網(wǎng)是單絲股織成,且網(wǎng)孔較大,利于周圍組織長入及其巨噬細胞的侵入,網(wǎng)絲內(nèi)不易隱藏細菌,故其抗感染能力及固位性都比較好,另外的優(yōu)點是網(wǎng)片感染后多可不去除。Praline網(wǎng)片(Ethicon公司產(chǎn)品):僅次于Marlex網(wǎng)片,為雙絲股網(wǎng)片Surgical網(wǎng)片(美國外科公司產(chǎn)品,善釋Easyprosthesis):為多絲股網(wǎng)片現(xiàn)在是14頁\一共有58頁\編輯于星期三聚丙烯與組織之間的愈合是穿插樣長入,聚丙烯網(wǎng)允許細菌、白血球和吞噬細胞自由通過,雖然沒有抗感染的能力但是有耐受感染的能力,輕度污染的傷口可以使用聚丙烯的,出現(xiàn)感染后只需通暢引流,大多能夠愈合,不能完全愈合形成慢性竇道者,3-6月后行竇道切除+部分補片切除即可。聚丙烯和組織的完全愈合牢固約需要3個月時間,聚丙烯和組織之間一旦愈合想完整的把聚丙烯取出幾乎是不可能的,也是不需要的?,F(xiàn)在是15頁\一共有58頁\編輯于星期三存在的問題聚丙烯網(wǎng)片的表面比較粗糙,在用于腹壁全層缺損修補時,如果與內(nèi)臟器官直接接觸,可引起較嚴重的腹腔粘連,可能侵蝕腸壁,引起腸瘺,故疝修補時補片不能與腸管接觸。進行大的腹壁缺損修補,后期的疤痕收縮會造成補片扭曲,補片不規(guī)則的表面可能刺激并損傷周圍組織,引起感染及皮膚竇道形成?,F(xiàn)在是16頁\一共有58頁\編輯于星期三膨化聚四氟乙烯補片1963年日本人使用特殊工藝處理制成。1975年首先被介紹使用于人工血管。1983年開發(fā)出膨化聚四氟乙烯軟組織補片(softtissuepatch,STP)并用于臨床?,F(xiàn)在是17頁\一共有58頁\編輯于星期三優(yōu)點:此補片為微孔性生物材料,與腹腔臟器接觸時不易形成粘連。缺點:成纖維細胞及巨噬細胞不易進入補片中,故修補后的牢固性及抗感染能力不及聚丙烯和聚酯補片。一旦感染,大部分患者需移去補片?,F(xiàn)在是18頁\一共有58頁\編輯于星期三Gore公司的多種新產(chǎn)品:MYCROMESH材料:既有微孔的細纖維面,又有規(guī)則間隙的打孔眼。這些大孔有利于組織迅速長入固定網(wǎng)片。這類材料目前多用腹股溝疝修補。DUALMESH材料:這種補片在與臟器接觸面上仍保持原有平滑微孔面特點,而在筋膜接觸面上制成燈芯絨狀,表面為脊和凹陷相間。這種結(jié)構(gòu)有利于組織快速長入固定。Gore-Tex系列產(chǎn)品:材料為單層雙面產(chǎn)品,一面為MycroMesh結(jié)構(gòu),允許組織長入,另一面為DualMesh結(jié)構(gòu),阻止組織長入,一面接觸內(nèi)臟,另一面接觸腹壁組織,結(jié)構(gòu)更加合理?,F(xiàn)在是19頁\一共有58頁\編輯于星期三第二類:可吸收的補片聚羥基乙酸聚乳酸羥基乙酸現(xiàn)在是20頁\一共有58頁\編輯于星期三最早報道用于修補受傷的脾和腎??晌昭a片不能單獨作為疝永久性修補材料,可作為腹膜缺損、有污染創(chuàng)面的腹壁切口疝的暫時性修補材料。可以在不引起并發(fā)癥的情況下臨時恢復(fù)腹壁連續(xù)性,幫助患者度過疾病的危險期,最后再用不吸收補片進行二期修補。90天左右被完全吸收?,F(xiàn)在是21頁\一共有58頁\編輯于星期三薇蕎補片(VicrylMesh)薇蕎補片是由Polyglactin910單股纖維編織而成。暫時性的傷口閉合及破裂器官的包裹支持。吸收的動態(tài):在植入2周的時候吸收25%,在植入3周的時候吸收50%,56–70天完全吸收。組織反應(yīng)很小?,F(xiàn)在是22頁\一共有58頁\編輯于星期三第三類:復(fù)合補片實踐證實聚丙烯、聚酯等材料放到腹腔里面去,可以引起嚴重的粘連。2004年Yelimlies等報道了用β-葡聚糖包被的聚丙烯網(wǎng)作為假體治療腹股溝疝。結(jié)論:用β-葡聚糖包被的聚丙烯網(wǎng)治療腹股溝疝能明顯減少手術(shù)后疼痛和不適,提高生活質(zhì)量。復(fù)合補片:常用的有聚丙稀和聚四氟乙稀復(fù)合、薇蕎聚丙稀復(fù)合、植物性材料和高分子材料復(fù)合、動物膠原和高分子材料復(fù)合?,F(xiàn)在是23頁\一共有58頁\編輯于星期三強生公司新型輕重量型疝修補材料VyproⅡ是由聚丙烯和聚多糖多股纖維編織而成。用于腹股溝疝修補獲益更多。新型輕量型疝修補裝置UHS(ULTRAPROHerniaSystem)是PHS的第二代產(chǎn)品,已上市。具有部分可吸收、更易于置入腹膜前間隙、患者感覺更舒適、異物反應(yīng)更小等優(yōu)點現(xiàn)在是24頁\一共有58頁\編輯于星期三巴德公司BardMeshComposix疝修補片是由2層聚丙烯補片和1層膨化聚四氟乙烯構(gòu)成。集合了2種材料的優(yōu)點,更多地克服了材料的不足之處,這種材料尤其適合腹腔鏡腹腔內(nèi)切口疝修補?,F(xiàn)在是25頁\一共有58頁\編輯于星期三德國生產(chǎn)鈦包被疝修補材料具有重量輕,透明,長期穩(wěn)定性好,組織相溶性好。避免了其他材料引起局部血清腫,感染,移植物對局部器官組織的刺激。避免了植入物周圍的慢性纖維化,以及由此引起的復(fù)發(fā)和慢性疼痛?,F(xiàn)在是26頁\一共有58頁\編輯于星期三第四類:生物補片脫細胞的細胞外基質(zhì)(AEM)是由同種異體的真皮組織采用脫細胞技術(shù),去除能引起宿主免疫排斥反應(yīng)的所有成分,完整保留了細胞外基質(zhì)和立體支架結(jié)構(gòu)。宿主細胞在支架上生長,分泌新的細胞外基質(zhì)成分,形成自身組織,完成對缺損組織的修復(fù)和重建?,F(xiàn)在是27頁\一共有58頁\編輯于星期三AEM在國外已應(yīng)用于臨床,主要用于腹壁疝修補術(shù)。中國在20世紀(jì)90年代開始研發(fā)AEM補片,已經(jīng)成功,申請了國家專利保護,前期臨床應(yīng)用取得了良好的治療效果,尚未廣泛使用。現(xiàn)在是28頁\一共有58頁\編輯于星期三生物補片的特點生物補片是內(nèi)源性組織再生過程。高分子補片是組織修復(fù)過程。兩者對比:生物補片沒有過量的疤痕和異物反應(yīng)。生物補片的適應(yīng)癥:復(fù)雜腹壁疝;早先使用補片修補感染和要取出感染的補片;慢性不愈合的腹壁創(chuàng)口;要同時做腸切除或處理腸瘺時的修補;化療或使用免疫抑制劑藥物的病人?,F(xiàn)在是29頁\一共有58頁\編輯于星期三疝修補材料的發(fā)展方向微創(chuàng)操作簡單患者舒適并發(fā)癥少質(zhì)量輕可吸收生物材料現(xiàn)在是30頁\一共有58頁\編輯于星期三善釋?疝修補片
SurgicalMesh
產(chǎn)品有:網(wǎng)塞、平片及預(yù)成型補片
材質(zhì)分為:單股聚丙烯和多股編織聚丙烯(商品名:善釋EasyProsthesis)
現(xiàn)在是31頁\一共有58頁\編輯于星期三PET聚酯補片自主展開網(wǎng)塞聚丙烯平片SURGIMESH?XB非編織聚丙烯+硅樹脂SURGIMESH?WN非紡織非編織聚丙烯現(xiàn)在是32頁\一共有58頁\編輯于星期三現(xiàn)在是33頁\一共有58頁\編輯于星期三南通華利康醫(yī)療器械有限公司
是專業(yè)生產(chǎn)醫(yī)用縫合材料和植入材料的醫(yī)療用品的企業(yè),于1996年國內(nèi)首個推出可吸收性縫線產(chǎn)品。華利康公司的縫線產(chǎn)品品種齊全,除可吸收性縫線外,還生產(chǎn)聚丙烯縫線,聚酯縫線、尼龍縫線及真絲編織縫線。公司還開發(fā)出醫(yī)用聚丙烯修補網(wǎng)(塞)等技術(shù)含量高的產(chǎn)品。更簡單、更安全、更有效
·選用醫(yī)用級聚丙烯單絲編織而成,具有良好的組織相容性;
·特殊的編織方式、理想的網(wǎng)眼結(jié)構(gòu),利于組織的快速長入;
·網(wǎng)片具有穩(wěn)定的平展性能,更順服、平坦、貼合人體結(jié)構(gòu),并可任意裁剪成所需形狀。
·圓錐形網(wǎng)塞,結(jié)構(gòu)穩(wěn)固、可有效分散壓力,并可順應(yīng)不同大小和形狀的缺損?,F(xiàn)在是34頁\一共有58頁\編輯于星期三意大利赫美產(chǎn)品只有聚丙烯產(chǎn)品現(xiàn)在是35頁\一共有58頁\編輯于星期三GORE美國戈爾只有膨化聚四氟乙烯材質(zhì)產(chǎn)品
現(xiàn)在是36頁\一共有58頁\編輯于星期三Atrium產(chǎn)品線較齊全,網(wǎng)塞為手動成型
現(xiàn)在是37頁\一共有58頁\編輯于星期三通用輕質(zhì)平片彈性輕質(zhì)平片超輕薄壁全透明平片聚丙烯平片聚丙烯自主展平網(wǎng)塞可吸收平片現(xiàn)在是38頁\一共有58頁\編輯于星期三現(xiàn)在是39頁\一共有58頁\編輯于星期三補片的并發(fā)癥
補片材料能誘發(fā)慢性炎癥過程,伴隨細胞轉(zhuǎn)復(fù)和結(jié)締組織的形成。炎癥過程負性結(jié)果使并發(fā)癥發(fā)生:感染、血清腫、腸粘連、腸瘺、慢性疼痛、補片移位?,F(xiàn)在是40頁\一共有58頁\編輯于星期三補片的并發(fā)癥
感染
漿液腫腸粘連腸瘺補片皺縮(慢性疼痛、補片移位)現(xiàn)在是41頁\一共有58頁\編輯于星期三一、感染補片可促發(fā)感染。而感染率高低與材料的所含孔徑大小有密切關(guān)系:補片最佳的網(wǎng)孔大小為50~200um范圍,如果小于50um,毛細血管不能長入,不能繼續(xù)營養(yǎng)新形成的結(jié)締組織。多絲和微孔結(jié)構(gòu)與遲發(fā)感染有關(guān):多絲間的間隙少于10um,而細菌為1um,很容易進入,寄居和繁殖,而白細胞和巨噬細胞大于10um,不易進人?,F(xiàn)在是42頁\一共有58頁\編輯于星期三II、III型補片都含有少于10um的間隙和網(wǎng)孔,因此抗感染力低,易于感染。Ⅰ型材料抗感染力強,因為:一是網(wǎng)孔大利于巨噬細胞及白細胞滲入;二是利于成纖維細胞和血管長入。臨床上I型材料引起的術(shù)后慢性感染及竇道,多由于固定補片的縫線所致。I型材料感染后不必移去,II、III型材料則必須去除,否則傷口難以愈合?,F(xiàn)在是43頁\一共有58頁\編輯于星期三補片感染后現(xiàn)在是44頁\一共有58頁\編輯于星期三補片感染后形成竇道現(xiàn)在是45頁\一共有58頁\編輯于星期三二、漿液腫原因:一是組織對補片炎性反應(yīng),二是補片與組織間有死腔。大孔材料漿液腫發(fā)生率低于微孔補片。大孔材料具有良好的分子滲透性,組織中的蛋白性物質(zhì)可滲入網(wǎng)孔,使補片和組織迅速發(fā)生纖維性固定,從而消除補片和組織間死腔。預(yù)防:避免補片直接與皮下脂肪組織接觸和放置引流?,F(xiàn)在是46頁\一共有58頁\編輯于星期三三、腸粘連腸粘連原因:當(dāng)大孔材料補片置入腹腔與臟器接觸時,一方面有利于巨噬細胞和白細胞滲入,另一方面由于成纖維細胞和血管長入,引起腸粘連?,F(xiàn)在是47頁\一共有58頁\編輯于星期三目前還沒有一種補片能防止粘連。通過復(fù)合材料能明顯降低腸粘連的發(fā)生?,F(xiàn)在是48頁\一共有58頁\編輯于星期三現(xiàn)在是49頁\一共有58頁\編輯于星期三5個月后補片放置5個月后現(xiàn)在是50頁\一共有58頁\編輯于星期三四、腸瘺原因:補片直接侵蝕空腔臟器。特別容易發(fā)生在漿
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