吞咽障礙膳食營養(yǎng)管理中國專家共識(2019)解讀

吞咽障礙膳食營養(yǎng)管理

中國專家共識(2019)

解讀共識出臺背景由于老年人生理功能的減弱，尤其是咀嚼和吞咽能力的下降，吞咽障礙的發(fā)生率增加已逐漸成為影響老年人身體健康和生活質(zhì)量的重大問題。臨床上，由多種疾患所致的吞咽障礙是多學(xué)科日常診治中的常見癥狀，發(fā)生率高且易引起誤吸、吸入性肺炎及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，影響臨床結(jié)局，嚴(yán)重者導(dǎo)致多器官衰竭，甚至危及生命。吞咽障礙患者的膳食營養(yǎng)被認(rèn)為是康復(fù)治療中首先需要解決的問題。共識的目的

促進(jìn)吞咽障礙患者功能恢復(fù)，減少和(或)縮短管飼喂養(yǎng)，盡早實(shí)現(xiàn)經(jīng)口進(jìn)食，讓患者食之有味，享受美食樂趣，增進(jìn)營養(yǎng)，減少營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，降低各種感染的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)患者盡早回歸家庭和社會。共識內(nèi)容回顧吞咽障礙患者營養(yǎng)管理營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)狀況評估營養(yǎng)治療方案吞咽障礙食

品分級吞咽障礙食品分級標(biāo)準(zhǔn)吞咽障礙患者經(jīng)口進(jìn)食原則定義和概述吞咽障礙吞咽障礙食品定義和概述吞咽障礙定義：吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程。廣義的吞咽障礙應(yīng)包含認(rèn)知和精神心理等方面問題引起的行為異常而導(dǎo)致的吞咽和進(jìn)食問題，即攝食吞咽障礙。引起吞咽障礙的疾病:吞咽障礙是臨床常見的一種癥狀，多種疾病均可導(dǎo)致吞咽障礙。吞咽障礙后營養(yǎng)不良的發(fā)生率及后果：獨(dú)立生活的老年吞咽障礙患者營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為17％~20％，住院老年吞咽障礙患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為37％~67％。吞咽障礙的并發(fā)癥：誤吸、肺炎、營養(yǎng)不良以及由此導(dǎo)致的患者心理與社會交往障礙，增加患者的病死率和不良預(yù)后。定義和概述定義和概述共識一:吞咽障礙患者需要接受規(guī)范的膳食營養(yǎng)管理，以便降低吞咽障礙患者經(jīng)口進(jìn)食難度、盡早實(shí)現(xiàn)經(jīng)口進(jìn)食，改善患者營養(yǎng)狀況，減輕吞咽時(shí)的殘留和防止誤吸、減少和(或)縮短管飼喂養(yǎng)的比例和時(shí)間，吞咽障礙患者膳食營養(yǎng)管理是臨床各學(xué)科的共同責(zé)任。定義和概述吞咽障礙食品吞咽障礙食品是指通過加工，包括但不限于粉碎或添加增稠劑、凝固劑等食品調(diào)整劑后制成的符合吞咽障礙人群經(jīng)口進(jìn)食要求的特殊食品。定義和概述

二、吞咽障礙食品（一）吞咽障礙食品的特點(diǎn)和作用1、選擇吞咽障礙食品的策略:降低固體食品的咀嚼難度減緩流體食品的流動(dòng)速度改變固體食品的質(zhì)構(gòu)或者調(diào)整液體食品的黏度降低各種感染的發(fā)生定義和概述

二、吞咽障礙食品（一）吞咽障礙食品的特點(diǎn)和作用2.吞咽障礙食品的質(zhì)構(gòu)應(yīng)遵循以下原則:硬的變軟稀的增稠避免異相夾雜食物均質(zhì)，順滑定義和概述

二、吞咽障礙食品（一）吞咽障礙食品的特點(diǎn)和作用3.吞咽障礙功能食品的質(zhì)構(gòu)特點(diǎn):要有一定的內(nèi)聚性需具備合適的黏著性有一定的硬度和變形能力固體食物應(yīng)該密度均勻

二、吞咽障礙食品（二）選擇原則吞咽障礙患者食物性狀的選擇應(yīng)根據(jù)臨床和儀器評估的結(jié)果確定，可結(jié)合受累吞咽器官的部位，因地制宜地選擇適當(dāng)食物并進(jìn)行合理配制，不同質(zhì)地的食物根據(jù)需要添加適當(dāng)?shù)氖澄镎{(diào)整劑，即可調(diào)制成不同形態(tài)。常將固體食物改成糊狀或凝膠狀，合適的種類包括細(xì)泥狀、細(xì)餡狀和軟食。共識二:吞咽障礙食品應(yīng)具備流體食品黏度適當(dāng)、固態(tài)食品不易松散、易變形、密度均勻順滑等特點(diǎn)。定義和概述共識三:吞咽障礙高危人群在經(jīng)口進(jìn)食前應(yīng)進(jìn)行吞咽功能的篩查和評估，根據(jù)結(jié)果考慮是否經(jīng)口進(jìn)食并確定合適的食物性狀。定義和概述吞咽障礙食品分級食物分級的金字塔吞咽障礙食品分級吞咽障礙食品分級標(biāo)準(zhǔn)（一）液體食品特點(diǎn)1級低稠型食品--輕度吞咽障礙的患者可以用“吸”表達(dá)，低稠食物入口便在口腔內(nèi)擴(kuò)散，下咽時(shí)不需要太大的力量，傾斜勺子能感覺到落下稍有延遲，但容易從勺子中以線條狀流出，可使用細(xì)吸管吸食。吞咽障礙食品分級吞咽障礙食品分級標(biāo)準(zhǔn)(一)液體食品特點(diǎn)２級中稠型食品特點(diǎn)--開始治療性經(jīng)口進(jìn)食的患者可以用“喝”表達(dá)，屬于吞咽障礙患者首先被嘗試的液體黏稠，中稠食品明顯感覺到黏稠，在口腔內(nèi)慢慢的擴(kuò)散，容易在舌上聚集，如果用湯匙攪拌，僅有少量痕跡殘留于湯匙表面，使用湯匙舀起并傾斜，可從勺子中以點(diǎn)滴狀流出，也是吞咽造影檢查和吞咽喉鏡檢查中的必備起始液體稠度。吞咽障礙食品分級吞咽障礙食品分級標(biāo)準(zhǔn)(一)液體食品特點(diǎn)３級高稠型食品--重度吞咽患者可以用“吃”表達(dá)，不適合使用吸管，使用湯匙舀起后傾斜勺子呈團(tuán)塊狀，不會馬上流下；不含團(tuán)塊；不黏口；沒有液體從固體中分離的現(xiàn)象。吞咽障礙食品分級一、吞咽障礙食品分級標(biāo)準(zhǔn)(二)固體食品特點(diǎn)４級細(xì)泥型食品--有運(yùn)送能力，經(jīng)口進(jìn)食的患者（1）均質(zhì)、光滑，易聚集，可用湯匙舀起；（2）通過口腔的簡單處理可以形成食團(tuán)，易吞咽，不易在口咽部殘留或誤吸；（3）不需撕咬或咀嚼，但需具有食團(tuán)形成和食團(tuán)保持能力；（4）食物具有順滑性和內(nèi)聚性。（5）適合于不能咀嚼但有意識將舌推向上腭，具有運(yùn)送食物能力的患者。合格：在匙羹上保持形狀；不硬不黏；極少食物殘留在匙羹上。湯匙傾斜測試將湯匙側(cè)傾會整勺食物會滑出。吞咽障礙食品分級一、吞咽障礙食品分級標(biāo)準(zhǔn)(二)固體食品特點(diǎn)５級細(xì)餡型食品--可以通過舌運(yùn)送能力的患者（1）有一定形狀，但容易壓碎；（2）有一定的內(nèi)聚性且容易形成食團(tuán)，不會在口腔內(nèi)發(fā)生大量的離水，通過咽腔不容易散開的食物；（3）在舌和上下腭之間可以壓碎；（4）加入食品功能調(diào)整劑經(jīng)過攪拌機(jī)攪拌或者食物粉碎能再塑形的食物；（5）適合于舌與上下腭具有壓碎食物，通過舌運(yùn)送食物能力的患者。湯匙傾斜測試湯匙上可保持形狀，當(dāng)向下或側(cè)傾湯匙或輕微搖晃湯匙時(shí)，整勺食物會全部滑下，在餐盤上可成團(tuán)狀或緩慢塌陷。吞咽障礙食品分級一、吞咽障礙食品分級標(biāo)準(zhǔn)(二)固體食品特點(diǎn)６級軟食型食品--高齡患者以及存在誤吸及窒息風(fēng)險(xiǎn)的吞咽功能及咀嚼功能輕度下降的患者（1）食物具有質(zhì)軟、不易分散、不易粘連，用筷子或湯匙就能切斷的軟硬度；（2）無需具備牙齒或義齒等咀嚼相關(guān)能力，但必須具備上下牙床間的碾壓能力。（3）適合于存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)的吞咽功能及咀嚼功能輕度下降的患者或高齡老年人。湯匙傾斜測試使用湯匙邊緣可切斷或分成小塊食物用，湯匙頭部下壓一小塊食物時(shí)可將食物壓扁，如將湯匙移開，食物不會恢復(fù)原狀。吞咽障礙食品分級吞咽障礙食品分級標(biāo)準(zhǔn)（三）吞咽訓(xùn)練專用食品特點(diǎn)：均質(zhì)、附著力較低、內(nèi)聚性較高、硬度較軟、脫水較少的凝膠狀食品；容易舀成片狀，用湯匙舀取時(shí)即變成合適的食物團(tuán)塊；不需要咀嚼即可直接咽下(整塊吞下)；不含蛋白質(zhì)或蛋白質(zhì)含量較少的吞咽調(diào)整食物，即使有殘留也容易清除；吞咽障礙者的吞咽評價(jià)和訓(xùn)練的推薦食物形態(tài)；質(zhì)地有一定的粘著性，可在湯匙上維持原狀。吞咽障礙食品分級吞咽障礙食品分級共識四:吞咽障礙食品分為６級，其中液體食物分為３個(gè)級別(即１級低稠型、２級中稠型、３級高稠型)，固體食物分為３個(gè)級別(即４級細(xì)泥型、５級細(xì)餡型、６級軟食型)；在固體食物里面增加吞咽訓(xùn)練專用食品。每一級食品都應(yīng)詳細(xì)描述物性特點(diǎn)及適合的患者。二、吞咽障礙患者經(jīng)口進(jìn)食原則吞咽障礙食品分級患者經(jīng)口進(jìn)食前應(yīng)進(jìn)行吞咽功能篩查，對具有吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)再詳細(xì)進(jìn)行吞咽評估和(或)儀器檢查，確定患者可否經(jīng)口進(jìn)食或選擇何種經(jīng)口吞咽的功能食品，吞咽功能的篩查評估方法與流程詳見中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)，吞咽障礙功能食品選擇流程見下圖。吞咽功能與不同分級食物的選擇吞咽障礙患者營養(yǎng)管理營養(yǎng)狀況是臨床結(jié)局的獨(dú)立預(yù)后因素，與死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及生活質(zhì)量等臨床結(jié)局密切相關(guān)。吞咽障礙與營養(yǎng)不良關(guān)系密切，吞咽障礙明顯影響患者的營養(yǎng)狀況，營養(yǎng)不良又可通過神經(jīng)肌肉功能障礙加重吞咽障礙，互為因果形成惡性循環(huán)。因此，吞咽障礙患者一經(jīng)確診，即應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，以便進(jìn)一步進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估，而且營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營養(yǎng)評估在吞咽障礙患者治療過程中應(yīng)多次進(jìn)行。吞咽障礙患者營養(yǎng)管理吞咽障礙患者營養(yǎng)管理流程一、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查吞咽障礙患者營養(yǎng)管理1、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具:是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會于2002年推出的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002)工具,多項(xiàng)研究表明,NRS2002也適用于住院吞咽障礙患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,可有效地篩查出患者存在的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。2、營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST):用于對社區(qū)人群的營養(yǎng)篩查，主要用于功能受損所致的營養(yǎng)不良，其預(yù)測效度表明，MUST是一個(gè)適合腦卒中患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具。3、微型營養(yǎng)評定：該方法簡單快速，可用于65歲以上老年人的營養(yǎng)篩查，目前也被廣泛應(yīng)用于吞咽障礙患者的營養(yǎng)篩查中，值得推薦。吞咽障礙患者營養(yǎng)管理共識五:吞咽障礙患者在進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)前應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)狀況評估。二、營養(yǎng)狀況評估吞咽障礙患者營養(yǎng)管理二、營養(yǎng)狀況評估長期禁食會造成腸上皮絨毛萎縮、腸黏膜萎縮變薄致使腸黏膜完整性及通透性受到影響，進(jìn)而導(dǎo)致腸屏障功能受損，發(fā)生細(xì)菌移位等危害。腸內(nèi)營養(yǎng)可為腸黏膜提供營養(yǎng)物質(zhì)、刺激腸道激素和消化液的分泌、增加腸黏膜血流、維持腸道菌群平衡，刺激腸黏膜上皮組織的修復(fù)與增殖，從而維護(hù)腸屏障功能，具有經(jīng)濟(jì)、安全、簡便、并發(fā)癥發(fā)生率低且符合人體生理的特點(diǎn)。對于吞咽障礙程度較輕，經(jīng)安全有效性測試或儀器檢測評估，無明顯誤吸，無大量殘留的患者，經(jīng)口飲食是首選的營養(yǎng)攝入途徑，可以選擇易咀嚼、吞咽或經(jīng)質(zhì)構(gòu)改變的食物。共識七:當(dāng)經(jīng)口飲食不能達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)時(shí)，應(yīng)選擇持續(xù)或間歇管飼腸內(nèi)營養(yǎng)，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足60％的營養(yǎng)需求時(shí)，應(yīng)通過腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。共識六:患者應(yīng)盡量保留或盡早開始經(jīng)口飲食，當(dāng)食物攝入不能滿足營養(yǎng)需求時(shí)，可選擇經(jīng)食物性狀調(diào)整的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或特醫(yī)食品。吞咽障礙患者營養(yǎng)管理吞咽障礙患者營養(yǎng)管理營養(yǎng)治療方案能量:不同疾病階段，給予的能量目標(biāo)是不同的。對于病情平穩(wěn)的吞咽障礙患者，總能量可按25~35kcal/kg；對于重癥或病情不穩(wěn)的患者，可適當(dāng)減少能量至標(biāo)準(zhǔn)能量的80％左右；對于有嚴(yán)重營養(yǎng)不良者，尤其是長期饑餓或禁食者，應(yīng)嚴(yán)格控制起始喂養(yǎng)目標(biāo)量，逐漸增加營養(yǎng)素?cái)z入(包括腸內(nèi)和腸外途徑)，避免再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生。3、營養(yǎng)治療方案吞咽障礙患者營養(yǎng)管理2.蛋白質(zhì)：目標(biāo)需要量為1.0~2.0ｇ/(kg/d)，如伴有慢性腎病患者，非替代治療期間，慢性腎臟疾病(CKD)1~2期為0.8~1.0ｇ/(kg/d),CKD3~5期為0.6~0.8ｇ/(kg/d)，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。3.碳水化合物:中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量（2013）推薦健康人碳水化合物攝入量占總能量的50%~65%，疾病狀態(tài)時(shí)可適當(dāng)增減。4.水:是膳食的重要組成部分，是一切生命必需的物質(zhì)，人對水的需要量與體重和能量消耗呈正比，水的參考攝入量為30ml/(kg