急性胰腺炎的診治原則

急性胰腺炎的診治原則第1頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四概述急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。第2頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四病因1.梗阻因素

膽石和膽道疾病，如膽道蛔蟲、乏特壺腹部結(jié)石嵌頓、十二指腸乳頭縮窄等，導(dǎo)致膽汁反流，膽道內(nèi)壓力升高，高壓的膽汁逆流胰管，造成胰腺腺泡破裂，胰酶進(jìn)入胰腺間質(zhì)而發(fā)生胰腺炎。第3頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四2.酒精因素長期飲酒者容易發(fā)生胰腺炎，在此基礎(chǔ)上，當(dāng)某次大量飲酒和暴食的情況下，促進(jìn)胰酶的大量分泌，致使胰腺管內(nèi)壓力驟然上升，引起胰腺泡破裂，胰酶進(jìn)入腺泡之間的間質(zhì)促發(fā)急性胰腺炎。另外，酒精與高蛋白高脂肪食物同食，不僅胰酶分泌增加，同時(shí)又可引起高脂蛋白血癥。這時(shí)胰脂肪酶分解甘油三酯釋出游離脂肪酸而損害胰腺。

第4頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四3.血管因素胰腺的小動(dòng)、靜脈急性栓塞、梗阻，發(fā)生胰腺急性血循環(huán)障礙而導(dǎo)致急性胰腺炎；另一個(gè)因素是建立在胰管梗阻的基礎(chǔ)上，當(dāng)胰管梗阻后，胰管內(nèi)高壓，則將胰酶被動(dòng)性的“滲入”間質(zhì)。由于胰酶的刺激則引起間質(zhì)中的淋巴管、靜脈、動(dòng)脈栓塞，繼而胰腺發(fā)生缺血壞死。第5頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四4.外傷胰腺外傷使胰腺管破裂、胰腺液外溢以及外傷后血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致發(fā)生急性重型胰腺炎。5.感染因素急性胰腺炎可以發(fā)生各種細(xì)菌感染和病毒感染，病毒或細(xì)菌是通過血液或淋巴進(jìn)入胰腺組織，而引起胰腺炎。第6頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四6.代謝性疾病可與高鈣血癥、高脂血癥等病癥有關(guān)。7.其他因素如藥物過敏、血色沉著癥、遺傳等。8.特發(fā)性胰腺炎第7頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)1.腹痛

最常見，95%病人

炎癥水腫牽拉被膜和腹腔神經(jīng)叢

餐后1-2小時(shí)突發(fā)持續(xù)性、陣發(fā)加劇，鈍、刀割、絞痛部位：上腹或左上腹，腰背部放射仰臥位加劇、坐位或前屈位減輕第8頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四2.惡心、嘔吐早期為反射性、麻痹性腸梗阻時(shí)加劇。3.腹脹、便秘早期常蠕動(dòng)減弱，后期腸麻痹第9頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四

4.發(fā)熱

單純性胰腺炎低熱，3～5天自然消退持續(xù)高熱者出血壞死型、感染、敗癥5.黃疸

胰頭部腫脹壓迫，或膽管原發(fā)病所致第10頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四6.休克劇烈腹痛惡心、嘔吐、出血滲出致血容量下降壞死組織血管活性物質(zhì)血管擴(kuò)張感染中毒7.腹膜炎

局限性，全腹性，血性腹胸水

第11頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四

8.出血彈力蛋白酶出血

消化道出血：嘔血、黑便滲至腹壁或臍部：灰紫色斑臍周青紫第12頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四9.水、電解質(zhì)紊亂代堿、代酸、脫水、低鈣10.其他表現(xiàn)急性糖尿病、ARDS、胰性腦病循環(huán)衰竭、MODS

低血鈣抽搐第13頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四

輕型：1—5項(xiàng)為主

重型：1—10項(xiàng)基本具備第14頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四并發(fā)癥1.局部并發(fā)癥胰腺膿腫—包塊+感染征象胰腺囊腫—包塊2.全身并發(fā)癥

糖尿病、心衰、腎衰、ARDS、DIC等

第15頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1．血常規(guī)WBC多有升高，合并感染時(shí)升高更明顯。2．血尿淀粉酶測定血淀粉酶：早期有價(jià)值，8h升高，48～72h下降，3～5天恢復(fù)正常。血淀粉酶超過正常值3倍可確診為本病。尿淀粉酶：后期有價(jià)值，8～12h升高，連續(xù)升高1～2周

第16頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四3．血清脂肪酶測定血清脂肪酶常在起病后24～72小時(shí)開始上升高，持續(xù)7～10天，對(duì)病后就診較晚的急性胰腺炎患者有診斷價(jià)值，且特異性也較高。4．淀粉酶內(nèi)生肌酐清除率比值急性胰腺炎時(shí)可能由于血管活性物質(zhì)增加，使腎小球的通透性增加，腎對(duì)淀粉酶清除增加而對(duì)肌酐清除未變。第17頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四4.血清正鐵血白蛋白急性胰腺炎發(fā)生72小時(shí)后多為陽性，有助判斷病情及預(yù)后第18頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四7．X線腹部平片可排除其他急腹癥，如內(nèi)臟穿孔等，“哨兵襻”和“結(jié)腸切割征”為胰腺炎的間接指征，彌漫性模糊影腰大肌邊緣不清提示存在腹腔積液，可發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻。8．腹部B超應(yīng)作為常規(guī)初篩檢查，急性胰腺炎B超可見胰腺腫大，胰內(nèi)及胰周圍回聲異常；亦可了解膽囊和膽道情況；后期對(duì)膿腫及假性囊腫有診斷意義，但因患者腹脹常影響其觀察。第19頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四9．CT顯像對(duì)急性胰腺炎的嚴(yán)重程度附近器官是否受累提供幫助。第20頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四診斷

一、輕癥胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.急性起病、上腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱2.上腹壓痛及局限性腹肌緊張3.血淀粉酶>500u,尿淀粉酶>750～1000u；4.有暴飲、暴食、酗酒與膽石病史；5.B超檢查符合急性胰腺炎

第21頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四

二、重型胰腺炎在輕型基礎(chǔ)上出現(xiàn)下列一項(xiàng)以上者1、全腹壓痛與反跳痛2、血性腹水、血性淀粉酶含量顯著增高3、胰外臟器并發(fā)癥或血清正鐵白蛋白陽性第22頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷

1.膽道感染或結(jié)石

腹部絞痛+右肩放射+莫非征（+）+黃疸出現(xiàn)早+血尿淀粉酶升高者少+B超、CT2.急性胃腸炎：上吐、下瀉、血尿淀粉酶不升高3.潰瘍病穿孔：病史+X線膈下游離氣體+淀粉酶正常第23頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四4.急性腸梗阻：腹部絞痛+腸鳴音亢進(jìn)+X線下液氣平5.心肌梗死：心電圖第24頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四治療1.監(jiān)護(hù)：臥床、T、P、R、BP、尿量、血RT、電解質(zhì)、淀粉酶、血糖2.抑制或減少胰液分泌禁食、胃腸減壓應(yīng)用抑制胰腺分泌的藥物阿托品、654—2H2受體拮抗劑

PPI

生長抑素類胰高糖素第25頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四3、解痙止痛（1）杜冷?。?0mg，im，必要時(shí)6～8h重復(fù)用（2）硝酸甘油：0.6mg舌下含服（3）安定或異丙嗪：im，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果（4）1%普魯卡因