急性重癥胰腺炎臨床診療現狀

急性重癥胰腺炎臨床診療現狀第1頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四重癥急性胰腺炎（SAP）屬于急性胰腺炎的特殊類型，是一種病情險惡、并發(fā)癥多、病死率較高的急腹癥，占整個急性胰腺炎的10%~20%。病死率可達20%~30%。第2頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四SAP的常見誘因第3頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四膽石癥包括膽總管下段結石，膽道微結石，占SAP誘因的54.4%第4頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四高脂血癥占SPA誘因的12.6%第5頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四

高脂血癥性急性胰腺炎的可能機制

1TG分解產物對腺泡細胞的直接損傷

2胰蛋白酶原激活加速

3胰腺微循環(huán)障礙

第6頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四暴飲暴食、過量飲酒暴飲暴食或飲酒過量時，酒精或食物可刺激胰腺分泌、刺激十二指腸乳頭水腫和痙攣，使胰管內壓力增強，導致胰液外溢，從而引起胰腺自身的炎癥

第7頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四十二指腸乳頭及周圍病變如壺腹周圍癌等第8頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四自身免疫性胰腺對自身成分作為抗原由CD4陽性的輔助細胞的識別產生免疫應答的結果而造成胰腺的炎癥性病變第9頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四膽總管下段炎癥第10頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四特發(fā)性胰腺炎原因不明，約占20%左右第11頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現腹痛黃疸休克高熱呼吸異常神志改變腹水腹水呈血性或膿性，腹水中的淀粉酶常升高血、尿淀粉酶升高腹部X線平片如有十二指腸或小腸節(jié)段性擴張或右側橫結腸段充氣梗阻，常提示有腹膜炎及腸麻痹的存在B超檢查可發(fā)現胰腺明顯腫大、邊緣模糊、不規(guī)則、回聲增強、不均勻等異常，胰腺中還可有小片狀低回聲區(qū)或無回聲區(qū)。

CT檢查是診斷重癥急性胰腺炎的重要手段，準確率可達70%~80%，可顯示胰腺和胰腺后的圖像。重癥急性胰腺炎可見腎周圍區(qū)消失、網膜囊和網膜脂肪變性、密度增厚、胸腔積液、腹水等病變。第12頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四第13頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四四、實驗室檢查1、WBC>16×109/L2、生化：Ca2+<2mmol/L，LDH>400u/L，AST>250u/LGlu>11.1mmol/L，Pao2<60mmHg3、CRPCRP>120mg/LLDH>270u/L→SAP（85%）彈力蛋白酶>120g/L第14頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四重癥胰腺炎的診斷急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。發(fā)病后72小時內出現下列之一者：腎衰，ARDS,休克，凝血功能障礙，敗血癥，SIRSRanson評分大于等于3APSCHEII評分大于等于8BahhazarCT分級系統≥Ⅱ級第15頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四Ranson評分系統入院時指標1，年齡大于55歲；2，血糖大于11.1mmol/L；3，AST大于250U/L；4，LDH大于350U/L；5，白細胞數大于13*10^9/L。入院后48小時指標1，血鈣濃度小于2mmol/L；2，PaO2小于60mmHg；3，堿缺失大于4mmol/L；4，血BUN增加大于1.8mmol/L；5，Hct減少大于10%；6、體液丟失量大于6L3分以下病死率0.9%，3-4分為16%，5-6分為40%，6分以上為100%

第16頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四APACHEⅡ評分系統A、生理學變量0分1分2分3分4分1、肛量(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均動脈區(qū)(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合作用(mmHg)FiO2<0.5時測PaO2FiO2≥0.5時測AaDO2>70<20061~70200~34955~60350~499＜55≤5006、動脈血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.77、血清鈉(mmol/L)130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808、血清鉀(mmol/L)3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.9≥7第17頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四APACHEⅡ評分系統A、生理學變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計分）0.6~1.4<0.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血細胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白細胞計數(×103/mm3)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow評分如無動脈血氣分析則測靜脈血HCO3—(mmolg/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年齡因素評分：0分2分3分5分6歲<44歲45~54歲55~64歲41~51.9歲＞75歲C、慢性健康狀況評分肝心血管呼吸腎免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)評分=A+B+C第18頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四CT分級Balthager分級A級胰腺正常，為0分

B級胰腺局限性或彌漫性腫大（包括輪廓不規(guī)則、密度不均、胰管擴張、局限性積液），為1分

C級除B級病變外，還有胰周炎性改變，為2分

D級除胰腺病變外，胰腺有單發(fā)性積液區(qū)，為3分

E級胰腺或胰周有2個或多個積液積氣區(qū)，為4分

胰腺壞死程度

無壞死，為0分

壞死范圍≦30%，為2分

壞死范圍≦50%，為4分

壞死范圍>50%，為6分

CT嚴重程度指數（CTSI）＝急性胰腺炎分級＋胰腺壞死程度

嚴重度分為三級：I級，0-3分；II級，4-6分；III級，7-10分，II級以上為重癥第19頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四并發(fā)癥局部并發(fā)癥全身并發(fā)癥第20頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四局部并發(fā)癥急性胰腺假性囊腫

指急性胰腺炎后形成的由纖維組織或肉牙囊壁包裹的胰液積聚。急性胰腺炎患者的假性囊腫少數可通過觸診發(fā)現，多數通過影像學檢查確定診斷。常呈圓形或橢圓形，囊壁清晰。胰腺膿腫發(fā)生于急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織。膿毒綜合征是其最常見的臨床表現。它發(fā)生于重癥胰腺炎的后期，常在發(fā)病后4周或4周以后。有膿液存在，細菌或真菌培養(yǎng)陽性，含極少或不含胰腺壞死組織，這是區(qū)別于感染性壞死的特點。胰腺膿腫多數情況下是由局灶性壞死液化繼發(fā)感染而形成的。胰腺及胰周組織壞死急性液體集聚胰腺本身及周圍的壞死組織分解溶化后可產生血管活性物質，如血管舒緩素、激肽及前列腺素等，使周圍血管張力降低，加上胰周大量液體滲出，形成大量腹腔積液，致使血容量銳減、血壓下降頑固性腸梗阻假性動脈瘤形成 脾A，胃十二指腸A，胰十二指腸A第21頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四全身并發(fā)癥急性腎衰ARDS感染胰性腦病肝功能損害

第22頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四急性腎衰發(fā)生率約14%~43%，多在起病十天內發(fā)生，90%在起病3天內發(fā)生。SPA并發(fā)腎衰者其死亡率可達80%。機制尚未完全明確，可能與血流動力學紊亂及炎癥因子的腎毒性有關。第23頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四ARDS急性胰腺炎相關性急性肺損傷(ALI)和成人呼吸窘迫綜合癥（ARDS）仍舊是目前臨床工作中的一個難點，發(fā)病率高達30%-40%胰腺及周圍組織壞死后，釋放大量細胞毒性物質及強力的縮血管物質，如彈性蛋白酶、活性氧代謝產物、PAF、TXA2等，使肺內皮細胞受損，肺血管收，血管通透性增加，肺間質水腫，通氣／血流比例失調，從而導致肺損傷發(fā)生第24頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四感染1、全身感染:2w~2m,全身細菌、深部真菌(后期)或雙重染為主要表現2、殘余感染:2~3m以后，營養(yǎng)不良、腹膜或腹腔內殘腔，竇道、消化道瘺

第25頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四胰性腦病胰性腦病確切的發(fā)病機制尚不清楚，近年來發(fā)現胰腺磷脂酶A2（PPLA2）是導致胰性腦病的重要物質。胰蛋白酶以及膽酸激活PPLA2，使得卵磷脂轉變成溶血性卵磷脂，后者具有強烈的嗜神經性和細胞毒性，能破壞細胞膜的磷脂層，導致細胞代謝障礙，并且可以透過血腦屏障進入腦循環(huán)，直接引起腦水腫、出血、壞死以及神經細胞的脫髓鞘改變。第26頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四肝功能損害炎癥組織釋放細胞色素P450等多種破壞因子胰腺水腫壓迫造成膽管不同程度梗阻,膽汁引流不暢,損害肝功能繼發(fā)性細菌感染產生的內毒素血癥易導致肝內毛細膽管上皮受損,引起膽汁淤積病變的胰腺由于腺泡損傷所釋放的各種炎癥介質可直接間接損害肝功能第27頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四分期1．急性反應期：自發(fā)病至2周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥。2．全身感染期：發(fā)病2周～2個月，以全身細菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現。3．殘余感染期：時間為發(fā)病2～3個月以后，主要臨床表現為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內殘腔，常常引流不暢，竇道經久不愈，伴有消化道瘺不是所有患者都有三期病程，有的只有第一期，有的有兩期，有的有三期。第28頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四治療急性胰腺炎管理總步驟診斷及初始管理嚴重程度分級臨床表現，實驗室檢查，CT，評分系統預計輕癥預計重癥病原學評估病原學評估非結石輕癥管理膽石癥膽石性胰腺炎的管理非結石二次評估并發(fā)癥的管理優(yōu)化治療方案感染并發(fā)癥的管理第29頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四（一）膽源性重癥急性胰腺炎有膽道梗阻（膽總管結石或腫瘤多見）手術（主張待2~3周后胰腺炎癥消退，病情穩(wěn)定后再行擇期手術）EST(內鏡下乳頭括約肌切開術)+ENBD(經內鏡鼻膽管引流術（或ERBD膽道支架引流術）無膽道梗阻（膽囊炎或膽囊結石）非手術治療→擇期手術第30頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四（二）非膽源性SAP1、SIRS期（1）內環(huán)境調理糾正休克補充血漿、白蛋白、全血水電平衡防治ARDS、ARF、DIC等第31頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四（2）營養(yǎng)治療TotalparenteralnutritionTPN（全靜脈營養(yǎng)）→（第一步48—72小時內）TPN+(enteralnutrition)EN→完全胃腸內營養(yǎng)（TEN）第二步(尿淀粉酶正常，多主張盡早行空腸管或空腸造瘺）第三步注意點：TPN內脂肪乳：MCT