甲狀腺手術(shù)相關(guān)喉神經(jīng)的應(yīng)用局解、顯露修改

現(xiàn)在是1頁\一共有28頁\編輯于星期四

武漢市第十一醫(yī)院普通外科柳德兵喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的損傷及防治PreventionandCureofRecurrentLaryngealNerveandParathyroidInjuries現(xiàn)在是2頁\一共有28頁\編輯于星期四喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率近年來甲狀腺疾病呈明顯的上升趨勢，需要外科手術(shù)干預(yù)也隨之增多。依據(jù)指南行甲狀腺疾病的?？苹委焺菰诒匦校欢饪剖中g(shù)的并發(fā)癥：喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷是不容忽視的問題。據(jù)Wanger等報道甲狀腺手術(shù)中RLN損傷的發(fā)生率為5.9%，國內(nèi)報道為1.2-11%。熟悉解剖、精細操作是降低術(shù)中RLN損傷的關(guān)鍵所在?，F(xiàn)在是3頁\一共有28頁\編輯于星期四一、喉返神經(jīng)（RLN）解剖喉返神經(jīng)行程喉返神經(jīng)與周圍組織關(guān)系喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈關(guān)系現(xiàn)在是4頁\一共有28頁\編輯于星期四喉返神經(jīng)(RLN)行程RLN發(fā)自迷走神經(jīng)，沿氣管食管溝上行，通常在甲狀腺下動脈前、后以及分支間走行，至咽下縮肌下緣。于甲狀軟骨前下方，環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉，稱為喉下神經(jīng)，其運動纖維支配喉?。ōh(huán)甲肌除外），感覺纖維分布于聲門裂以下的喉粘膜。后面觀現(xiàn)在是5頁\一共有28頁\編輯于星期四

喉返神經(jīng)(RLN)行程前面觀

左RLN行程長、位置深、多在下A后方與其交叉。右RLN行程短、位置較淺，多在下A前方與其交叉或行于動脈兩分支之間。甲狀軟骨下方可作為顯露RLN的標志，但RLN由于解剖變異，存在多個入喉點。沿下極氣管食管溝向上解剖至入喉位置，能夠較安全切除甲狀腺。特別注意：巨大或多次手術(shù)致喉返神經(jīng)解剖位置異常，或因粘連、腫塊牽連，實際位置可能較淺?，F(xiàn)在是6頁\一共有28頁\編輯于星期四RLN與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系

現(xiàn)在是7頁\一共有28頁\編輯于星期四RLN與甲狀腺、韌帶、淋巴結(jié)的關(guān)系現(xiàn)在是8頁\一共有28頁\編輯于星期四RLN與甲狀腺、韌帶、淋巴結(jié)的關(guān)系

現(xiàn)在是9頁\一共有28頁\編輯于星期四N與下A的關(guān)系

縱橫交叉安全型危險型臨床意義（相交位置約在側(cè)葉中下1/3交界處的后方）現(xiàn)在是10頁\一共有28頁\編輯于星期四RLN與Zuckerkandl結(jié)節(jié)的關(guān)系位置出現(xiàn)率

臨床意義現(xiàn)在是11頁\一共有28頁\編輯于星期四喉不返神經(jīng)(NRLN)(Nonrecurrentlaryngealnerve)

不常見，非常重要的變異。由迷走神經(jīng)頸段發(fā)出后直接進入環(huán)甲膜。返性與非返性喉返神經(jīng)并存較罕見。右側(cè)多見，常伴有右側(cè)食管后鎖骨下動脈。通常為無名動脈分支的右鎖骨下動脈從左鎖骨下動脈遠端發(fā)出，使得胚胎發(fā)育時右喉返神經(jīng)沒有血管可以繞行?，F(xiàn)在是12頁\一共有28頁\編輯于星期四喉不返神經(jīng)(NRLN)RLN缺如要想到NRLN存在頸A—喉之間橫行條索勿輕易切斷甲狀腺良性病，體積小伴聲嘶者，要警惕胸廓畸形、內(nèi)臟移位者NRLN發(fā)生率高發(fā)現(xiàn)NRLN已切斷，要及時吻合，并使用糖皮質(zhì)激素、VitB1、VitB12等現(xiàn)在是13頁\一共有28頁\編輯于星期四尋找喉返神經(jīng)方法甲狀腺下動脈下方：切除腺葉前暴露RLN。自下而上，以甲狀腺下動脈為標志，氣管食管溝內(nèi)由淺入深。入喉處：因入喉平面處甲狀腺側(cè)懸韌帶固定于氣管和環(huán)狀軟骨側(cè)方，位置較恒定，若尋找困難，可在甲狀軟骨下方約0.5cm左右RLN入喉處向下尋找。峽部：甲狀腺難以向前翻轉(zhuǎn)，從外側(cè)難以暴露神經(jīng)時，可切斷峽部將側(cè)葉向前外方翻轉(zhuǎn)，暴露氣管食管溝，緊貼此溝內(nèi)可找到RLN。右側(cè)喉返神經(jīng)可在頸動脈鞘內(nèi)側(cè)腫大淋巴結(jié)標志現(xiàn)在是14頁\一共有28頁\編輯于星期四解剖喉返神經(jīng)注意要點探查入路：甲狀腺下動脈附近是尋找RLN最常用點，盡管RLN與甲狀腺下動脈存在多種走行關(guān)系，但該動脈解剖標志顯著?；铙w形態(tài)辨認：1-2mm、縱行于氣管食管溝內(nèi)、白色或銀白色、鮮亮光澤、松弛。顯露長度：根據(jù)手術(shù)情況具體而定。需氣管食管溝淋巴清掃時，顯露全程是必要的，但可能引起暫時性功能障礙。操作技巧：仔細耐心、鈍性分離探查、熱傳導(dǎo)、避免動作粗暴和盲目鉗夾。處理甲狀腺懸韌帶時應(yīng)避免過深分離結(jié)扎。RLN于環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉處通常有一細小滋養(yǎng)血管，解剖此處時常有出血，避免過深結(jié)扎及電凝。游離腺體背側(cè)及下極時，注意腫塊過大致神經(jīng)移位。喉返神經(jīng)變異較多?，F(xiàn)在是15頁\一共有28頁\編輯于星期四喉返神經(jīng)損傷原因病理分型（腫瘤侵犯）手術(shù)方式及手術(shù)次數(shù)喉返神經(jīng)常規(guī)顯露

顯露RLN在甲狀腺全切除中可顯著降低喉返神經(jīng)的損傷率，但不能盲目及刻意追求全程暴露手術(shù)操作習慣（熟練、規(guī)范、精細）神經(jīng)解剖異?，F(xiàn)在是16頁\一共有28頁\編輯于星期四單側(cè)喉返神經(jīng)損傷治療藥物治療：神經(jīng)營養(yǎng)藥、糖皮質(zhì)激素、擴管藥物理療聲音訓(xùn)練喉返神經(jīng)減壓術(shù)（效果較明顯）喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)現(xiàn)在是17頁\一共有28頁\編輯于星期四甲狀旁腺局解

甲狀旁腺最常見于甲狀腺側(cè)葉背面真假被膜間，一般直徑大小為3-6mm，淺黃色至棕紅色，每一側(cè)各兩枚。上甲狀旁腺位置多較固定，一般位于環(huán)甲間隙至甲狀腺上中1／3之間，而下甲狀旁腺變異較大，除了約42％位于甲狀腺側(cè)葉中下外，還可位于甲狀腺下極至縱隔內(nèi)、胸腺內(nèi)以及其他位置。現(xiàn)在是18頁\一共有28頁\編輯于星期四甲狀旁腺術(shù)中保護甲狀旁腺的解剖定位及外觀識別技術(shù)：根據(jù)解剖標志“環(huán)甲間隙”、“Zuekerkandl結(jié)節(jié)”、“甲狀腺下動脈”等解剖甲狀腺側(cè)葉背面，依據(jù)甲狀旁腺的顏色、形態(tài)、血供等識別甲狀旁腺甲狀旁腺被膜的精確解剖：緊貼甲狀腺真被膜使用神經(jīng)剝離器推移甲狀旁腺，或采用超聲刀、銳性刀具分離，避免使用電刀等對甲狀旁腺及其周圍組織的直接操作，保存甲狀旁腺與假被膜之間的黏附關(guān)系甲狀旁腺的血供保護及精確止血技術(shù)：緊貼甲狀腺真被膜凝閉或結(jié)扎甲狀腺上、下動脈的二、三級分支，保護甲狀旁腺血供，必要采用顯微技術(shù)以及雙極電凝精確控制剝離甲狀旁腺過程中的出血?，F(xiàn)在是19頁\一共有28頁\編輯于星期四甲狀旁腺損傷后治療甲狀旁腺自體移植術(shù)將切下的甲狀旁腺切成薄片移植于頸深肌肉或其他部位肌肉內(nèi)，將永久性甲狀旁腺功能減退變?yōu)闀簳r性功能低下飲食療法藥物治療鈣劑、鎮(zhèn)靜劑、維生素D3、濃魚肝油丸和活性維生素D、雙氫速固醇、鎂劑、中藥現(xiàn)在是20頁\一共有28頁\編輯于星期四現(xiàn)在是21頁\一共有28頁\編輯于星期四現(xiàn)狀2013年：普通外科甲狀腺專業(yè)組甲狀腺專業(yè)科室我院主要采用小切口+超聲刀、腔鏡下良性腫瘤切除術(shù)（選擇病例）。主要手術(shù)方式：全/近甲狀腺切除術(shù)、甲狀腺腺葉全切術(shù)或患側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)現(xiàn)在是22頁\一共有28頁\編輯于星期四現(xiàn)在是23頁\一共有28頁\編輯于星期四現(xiàn)在是24頁\一共有28頁\編輯于星期四甲狀腺手術(shù)精髓甲狀腺解剖層次很重要（暴露充分“屋頂或腔鏡手術(shù)空間建立”）甲狀腺精準被膜解剖技術(shù)甲狀腺上級