第三十章急性腹膜炎

【教學目的和要求】（一）了解急性腹膜炎的病因、病理，腹腔膿腫的分類。（二）掌握急性腹膜炎的臨床表現(xiàn)與診斷要點。（三）熟悉急性彌漫性腹膜炎的外科處理原則。1現(xiàn)在是1頁\一共有66頁\編輯于星期四壁腹膜臟腹膜腹膜腔一、腹膜概述腹膜:臟層腹膜壁層腹膜2現(xiàn)在是2頁\一共有66頁\編輯于星期四小網(wǎng)膜大網(wǎng)膜網(wǎng)膜網(wǎng)膜：與胃小彎和胃大彎相連的雙層腹膜皺襞。二、腹膜形成的各種結構3現(xiàn)在是3頁\一共有66頁\編輯于星期四網(wǎng)膜孔腹腔網(wǎng)膜囊

腹膜腔大腹腔小腹腔腹腔網(wǎng)膜囊經(jīng)由網(wǎng)膜孔相通二、腹膜形成的各種結構4現(xiàn)在是4頁\一共有66頁\編輯于星期四腹膜內(nèi)位器官腹膜間位器官腹膜外位器官三、腹膜與腹盆腔臟器的關系5現(xiàn)在是5頁\一共有66頁\編輯于星期四神經(jīng)支配：

壁腹膜——體神經(jīng)(肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)的分支)的支配，對各種刺激敏感，定位準確。腹前壁腹膜在炎癥時，可引起局部疼痛、壓痛和反射性的腹肌緊張，是診斷腹膜炎主要的臨床依據(jù)。膈肌中心部分的腹膜受到刺激時，通過膈神經(jīng)的反射可引起肩部放射性痛或打嗝。四、腹膜的神經(jīng)支配6現(xiàn)在是6頁\一共有66頁\編輯于星期四

四、腹膜的神經(jīng)支配

臟腹膜——自主神經(jīng)支配，來自交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢。對牽引、胃腸腔內(nèi)壓力增加或炎癥、壓迫等刺激較為敏感，其性質(zhì)常為鈍痛而定位較差，多感覺局限于臍周腹中部。重刺激時?？梢鹦穆首兟⒀獕合陆岛湍c麻痹。壁層腹膜對刀割、針刺、火燒敏感；定位準確，反應迅速。臟層腹膜對牽拉、膨脹、壓迫、位移敏感；定位不準，反應較慢。現(xiàn)在是7頁\一共有66頁\編輯于星期四五、腹膜的功能1.分泌功能（潤滑）2.吸收功能3.支持和固定臟器4.防御功能5.修復和再生功能

在正常情況下，腹腔內(nèi)有75—100ml黃色澄清液體，起潤滑作用。在病變時，腹膜腔可容納數(shù)升液體或氣體。8現(xiàn)在是8頁\一共有66頁\編輯于星期四

五、腹膜的功能

大網(wǎng)膜自橫結腸下垂遮蓋其下的臟器。

大網(wǎng)膜有豐富的血液供應和大量的脂肪組織，活動度大，能夠移動到所及的病灶處將其包裹、填塞，使炎癥局限，有修復病變和損傷的作用?，F(xiàn)在是9頁\一共有66頁\編輯于星期四急性彌漫性腹膜炎現(xiàn)在是10頁\一共有66頁\編輯于星期四急性彌漫性腹膜炎

概念：腹膜炎是腹腔臟層腹膜和壁層腹膜的炎癥。

1.按病因分類：細菌性和非細菌性2.按臨床經(jīng)過分類：急性、亞急性和慢性3.按發(fā)病機制分類：原發(fā)性和繼發(fā)性4.按累及范圍分類：彌漫性和局限性11現(xiàn)在是11頁\一共有66頁\編輯于星期四

原發(fā)性腹膜炎

定義：腹腔內(nèi)無原發(fā)病癥或病因不明之腹膜炎稱原發(fā)性腹膜炎。細菌進入腹腔的途徑：①血行播散；②上行性感染；③直接擴散；④透壁性感染。

病原菌：多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌。特點：感染范圍大膿液稀薄無臭味。12現(xiàn)在是12頁\一共有66頁\編輯于星期四急性繼發(fā)性腹膜炎定義：繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟器穿孔、損傷破裂、炎癥的腹膜急性炎癥稱繼發(fā)性腹膜炎。病原菌：主要為腸道內(nèi)常駐菌群，大腸桿菌最多見，其次是鏈球菌，變形桿菌，厭氧擬桿菌。特點：多為混合感染，毒性強，膿汁稠而有臭味。13現(xiàn)在是13頁\一共有66頁\編輯于星期四

一、病因

（1）腹腔內(nèi)器官穿孔，損傷引起的腹壁或內(nèi)臟破裂；（2）腹內(nèi)臟器炎癥擴散；（3）腹部手術中污染腹腔，胃腸道、膽管、胰管吻合口漏，腹前、后壁的嚴重感染均可引起腹膜炎。

現(xiàn)在是14頁\一共有66頁\編輯于星期四現(xiàn)在是15頁\一共有66頁\編輯于星期四急性彌漫性腹膜炎16現(xiàn)在是16頁\一共有66頁\編輯于星期四急性彌漫性腹膜炎17現(xiàn)在是17頁\一共有66頁\編輯于星期四急性彌漫性腹膜炎18現(xiàn)在是18頁\一共有66頁\編輯于星期四急性彌漫性腹膜炎19現(xiàn)在是19頁\一共有66頁\編輯于星期四二、病理生理

腹腔內(nèi)進入細菌或胃腸內(nèi)容物后，機體立即產(chǎn)生反應，腹膜充血、水腫并失去原有的光澤。接著產(chǎn)生大量清晰的漿液性滲出液，以稀釋腹腔內(nèi)的毒素；并出現(xiàn)大量巨噬細胞、中性粒細胞，加以壞死組織、細菌和凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液變混濁而成為膿液。20現(xiàn)在是20頁\一共有66頁\編輯于星期四二、病理生理21現(xiàn)在是21頁\一共有66頁\編輯于星期四腹膜炎的結局

1.脫水和電解質(zhì)紊亂、休克、多器官衰竭和死亡；2.局限性腹膜炎；3.局限性膿腫；4.腹腔內(nèi)粘連。22現(xiàn)在是22頁\一共有66頁\編輯于星期四

（一）癥狀：

1.腹痛一般都很劇烈，不能忍受，呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動身體時疼痛加劇。病人多不愿改變體位。2.惡心、嘔吐早期為腹膜受到刺激，引起反射性惡心。晚期為發(fā)生溢出性嘔吐。3.體溫、脈搏開始正常，以后即逐漸升高。年老體弱的病人體溫可不升高。脈搏多加快；如脈搏快體溫反而下降，這是病情惡化征象之一。4.感染中毒癥狀嚴重時出現(xiàn)高熱、脈速、呼吸淺快大汗、口干。后期重度缺水、代謝性酸中毒及休克。三、臨床表現(xiàn)

23現(xiàn)在是23頁\一共有66頁\編輯于星期四

（二）腹部體征：

視：明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失。

觸：壓痛和反跳痛是腹膜炎的主要標志，始終存在，通常遍及全腹，但在原發(fā)病灶部最為明顯。腹肌緊張，其程度隨病因與病人全身情況不同而輕重不一。

叩：鼓音——胃腸脹氣,肝濁音界縮小或消失——穿孔.腹腔內(nèi)積液較多時可叩出移動性濁音。

聽：腸鳴音減弱，腸麻痹時腸鳴音消失。

直腸指檢：直腸前窩飽滿及觸痛，這表示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。24現(xiàn)在是24頁\一共有66頁\編輯于星期四（三）輔助檢查

1.血液分析：白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高。病情險惡或機體反應能力低下的病人，白細胞計數(shù)不增高，僅中性粒細胞比例增高，甚至有中毒顆粒出現(xiàn)。2.腹部立位平片：小腸普遍脹氣并有多個小液平面的腸麻痹征象。胃腸穿孔時多數(shù)可見有隔下游離氣體。25現(xiàn)在是25頁\一共有66頁\編輯于星期四

（三）輔助檢查

3.B超檢查：可查出腹內(nèi)有液體。4.腹穿5.CT6.直腸指診7.陰道檢查或后穹隆穿刺現(xiàn)在是26頁\一共有66頁\編輯于星期四腹腔穿刺（三）輔助檢查

27現(xiàn)在是27頁\一共有66頁\編輯于星期四不凝血內(nèi)出血血性急性胰腺炎腸壞死膿性闌尾穿孔繼發(fā)感染膽汁膽囊穿孔膽汁漏渾濁含消化液胃十二指腸穿孔糞性結腸或下段回腸破裂腹腔抽出液觀察28現(xiàn)在是28頁\一共有66頁\編輯于星期四

1.腹部疾患診斷已明確者不宜盲目地濫用腹腔穿刺術；2.腹內(nèi)廣泛粘連和重度鼓腸應列為禁忌證。腹腔穿刺注意事項29現(xiàn)在是29頁\一共有66頁\編輯于星期四經(jīng)肛門直腸指診（三）輔助檢查

30現(xiàn)在是30頁\一共有66頁\編輯于星期四四、診斷與鑒別診斷1．診斷（1）持續(xù)性腹痛病史；（2）腹部明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征；（3）WBC計數(shù)及分類，腹部X線檢查、B超檢查或CT檢查等。（4）腹腔穿刺（5）直腸指檢（6）后穹窿穿刺檢查。31現(xiàn)在是31頁\一共有66頁\編輯于星期四

2.鑒別診斷： （1）內(nèi)科疾病 （2）急性腸梗阻 （3）化膿性闌尾炎穿孔 （4）胃十二指腸潰瘍穿孔 （5）急性膽道感染和膽石病 （6）宮外孕破裂四、診斷與鑒別診斷32現(xiàn)在是32頁\一共有66頁\編輯于星期四1．非手術療法

適應癥：病情較輕、或病史較長超過24小時，且腹部體征已減輕或有減輕趨勢者。（1）體位：（2）禁食、胃腸減壓：（3）糾正水電解質(zhì)紊亂：（4）抗生素：（5）補充熱量和營養(yǎng)：（6）鎮(zhèn)定、止痛、吸氧：五、治療33現(xiàn)在是33頁\一共有66頁\編輯于星期四2.手術治療

（1）手術適應證：①經(jīng)上述非手術治療6~8小時后，腹膜炎癥及體征不緩解反而加重者；②腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴重；③腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者；④腹膜炎病因不明，無局限趨勢。五、治療34現(xiàn)在是34頁\一共有66頁\編輯于星期四2.手術治療

（2）麻醉方法：多選擇全身麻醉或硬膜外麻醉，個別危重休克病人可用局部麻醉。（3）手術方法1）處理原發(fā)病灶；2）徹底清潔腹腔；3）充分引流。

4）術后處理。35現(xiàn)在是35頁\一共有66頁\編輯于星期四

清理腹腔

開腹后立即用吸引器吸凈腹腔內(nèi)的膿液及液體，清除食物殘渣、糞便、異物等。膿液多積聚在病灶附近、隔下、兩側結腸旁溝及盆腔內(nèi)。可用甲硝唑(1.5%的過氧化氫)及生理鹽水灌洗腹腔至清潔。病人高熱時可用4～10℃生理鹽水灌洗，有助于降溫。腹內(nèi)有膿苔、假膜和纖維蛋白分隔時，應予清除以利引流。關腹是否向腹腔內(nèi)放入適量抗生素，尚有爭議?，F(xiàn)在是36頁\一共有66頁\編輯于星期四現(xiàn)在是37頁\一共有66頁\編輯于星期四現(xiàn)在是38頁\一共有66頁\編輯于星期四腹腔膿腫現(xiàn)在是39頁\一共有66頁\編輯于星期四一、膈下膿腫二、盆腔膿腫三、腸間膿腫腹腔膿腫好發(fā)部位40現(xiàn)在是40頁\一共有66頁\編輯于星期四一、膈下膿腫（一）臨床表現(xiàn)①全身癥狀：發(fā)熱，初為弛張熱。膿腫形成以后持續(xù)高熱。逐漸出現(xiàn)乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細胞計數(shù)升高、中性粒細胞比例增加。②局部癥狀：膿腫部位可有持續(xù)鈍痛，深呼吸時加重。膿腫可以向胸部發(fā)展。季肋部（腰背部）水腫、壓痛，右側膿腫可以使肝濁音界變大。41現(xiàn)在是41頁\一共有66頁\編輯于星期四一、膈下膿腫（二）診斷和鑒別診斷急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器的炎性疾病經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后、或腹部手術數(shù)日后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛者，均應想到本病，并作進一步檢查。X線透視可見患側膈肌升高，隨呼吸活動度受限或消失，肋膈角模糊，積液。B超引導下穿刺可以確診。42現(xiàn)在是42頁\一共有66頁\編輯于星期四現(xiàn)在是43頁\一共有66頁\編輯于星期四現(xiàn)在是44頁\一共有66頁\編輯于星期四現(xiàn)在是45頁\一共有66頁\編輯于星期四現(xiàn)在是46頁\一共有66頁\編輯于星期四現(xiàn)在是47頁\一共有66頁\編輯于星期四

1．經(jīng)皮穿刺置管引流術2．切開引流術（1）經(jīng)前腹壁肋緣下切口（2）經(jīng)后腰部切口一、膈下膿腫（三）治療48現(xiàn)在是48頁\一共有66頁\編輯于星期四二、盆腔膿腫（一）臨床表現(xiàn)急性腹膜炎治療過程中、闌尾穿孔或結直腸手術后，出現(xiàn)體溫升高、典型的直腸或膀胱刺激癥狀、如里急后重、大便頻而量少、有粘液便、尿頻、排尿困難等，應考慮到本病的可能。49現(xiàn)在是49頁\一共有66頁\編輯于星期四二、盆腔膿腫（一）臨床表現(xiàn)

腹部檢查多無陽性發(fā)現(xiàn)。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)肛管括約肌松弛，在直腸前壁觸及直腸腔內(nèi)膨出，有觸痛，有時有波動感。腹部B超或直腸B超檢查可幫助明確膿腫的診斷、膿腫的大小及位置等。必要時作CT檢查，進一步明確診斷。 50現(xiàn)在是50頁\一共有66頁\編輯于星期四（二）治療二、盆腔膿腫盆腔膿腫較小或未形成時，可以采用非手術治療。應用抗生素，輔以熱水坐浴，溫熱水灌腸及物理透熱等療法。有些病人經(jīng)過上述治療，膿液可自行完全吸收。膿腫較大者，須手術治療。 51現(xiàn)在是51頁\一共有66頁\編輯于星期四現(xiàn)在是52頁\一共有66頁\編輯于星期四現(xiàn)在是53頁\一共有66頁\編輯于星期四三、腸間膿腫（一）臨床表現(xiàn)

病人出現(xiàn)化膿感染的癥狀，并有腹脹、腹痛、腹部壓痛或捫及包塊。如膿腫自行穿破入腸管或膀胱則形成內(nèi)瘺，膿液隨大小便排出。X線檢查時發(fā)現(xiàn)腸壁間距增寬及局部腸管積氣。

B超、CT檢查可探到較大的膿腫。54現(xiàn)在是54頁\一共有66頁\編輯于星期四現(xiàn)在是55頁\一共有66頁\編輯于星期四三、腸間膿腫（二）治療應用抗生素、物理透熱及全身支持治療。如非手術治療無效或發(fā)生腸梗阻時，考慮剖腹探查并行引流術。如B超或CT檢查提示膿腫較局限且為單房，并與腹壁緊貼，也可采用B超引導下經(jīng)皮穿刺插管引流術。

56現(xiàn)在是56頁\一共有66頁\編輯于星期四現(xiàn)在是57頁\一共有66頁\編輯于星期四

急性腹膜炎是外科常見的嚴重疾病，臨床以繼發(fā)性腹膜炎最為多見。區(qū)分彌漫性和局限性腹膜炎比較重要。病因為腹腔內(nèi)臟器穿孔、損傷破裂、炎癥擴散及手術后繼發(fā)；可導致腹膜嚴重充血、廣泛水腫并滲出大量液體，引起脫水和電解質(zhì)紊亂，休克，導致多器官衰竭和死亡。亦可形成膈下、腸間、盆腔膿腫及腸粘連。診斷依據(jù)為持續(xù)性腹痛病史及腹部明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征典型體征，白細胞計數(shù)及分類，腹部X線檢查、B超檢查或CT檢查等。繼發(fā)性腹膜炎絕大多數(shù)需要手術治療。小結58現(xiàn)在是58頁\一共有66頁\編輯于星期四1.急性彌漫性腹膜炎的主要體征為：A腹式呼吸減弱或消失

B腹脹C腹部壓痛和反跳痛及腹肌緊張D脈搏加快復習題59現(xiàn)在是59頁\一共有66頁\編輯于星期四2.急性彌漫性腹膜炎的主要臨床表現(xiàn)為——。A.持續(xù)性腹痛B.惡心、嘔吐

C.發(fā)燒

D.全身感染中毒復習題60現(xiàn)在是60頁\一共有66頁\編輯于星期四3、原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎的鑒別要點是：A.發(fā)病年齡不同B.腹痛劇烈程度不同C.腹腔內(nèi)有無原發(fā)病D.腹膜刺激征的輕重E.致病細菌種類不同復習題61現(xiàn)在是61頁\一共有66頁\編