白恩平(病情觀察及危重癥患者的搶救護(hù)理)

病情觀察及危重癥

患者的搶救和護(hù)理ICU白恩平現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四病情觀察病情觀察指對(duì)患者的病史和現(xiàn)狀進(jìn)行全面系統(tǒng)評(píng)估，對(duì)病情做出綜合判斷的過(guò)程，是護(hù)理人員臨床工作的重要內(nèi)容。病情觀察即醫(yī)護(hù)人員在診療和護(hù)理工作中運(yùn)用視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)、觸覺(jué)等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得患者信息的過(guò)程。病情觀察應(yīng)及時(shí)、全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確。現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四病情觀察的意義為疾病診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，在患者的診療和護(hù)理過(guò)程中做到心中有數(shù)?？梢约皶r(shí)了解治療效果和用藥反應(yīng)?？梢杂兄诩皶r(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥患者病情變化的征象等，以便采取有效措施及時(shí)處理，防止病情惡化，挽救患者生命?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四護(hù)理人員應(yīng)具備的條件一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，一絲不茍、高度負(fù)責(zé)的責(zé)任心及敏銳的觀察力，做到“五勤”，勤巡視、勤觀察、勤詢問(wèn)、勤思考、勤記錄。既有重點(diǎn)，又認(rèn)真全面；既細(xì)致，又準(zhǔn)確及時(shí)；在觀察中具有去偽存真、詳細(xì)分析、反復(fù)印證的能力，以便排除干擾，獲取正確結(jié)果；認(rèn)真記錄觀察的內(nèi)容。現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四病情觀察的方法視診：用視覺(jué)來(lái)觀察患者全身和局部狀態(tài)。包括患者的全身狀態(tài)，如年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況等；從入院至出院的連續(xù)或間斷觀察，可了解意識(shí)狀態(tài)、面部表情、姿勢(shì)體位、肢體活動(dòng)情況，皮膚、呼吸、循環(huán)狀況，分泌物、排泄物的性狀、數(shù)量及與疾病相關(guān)的癥狀、體征等；并隨時(shí)觀察患者的反應(yīng)及病情變化，以便及時(shí)調(diào)整觀察重點(diǎn)。現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四聽(tīng)診：利用耳直接或借助聽(tīng)診器或其他儀器聽(tīng)取患者身體各個(gè)部分發(fā)出的聲音，分析判斷所代表的不同含義。包括耳直接聽(tīng)發(fā)出的聲音，如咳嗽，可通過(guò)不同聲音、聲調(diào)，發(fā)生持續(xù)的時(shí)間，劇烈的程度及聲音的改變來(lái)分析疾病的狀態(tài)；借助聽(tīng)診器聽(tīng)到心音、心率、呼吸音、腸鳴音。觸診：通過(guò)手的感覺(jué)來(lái)感知身體某部位有無(wú)異常的檢查方法。包括所觸及體表的溫度、濕度、彈性、光滑度、柔軟度及臟器的大小、外形、軟硬度、移動(dòng)度和波動(dòng)感等。現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四叩診：通過(guò)手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)所感到的震動(dòng)和所聽(tīng)到的音響特點(diǎn)來(lái)了解被檢查部位臟器的大小、形狀、位置及密度。包括確定肺下界、心界大小、有無(wú)腹水及腹水的量等。嗅診：利用嗅覺(jué)來(lái)辨別患者的各種氣味，判斷與其健康狀況關(guān)系的一種檢查方法。包括來(lái)自皮膚、黏膜、呼吸道、胃腸道及分泌物、嘔吐物、排泄物等的氣味。除此以外，還可通過(guò)與醫(yī)生、家屬、親友交流；床邊和書面交接班；閱讀病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、會(huì)診報(bào)告及其他相關(guān)資料，獲取有關(guān)病情信息，達(dá)到對(duì)患者疾病全面、細(xì)致觀察的目的?，F(xiàn)在是7頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四危重患者的觀察與護(hù)理危重患者病情危重、病情變化快，護(hù)士不僅要注重高技術(shù)性的護(hù)理，也不能忽視基礎(chǔ)生理需要。對(duì)其各系統(tǒng)功能進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)可了解整體狀態(tài)、疾病危險(xiǎn)程度及各系統(tǒng)臟器的損害程度，其目的是滿足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒適安全的需求，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。并于護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄觀察結(jié)果、治療經(jīng)過(guò)、護(hù)理措施，以供醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步診療、護(hù)理時(shí)作參考?，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)：大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，是對(duì)環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài)。正常人：意識(shí)清晰，反應(yīng)敏捷、準(zhǔn)確，語(yǔ)言流暢、準(zhǔn)確，情感活動(dòng)正常，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的判斷力、定向力正常。意識(shí)障礙：個(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。任何原因引起大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能損害時(shí)均可出現(xiàn)。表現(xiàn)為對(duì)自身及外界環(huán)境的認(rèn)識(shí)及記憶、思維、定向力、知覺(jué)、情感等精神活動(dòng)的不同程度的異常改變?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四意識(shí)障礙嗜睡：最輕度。患者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語(yǔ)或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢地回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。意識(shí)模糊：其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫語(yǔ)或精神錯(cuò)亂?；杷夯颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問(wèn)，停止刺激后即又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四昏迷：最嚴(yán)重。淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射、咳嗽反射等可存在，呼吸、心跳、血壓無(wú)明顯改變，可有大小便失禁或潴留。深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)。全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)及病理反射出現(xiàn)。機(jī)體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四瞳孔的觀察形狀、大小、對(duì)稱性：正常情況下，瞳孔呈圓形，位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大等圓。在自然光線下，直徑一般為2~5㎜，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等。瞳孔縮?。褐睆叫∮谑?㎜，若小于1㎜稱為針尖樣瞳孔。單側(cè)縮小提示同側(cè)小腦幕裂孔疝；雙側(cè)縮小見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等中毒。瞳孔散大：指直徑大于5㎜。一側(cè)擴(kuò)大、固定提示同側(cè)顱內(nèi)血腫或腫瘤等顱內(nèi)病變致小腦幕裂孔疝發(fā)生；雙側(cè)散大見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。對(duì)光反應(yīng)：正常靈敏。若大小不隨光線刺激主變化而變化時(shí)稱瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，一般見(jiàn)于危重或深昏迷患者?，F(xiàn)在是12頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四顱內(nèi)壓測(cè)定：即在顱腔內(nèi)的腦組織、腦脊液和血液形成的壓力，了解腦積液壓力的動(dòng)態(tài)變化，從而了解其對(duì)腦功能的影響。正常為0~15㎜Hg。顱內(nèi)壓升高：16~20㎜Hg為輕度升高；20㎜Hg以上為重度升高。是嚴(yán)重腦外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦水腫、腦腫瘤、腦炎、缺氧或腦缺血引起的并發(fā)癥。電生理監(jiān)測(cè)：如腦電圖。影像學(xué)監(jiān)測(cè)：如CT、MRI等。腦死亡的判定?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)心率、心律：室上性心律失常，偶發(fā)的或一過(guò)性心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響相對(duì)輕微；室性心律失常，持久的或頻發(fā)的心律失常則嚴(yán)重抑制循環(huán)，需要高度警惕。無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)動(dòng)脈血壓：將測(cè)壓裝置直接插入動(dòng)脈血管內(nèi)，與壓力傳感器連接，顯示實(shí)時(shí)的血壓數(shù)據(jù)為有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，可連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓的動(dòng)態(tài)變化，數(shù)值精確、可靠，但屬于創(chuàng)傷性檢查，臨床僅限急危重患者、特大手術(shù)及嚴(yán)重休克的血壓監(jiān)測(cè)；應(yīng)用血壓計(jì)屬于間接無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量，做到四定，即定時(shí)間、部位、體位、血壓計(jì)，袖帶寬度應(yīng)為上臂周徑的2/5，長(zhǎng)度應(yīng)纏繞上臂一周，上臂粗大和肥胖者寬度大于20，若太窄，測(cè)得數(shù)值偏高，若太寬，測(cè)得數(shù)值偏低?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四心電功能和血流動(dòng)力功能監(jiān)測(cè)：中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、心排量及心排指數(shù)?，F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)、頻率、節(jié)律：正常呼吸規(guī)則、平穩(wěn)，12~24次/分，均勻無(wú)聲且不費(fèi)力。呼吸音、潮氣量、死腔量、呼氣壓力測(cè)定、胸肺順應(yīng)性監(jiān)測(cè)、胸片。痰液的量、性質(zhì)、顏色、痰培養(yǎng)的結(jié)果。血?dú)夥治觯阂环N量度動(dòng)脈血液內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的血液檢驗(yàn)，包括pH、PaO2、PaCO2、及HCO3ˉ?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四腎功能監(jiān)測(cè)腎臟是調(diào)節(jié)體液的重要器官，負(fù)責(zé)保留體內(nèi)所需物質(zhì)、排泄代謝產(chǎn)物、維持水電解質(zhì)平衡及細(xì)胞內(nèi)外滲透壓平衡，同時(shí)也最易受損。尿量，血、尿鈉濃度，血、尿的尿素氮，血、尿肌酐，血肌酐清除率測(cè)定。現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四正常尿液呈淡黃色或深黃色，清澈透明呈弱酸性pH平均為6，尿比重1.015~1.025。多尿：24h尿量超過(guò)2500ml者。糖尿病、尿崩癥、急性腎功能不全（多尿期）等。少尿：24h尿量少于心400ml者或每小時(shí)尿量少于17ml者。發(fā)熱、液體攝入過(guò)少、休克等體內(nèi)血液循環(huán)不足；心、腎、臟功能衰竭者。無(wú)尿：24h尿量少于100ml或12h內(nèi)無(wú)尿液產(chǎn)生者。嚴(yán)重休克、急性腎衰竭、藥物中毒等。正常糞便為成形軟便，黃褐色或棕黃色，每天量100~300g。上消化道出血呈柏油樣便；膽道梗阻呈白陶土色便；下消化道出血呈暗紅色血便；果醬樣便見(jiàn)于腸套疊?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四體溫監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便易行、反映病情緩解或惡化的可靠指標(biāo)，也是代謝率的指標(biāo)。正常人體溫較恒定。代謝旺盛、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)后體溫多有升高；極重度或臨終患者體溫反而下降?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四保持呼吸道通暢清醒患者鼓勵(lì)其定時(shí)做深呼吸或輕叩背部，以助分泌物排出?；杳曰颊邞?yīng)使頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。通過(guò)呼吸咳嗽訓(xùn)練（上腹手術(shù)后按住傷口尤其重要）、肺部物理治療、吸痰等預(yù)防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等?？s唇呼吸有助改善肺功能

現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四第一步：先進(jìn)行深吸氣：以達(dá)到必要吸氣容量

第二步：吸氣后短暫閉氣：以使氣體在肺內(nèi)得到最大分布，同時(shí)氣管到肺泡的驅(qū)動(dòng)壓盡可能保持久。

第三步：關(guān)閉聲門：當(dāng)氣體分布達(dá)到最大范圍后再緊閉聲門，一進(jìn)一步增強(qiáng)氣道中的壓力。

第四步：通過(guò)增加腹內(nèi)壓來(lái)胸腹腔內(nèi)壓，以使呼氣時(shí)產(chǎn)生高速氣流。

第五步：聲門開(kāi)放：當(dāng)肺內(nèi)壓明顯增高時(shí)，突然將聲門打開(kāi)，即可形成由肺內(nèi)沖出的高速氣流，促使分泌物移動(dòng)，隨咳嗽排除體外。

現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四以縮唇呼氣代替慢性阻塞性肺氣腫患者呼氣呻吟，可通過(guò)增加氣道阻力來(lái)避免外周小氣道提前塌陷閉合，有利于肺泡內(nèi)氣體排出，有助于下一次吸氣時(shí)吸入更多的新鮮空氣，在增加氣量和增加肺泡換氣的同時(shí)，使二氧化碳排出增多，緩解病情改善肺功能。由于患者患病時(shí)間較長(zhǎng)、體質(zhì)較差，在進(jìn)行縮唇呼吸操鍛煉的時(shí)候，需掌握要領(lǐng)，堅(jiān)持正確規(guī)范訓(xùn)練。

患者取端坐位，雙手扶膝，舌尖放在下頜牙齒內(nèi)底部，舌體略弓起靠近上頜硬腭、軟腭交界處，以增加呼氣氣流的阻力，口唇縮成“吹口哨”狀。吸氣時(shí)讓氣體從鼻孔進(jìn)入，這樣吸入肺部的空氣經(jīng)鼻腔黏膜的吸附、過(guò)濾、濕潤(rùn)、加溫可以減少對(duì)咽喉、氣道的刺激，并有防止感染的作用。每次吸氣后不要忙于呼出，宜稍屏氣片刻再行縮唇呼氣，呼氣時(shí)縮攏口唇呈吹哨樣，使氣體通過(guò)縮窄的口形徐徐將肺內(nèi)氣體輕輕吹出，每次呼氣持續(xù)4～6秒，然后用鼻子輕輕吸氣。要求呼氣時(shí)間要長(zhǎng)一些，盡量多呼出氣體，吸氣和呼氣時(shí)間比為1∶2。按照以上方法每天練習(xí)3～4次，每次15～30分鐘，吸氣時(shí)默數(shù)1、2，呼氣時(shí)默數(shù)1、2、3、4，就能逐漸延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，降低呼吸頻率。

因?yàn)榇悼谏跔詈魵饽苁购粑辣３滞〞?，防止過(guò)多氣體潴留在肺內(nèi)，從而提高呼吸效率。如果縮唇呼氣能配合輕度彎腰收腹的動(dòng)作，這樣更有利于膈肌抬高，呼出更多的氣體?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理晨晚間護(hù)理：床上擦浴，每日兩次口腔護(hù)理及會(huì)陰沖冼，增進(jìn)食欲及保持會(huì)陰部清潔。眼瞼不能閉合者加強(qiáng)眼部護(hù)理，涂敷眼膏或用鹽水紗布覆蓋雙眼，以防角膜干燥而引起的潰瘍，結(jié)膜炎。必要時(shí)用凡士林覆蓋眼部，防止角膜炎及角膜潰瘍。皮膚護(hù)理：皮膚的清潔護(hù)理和壓瘡的預(yù)防與護(hù)理。在此主要說(shuō)一下后者?，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四壓瘡：身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死，預(yù)防：避免局部長(zhǎng)期受壓：定時(shí)翻身最為必要。保護(hù)皮膚：保持皮膚和床單位清潔干燥。促進(jìn)皮膚血液循環(huán)：每日主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，局部受壓部位按摩。增進(jìn)全身營(yíng)養(yǎng)：高蛋白、高熱量、高維生素飲食，保證下氮平衡，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。健康教育：使患者及家屬有效參與。病理分期：Ⅰ期：淤血紅潤(rùn)期，初期，完整性未破壞，可逆性改變。皮膚紅、腫、熱、痛或麻木，解除壓力30分鐘后顏色不能恢復(fù)正常。Ⅱ期：炎性浸潤(rùn)期限，受壓處呈紫色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，常有水泡形成，極易破潰，有疼痛感。Ⅲ期：淺度潰瘍期，全層皮膚破壞，表皮水泡漸擴(kuò)大、破潰，疼痛感加重。Ⅳ期：壞死潰瘍期，為嚴(yán)重期。膿液較多，壞死組織發(fā)黑。感染可深達(dá)骨面?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四一期:紅斑期血流受阻，皮膚完整，出現(xiàn)指壓不會(huì)變白的紅印現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四二期:水皰期表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四三期:壞死期現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四四期:潰瘍期現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四注意：檢查危險(xiǎn)區(qū)域的皮膚在危險(xiǎn)區(qū)域禁止以下行為： -拿捏按摩----傷害皮下組織，增加剪切力 -酒精擦拭----皮膚干燥 -油膏----堵塞皮膚毛孔，使皮膚排泄、呼吸功能受礙 -冰敷/吹風(fēng)機(jī)----改變皮膚環(huán)境，壓瘡的預(yù)防現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四維持排泄功能：協(xié)助患者大小便，必要時(shí)給予人工通便。保持肢體功能：常為患者翻身，做四肢的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。病情平穩(wěn)，盡早協(xié)助行被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)，或?qū)⒅w伸屈內(nèi)收外展內(nèi)旋外旋等活動(dòng)，同時(shí)按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，增加肌肉張力。幫助恢復(fù)功能，預(yù)防肌腱及韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓形成和足下垂的發(fā)生。必要時(shí)給予矯形裝置。保持導(dǎo)管通暢：應(yīng)妥善固定，安全放置。防止扭曲受壓堵塞脫落，保持其通暢。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止逆行感染。現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四注意患者安全：對(duì)