社區(qū)獲得性肺炎診治、思考與誤區(qū)演示文稿

社區(qū)獲得性肺炎：診治、思考與誤區(qū)演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有36頁\編輯于星期三（優(yōu)選）社區(qū)獲得性肺炎：診治、思考與誤區(qū)現(xiàn)在是2頁\一共有36頁\編輯于星期三社區(qū)獲得性肺炎病原構(gòu)成病原國外（％）中國（%）肺炎鏈球菌16-6010.3流感嗜血桿菌3-389.2金葡菌2-52.8卡他莫拉菌、溶鏈少0.8腸桿菌科等G-b7-185.6嗜肺軍團菌2-88.7肺炎支原體1-2020.7肺炎衣原體6-126.6Mandelletal.PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases6thEd,P.831

劉又寧等中華結(jié)核和呼吸雜志2006，29：3（7個中心城市）現(xiàn)在是3頁\一共有36頁\編輯于星期三上海，389例CAP患者，155例病原學(xué)陽性（39.8%）

（標本送中心實驗室，影響檢出率）

EurJClinMicrobiolInfectDis(2006)25:369–374％現(xiàn)在是4頁\一共有36頁\編輯于星期三肺炎鏈球菌和非典型病原體為最常見病原體170/39062/39039/39017/390病原學(xué)檢測陽性中各病原體所占百分比(%)肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體嗜肺軍團菌

從總體數(shù)據(jù)分析來看，在390例病原學(xué)檢測陽性患者中，肺鏈占43.6%，非典型病原體占30.9%CapelasteguiA，etal.BMCInfectDis.2012Jun12;12(1):134.現(xiàn)在是5頁\一共有36頁\編輯于星期三年齡不同CAP患者病原菌構(gòu)成比率有所不同歐洲研究，390例病原學(xué)檢測陽性患者中，隨年齡增加，肺鏈檢出率相對增高，非典型病原體檢出率下降CapelasteguiA，etal.BMCInfectDis.2012Jun12;12(1):134.病原學(xué)檢測陽性患者中各病原體所占百分比(%)不同年齡段中，組間均存在明顯統(tǒng)計學(xué)差異，肺鏈P<0.0001，支原體P<0.0001，衣原體P=0.3，軍團菌P=0.001現(xiàn)在是6頁\一共有36頁\編輯于星期三治療場所不同CAP患者病原菌構(gòu)成所不同CapelasteguiA，etal.BMCInfectDis.2012Jun12;12(1):134.病原學(xué)檢測陽性患者中各病原體所占百分比(%)住院患者與門診患者組間均存在明顯統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05現(xiàn)在是7頁\一共有36頁\編輯于星期三PSI與病原菌構(gòu)成病原學(xué)檢測陽性中各病原體所占百分比(%)PSI評分，是CAP患者常用評分標準，分為Ⅰ-Ⅴ級，隨評分增加，疾病嚴重程度增加；不同嚴重程度患者組間均存在統(tǒng)計學(xué)差異，非典型病原體P<0.001，肺鏈P=0.728，流感嗜血桿菌P=0.488，卡他莫拉菌P=0.961,銅綠假單胞菌P<0.001，混合感染P=0.217CillónizC,etal.Thorax.2011Apr;66(4):340-6.PSI評分相關(guān)現(xiàn)在是8頁\一共有36頁\編輯于星期三CURB-65與病原菌構(gòu)成病原學(xué)檢測陽性中各病原體所占百分比(%)CURB評分，是CAP患者常用評分標準，分為0-5分，隨評分增加，疾病嚴重程度增加；不同嚴重程度患者組間存在統(tǒng)計學(xué)差異，非典型病原體P<0.001，肺鏈P=0.092，流感嗜血桿菌P=0.638，卡他莫拉菌P=0.097,銅綠假單胞菌P<0.001，混合感染P=0.806CillónizC,etal.Thorax.2011Apr;66(4):340-6.CURB-65評分相關(guān)現(xiàn)在是9頁\一共有36頁\編輯于星期三病原體

≤30歲（116例)31～50歲(151例)51～70歲(193例)≥71歲(150例)χ2

值P值肺炎鏈球菌13.88.610.98.72.4870.476流感嗜血桿菌15.58.611.42.016.0610.001肺炎克雷伯菌0.05.37.89.311.4440.010金葡菌7.84.01.62.18.5300.036卡他莫拉菌0.91.31.02.00.8440.839大腸埃希菌0.90.72.12.12.5350.469肺炎支原體32.827.813.513.326.0750.000肺炎衣原體6.04.66.29.32.8850.410嗜肺軍團菌3.54.65.26.71.4890.685中國不同年齡CAP患者病原菌構(gòu)成劉又寧陳民鈞趙鐵梅，等.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006;29(1):3-8現(xiàn)在是10頁\一共有36頁\編輯于星期三11CAP的病原體構(gòu)成以色列：346例CAP患者LiebermanD,etal.Thorax.1996;51:179-184.（%）UnknownVirusesLegionellaspp現(xiàn)在是11頁\一共有36頁\編輯于星期三常規(guī)檢測不能完整體現(xiàn)CAP患者病原菌構(gòu)成早在1999年《美國醫(yī)學(xué)雜志》已公布研究顯示，對未檢測出病原體的CAP患者，應(yīng)用經(jīng)胸壁穿刺抽吸物繼續(xù)行病原學(xué)檢測，病原菌構(gòu)成發(fā)生變化檢出率(%)一項研究，109例CAP患者，常規(guī)檢測肺炎鏈球菌為第二位病原體；應(yīng)用經(jīng)胸壁穿刺抽吸物繼續(xù)檢測未檢出患者病原，結(jié)果病原體排行，肺炎鏈球菌為第一位病原體RuizGonzalezAetal.AmJMed.1999;106:385-390**常規(guī)檢測指：痰培養(yǎng)及血清學(xué)等常規(guī)病原學(xué)檢測現(xiàn)在是12頁\一共有36頁\編輯于星期三病原學(xué)構(gòu)成小結(jié)與思考CAP病原學(xué)存在地區(qū)差異（氣候、社會、疫苗、抗菌藥物應(yīng)用）；肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體仍是主要病原菌；尚有高比例患者病原不明；我國尚缺乏足夠流行病學(xué)資料：西部、中小城市、農(nóng)村的病原學(xué)構(gòu)成？肺炎鏈球菌真的僅10%，與獨生子女政策有關(guān)嗎？CA-MRSA需要考慮嗎（即使美國也少見于CAP）？特殊病原體：隱球菌、曲霉、結(jié)核現(xiàn)在是13頁\一共有36頁\編輯于星期三病原學(xué)檢測及時送檢各類合格標本（痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)）：使治療更具針對性（經(jīng)驗治療是一種概率權(quán)衡）；積累本地流行病學(xué)資料；為應(yīng)對治療失敗提供依據(jù)（對任何治療方案不能過于自信）；

臨床癥狀、痰液性狀、胸部影像學(xué)表現(xiàn)與病原體相關(guān)性差，可作線索，但不能代替病原學(xué)檢測；痰培養(yǎng)易受上呼吸道寄殖菌污染，需嚴格區(qū)分感染與寄殖：結(jié)合癥狀、體征、影像學(xué)、流行病學(xué)及治療結(jié)果判斷；警惕不合格標本和檢驗結(jié)果誤導(dǎo)；現(xiàn)在是14頁\一共有36頁\編輯于星期三病原學(xué)檢測痰培養(yǎng)：合格痰標本：WBC>25/L上皮<10/L受上呼吸道寄殖菌干擾，僅供參考—推斷診斷（extrapolate）結(jié)核分枝桿菌、軍團菌、肺孢菌及部分病毒可確診

PSB與BAL（半定量、定量）：

更為可靠，但為侵入檢查血培養(yǎng)：

意義很大其他侵襲性操作免疫學(xué)：非典型病原體、肺炎鏈球菌現(xiàn)在是15頁\一共有36頁\編輯于星期三指南推薦的CAP病原學(xué)檢測現(xiàn)在是16頁\一共有36頁\編輯于星期三病原學(xué)檢查的問題與誤區(qū)痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)送檢率低；以咽拭子培養(yǎng)推斷下呼吸道感染病原菌；根據(jù)臨床癥狀、痰液性狀、胸部影像學(xué)表現(xiàn)判斷病原體；肺炎鏈球菌等重要病原菌是久仰卻難得一見；檢出率低，報告上呼吸道寄殖菌多，并視為病原體（如表葡、糞腸、念珠菌等）：送檢前用藥；標本不合格；微生物室問題（培養(yǎng)基、水平、質(zhì)控）；現(xiàn)在是17頁\一共有36頁\編輯于星期三提要CAP病原體構(gòu)成與檢測病原體耐藥性抗菌藥物選擇現(xiàn)在是18頁\一共有36頁\編輯于星期三肺炎鏈球菌青霉素不敏感率：成人：尚低，<10%，多為PISP；兒童：約30%，PRSP約10%；2008年CLSI折點調(diào)高造成敏感率上升假象；兒童菌株對二、三代頭孢菌素耐藥率高；大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素耐藥率為50-90%；

且耐藥程度高，大部分同時對林可霉素耐藥（MLS耐藥）氟喹諾酮類：耐藥率尚低，內(nèi)地有報道，香港耐藥稍高；現(xiàn)在是19頁\一共有36頁\編輯于星期三CLSI更新判斷標準(2008年)藥物臨界濃度（μg/mL)SIR青霉素（靜脈，非CSF）≤24≥8青霉素（靜脈，CSF）≤0.06-≥0.012青霉素（口服，青霉素V)≤0.060.012-1≥2頭孢曲松（非CSF）≤12≥4頭孢曲松（CSF）≤0.51≥2現(xiàn)在是20頁\一共有36頁\編輯于星期三肺炎鏈球菌兒童株耐藥率Liuetal.DiagnMicrobiolInfectDis2008:61:256現(xiàn)在是21頁\一共有36頁\編輯于星期三流感嗜血桿菌β內(nèi)酰胺酶產(chǎn)酶率約33%;對氨芐西林耐藥率30.1～37.2%;氨芐西林-舒巴坦耐藥率9.6～14.3%;頭孢呋辛耐藥率＜10%；環(huán)丙沙星耐藥率：成人25～35%，兒童2.5～4.3%

（副流感嗜血桿菌？）阿奇霉素耐藥率：1%

現(xiàn)在是22頁\一共有36頁\編輯于星期三卡他莫拉菌許多實驗室不認識；耐藥率較低；有人質(zhì)疑其致病意義；現(xiàn)在是23頁\一共有36頁\編輯于星期三非典型病原體目前無供臨床采用的藥敏測定、判斷標準，亦不主張常規(guī)作藥敏測定；軍團菌、衣原體耐藥資料少；有報道中國、日本肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高：應(yīng)予關(guān)注；但尚需更多臨床證據(jù)；現(xiàn)在是24頁\一共有36頁\編輯于星期三肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率上海，，53株兒童分離株，83%；北京，，50株兒童分離株，92%；北京，成人、青少年分離株67株，69%；

AAC.2009;53(5):2160-2162.AAC.2009;53(5):2158-9.CID2010;51(2):189–194

現(xiàn)在是25頁\一共有36頁\編輯于星期三提要CAP病原體構(gòu)成與檢測病原體耐藥性抗菌藥物選擇現(xiàn)在是26頁\一共有36頁\編輯于星期三β-內(nèi)酰胺類藥物龐大家族，抗菌譜、藥動學(xué)差異甚大，適應(yīng)證不一；注意區(qū)分是否有抗銅綠假單胞菌活性；為時間依賴性藥物，每日至少給藥2次,且間隔不宜短，以保證T>MIC；頭孢曲松、厄他培南可一天一次給藥；二、三代口服頭孢菌素無法PK/PD達標；通常不推薦頭霉素類治療CAP等呼吸道感染；現(xiàn)在是27頁\一共有36頁\編輯于星期三第三、四代頭孢菌素抗菌活性頭孢菌素藥物銅綠假單胞菌肺炎鏈球菌第三代頭孢曲松-+++頭孢噻肟-+++頭孢哌酮++++頭孢他啶++++第四代頭孢吡肟++++++頭孢匹羅++++++現(xiàn)在是28頁\一共有36頁\編輯于星期三常用口服頭孢菌素的藥動學(xué)參數(shù)藥物劑量給藥途徑

口服吸收率(％)血峰濃度(mg/L)半減期(小時)頭孢拉定0.5g口服90161～1.5頭孢克洛0.5g口服50130.8頭孢丙烯500mg口服9510.51.5頭孢呋辛酯250mg口服

524.11.5頭孢托侖酯0.4g口服

1641.6頭孢地尼300mg口服251.61.7～1.8頭孢泊肟酯200mg口服462.32.4～2.8頭孢克肟0.4g口服503～53.1現(xiàn)在是29頁\一共有36頁\編輯于星期三新氟喹諾酮類藥物或稱為呼吸道喹諾酮類品種：

左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星、加替沙星等；優(yōu)點突出：抗菌譜覆蓋G-、G+、厭氧菌及不典型病原體（包括生物恐怖病原體）；吸收好、肺組織濃度高；一天一次給藥（濃度依賴性藥物）；序貫給藥；充分治療CAP循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；單藥即可，抗菌藥使用強度（ddd）低；列為社區(qū)肺炎一線藥物，但有耐藥擔憂；不適用于兒童、孕婦；現(xiàn)在是30頁\一共有36頁\編輯于星期三FQ主要品種的藥動學(xué)特點比較藥物劑量(mg）Cmax（mg/L)生物利用度（%）半衰期（h)腎臟清除率（%）諾氟沙星*4001.5833-453-425-30環(huán)丙沙星5002.5649-703.3-4.929-44左氧氟沙星5005.11005.1-7.180-86莫西沙星4003.1911220*諾氟沙星僅推薦用于下尿路、腸道感染現(xiàn)在是31頁\一共有36頁\編輯于星期三FQ抗菌活性比較主要FQ中：環(huán)丙沙星對革蘭陰性菌活性最強；莫西沙星對革蘭陽性菌、嗜麥芽窄食單胞菌、不典型病原體和厭氧菌活性最強；左氧氟沙星抗菌活性、藥動學(xué)特性優(yōu)、耐受性好；現(xiàn)在是32頁\一共有36頁\編輯于星期三那些遠去的身影培氟沙星，依諾沙星，氧氟沙星，洛美沙星，氟羅沙星，蘆氟沙星，曲伐