上消化道出血公開課課件

上消化道出血

Uppergastrointestinalhemorrhage概論定義：

1.上消化道出血（UGB）系指Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血；胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。

2.大量出血一般指在短期內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%。其主要表現(xiàn)為嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。

病因上胃腸道疾病:

1.食管疾?。菏彻苎?、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（Mallory-Weisssyndrome(食管賁門粘膜撕裂癥)、放射及化學(xué)損傷等）2.胃十二指腸疾病：消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、胃癌、胃血管異常(血管瘤、動靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動脈破裂又稱Dieulafoy病（又稱杜氏損害）、其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)3.胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍。3.尿毒癥

4.結(jié)締組織病：血管炎

5.急性感染：流行性出血熱，鉤體病等

6.應(yīng)急性潰瘍：中、重度燒傷引起的潰瘍、顱腦損傷所致的潰瘍、其它嚴(yán)重創(chuàng)傷性疾病、激素治療所致的潰瘍。

7.藥物性損傷：阿司匹林、消炎痛、酗酒等所致胃黏膜損傷。

臨床表現(xiàn)

一、嘔血與黑糞

1.均有黑便（Hb的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用而形成硫化鐵所致）；2.幽門以上出血常有嘔血；幽門以下大量出血可反流出現(xiàn)嘔血，（咖啡渣樣物－正鐵血紅素（Hb經(jīng)胃酸形成酸性Hb）3.嘔吐物及黑便隱血試驗均呈強(qiáng)陽性。二、失血性周圍循環(huán)衰竭1.輕度：神志清楚、痛苦表情、頭昏、心悸、口渴、肢冷、心率快<100次/分、SBP(醫(yī)學(xué)術(shù)語收縮壓

)

正常或升高，DBP(醫(yī)學(xué)術(shù)語舒張壓)升高，脈壓縮小，尿量正常，失血估計在20％((800ml)以下。2.重度：休克狀態(tài)：煩躁/神志不清、四肢濕冷等，SBP<70mmHg、脈壓差<20mmHg、脈速而細(xì)弱或摸不清、心律>120次/分，尿少或無尿，失血一般在40％（1600ml）以上。3.中度：介于輕度與重度之間。四、發(fā)熱

1.24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，T<38.52.持續(xù)3-5天；（應(yīng)排除其它并發(fā)癥如肺感染）五、氮質(zhì)血癥（腸源性）1.多于出血后數(shù)小時開始升高，24-48小時達(dá)峰；3-4天后正常（無活動性出血）相關(guān)檢查1化驗檢查測血紅蛋白、白細(xì)胞、及血小板計數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞、肝功能、腎功能、血尿素氮、大便隱血試驗等，對確定病因、了解出血程度、出血是否停止會有一定的幫助2內(nèi)鏡檢查一般在上消化道出血后24~48小時進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查，為上消化道出血病一般診斷的首選檢查措施。3X線鋇餐造影檢查目前主張X線鋇餐檢查應(yīng)在出血已經(jīng)停止及病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行，不宜做為首選病因診斷的檢查方法。4選擇性動脈造影適用于內(nèi)鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)或不適宜做內(nèi)鏡檢查者。診斷

上消化道大量出血診斷的確立嘔血、黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物或大便隱血試驗陽性診斷-出血量的估計1.每日出血5～10ml2.50～100ml（70ml）黑糞；3.胃內(nèi)儲積血量在250～300ml(300～500)ml可引起嘔血；4.一次出血量＜400ml,可不引起全身癥狀；＞400～500ml可出現(xiàn)輕微全身癥狀;5.短期出血＞1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)；

大量出血：每小時需輸血3000ml才能穩(wěn)定其血壓者；最大量出血：指經(jīng)輸血1000ml后血紅蛋白仍降到10g/dl以下者；持續(xù)性出血:指在24h之內(nèi)的2次胃鏡所見均為活動性出血；再發(fā)性出血:指2次出血的時間距離至少在1～7天。診斷-出血是否停止的判斷1.反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)；2.周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或暫時穩(wěn)定后再次出現(xiàn)；3.在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。出現(xiàn)上述情況說明有繼續(xù)出血或再出血。診斷-出血的病因診斷1.病史與體檢：2.臨床與實(shí)驗室檢查：提供的線索3.胃鏡檢查：首選，病變部位、病因、出血情況；出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行。4.X線鋇餐檢查：出血停止后數(shù)天或病情穩(wěn)定者進(jìn)行5.其他檢查：選擇性動脈造影、吞線試驗及小腸鏡檢查—小腸出血6.剖腹探查：多實(shí)用于小腸出血

治療

一般急救措施1.臥床休息2.保持呼吸道通暢3.吸氧4.禁食5.重癥監(jiān)護(hù)等積極補(bǔ)充血容量

判斷病情輕重1.暈厥、血壓下降和心率增快；2.收縮壓<90mmHg(或較基礎(chǔ)壓下降25%);3.血紅蛋白<70g/L或血細(xì)胞比容<25%.

補(bǔ)充血容量防治代謝性酸中毒是搶救失血性休克的關(guān)鍵！以輸入新鮮全血為最佳，根據(jù)病情需要可以用低右、糖鹽水、碳酸氫鈉等藥物，避免大量庫存血。止血措施(一）食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療：藥物止血及凝血因子的補(bǔ)充：縮血管藥物：血管加壓素，生長抑素擴(kuò)血管藥物：硝酸甘油，酚妥拉明聯(lián)合用藥：血管加壓素+硝酸甘油或酚妥拉明護(hù)理（一）護(hù)理評估1詳細(xì)詢問嘔血的持續(xù)時間、次數(shù)、量、顏色及有無混雜食物，黑便的次數(shù)、量等。2伴隨癥狀及出血誘因的評估；如有無腹痛、腹脹、黃疸、腹水、其他部位出血及頭暈、出冷汗、口渴、無力、等。出血的誘因；如暴飲暴食、吃油煎的粗硬食品或刺激性食物，酗酒、服藥、過度勞累等。3既往病史；有無潰瘍病史（如有無慢性、周期性、節(jié)律性腹部疼痛）、肝病及血液病史、服藥史（如服用水楊酸制劑、皮質(zhì)激素、消炎痛等）及酗酒史等，以明確出血原因。4心理評估出血后病人有無緊張不安、焦慮、恐懼、悲觀等心理反應(yīng)（二）身體評估1生命體征；有無脈搏細(xì)弱、血壓下降、心率加快、心律不齊、呼吸急促甚至呼吸困難。2精神和意識狀態(tài)；有無精神萎靡、煩躁不安、意識模糊。3皮膚和甲床色澤；肢體溫度或是濕冷，尿量多少。(三)有關(guān)檢查了解血常規(guī)、血小板、紅細(xì)胞壓積、尿量及體重的變化，注意血清電解質(zhì)的變化（二）護(hù)理診斷1組織灌注量的變化2恐懼3潛在的并發(fā)征4有窒息的危險（三）護(hù)理計劃及評價1休息與體位2治療護(hù)理3心理護(hù)理4密切觀察