抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理課件

1抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理

2相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件：《藥品管理法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《處方管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》《國(guó)家基本藥物處方集》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》3抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第三部分各類抗菌藥物簡(jiǎn)介第四部分各類主要感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則41.1抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物

根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)應(yīng)用抗菌藥物指征。二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案51.1抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物

抗菌藥物品種的選擇，原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感性而定。對(duì)臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者應(yīng)在開(kāi)始抗菌治療前，及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本送病原學(xué)檢測(cè)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案61.1抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療細(xì)菌性感染取標(biāo)本培養(yǎng)無(wú)法取標(biāo)本經(jīng)驗(yàn)治療陽(yáng)性結(jié)果治療反應(yīng)陰性結(jié)果+調(diào)整方案感染部位基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病場(chǎng)所既往抗菌藥用藥史及其治療反應(yīng)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)71.1抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥

各類抗菌藥物適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案81.1抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案品種選擇

有病原學(xué)檢查結(jié)果：盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格

適當(dāng)?shù)目咕幬铩?/p>

經(jīng)驗(yàn)治療者：根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。

91.1抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則給藥途徑對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療。

僅在下列情況下可先予以注射給藥：不能口服或不能耐受口服；病情影響口服吸收；抗菌譜合適但無(wú)口服劑型；需迅速達(dá)到高藥物濃度；感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需緊急治療；患者對(duì)治療的依從性差。接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉(zhuǎn)并能口服后，應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96h，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或消失。但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等需較長(zhǎng)療程方能徹底治愈，并減少或防止復(fù)發(fā)。101.2抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則（一）非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則用于尚無(wú)細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；適應(yīng)證和藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；預(yù)防針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染；限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥；111.2抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則（一）非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：1、普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾?。?、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；3、留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。12㈠非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用

抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用

預(yù)防感染種類抗菌預(yù)防用藥對(duì)象藥物選擇風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)①風(fēng)濕性心臟病兒童患者②經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽峽炎或風(fēng)濕熱的兒童及成人芐星青霉素青霉素V感染性心內(nèi)膜炎

心內(nèi)膜炎高?；颊撸诮邮苎揽苹蚩谇徊僮髑鞍⒛髁只虬逼S西林青霉素過(guò)敏用克林霉素流行性腦脊髓膜炎流腦流行時(shí)①托兒所、部隊(duì)、學(xué)校中的密切接觸者，②患者家庭中的兒童利福平(孕婦不用)環(huán)丙沙星（限成人）頭孢曲松流感嗜血桿菌腦膜炎

①患者家庭中未經(jīng)免疫接種的≤4歲兒童②有發(fā)病者的幼托機(jī)構(gòu)中≤2歲未經(jīng)免疫的兒童③幼托機(jī)構(gòu)在60天內(nèi)發(fā)生2例以上患者，且入托對(duì)象未接種疫苗時(shí)，應(yīng)對(duì)入托對(duì)象和全部工作人員預(yù)防用藥利福平(孕婦不用)（一）非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用13預(yù)防感染種類抗菌預(yù)防用藥對(duì)象藥物選擇脾切除后菌血癥

①脾切除后兒童定期接種肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌疫苗和四價(jià)腦膜炎奈瑟菌疫苗

﹤5歲：每日阿莫西林或青霉素V口服,直到滿5歲≥5歲：每日青霉素口服，至少1年②患鐮狀細(xì)胞貧血和地中海貧血兒童(功能無(wú)脾）根據(jù)年齡定期接種上述疫苗

﹤5歲：每日青霉素V口服，直到滿5歲≥5歲：每日青霉素口服，有人建議至少用藥至18歲出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)可予阿莫西林/克拉維酸或頭孢呋辛青霉素過(guò)敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素（一）非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用14預(yù)防感染種類抗菌預(yù)防用藥對(duì)象藥物選擇新生兒淋病奈瑟菌或衣原體眼炎

每例新生兒四環(huán)素或紅霉素眼藥水滴眼肺孢菌病

①艾滋病患者CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/mm3者②造血干細(xì)胞移植及實(shí)體器官移植受者

SMZ/TMP百日咳

與百日咳患者密切接觸的幼兒和年老體弱者紅霉素新生兒B組溶血性鏈球菌（GBS）感染

①孕婦有GBS菌尿癥②妊娠35～37周陰道和肛拭培養(yǎng)篩查有GBS寄殖③孕婦有以下情況之一者：＜37周早產(chǎn)；羊膜早破≥18小時(shí)；圍產(chǎn)期發(fā)熱，體溫38℃以上者；以往出生的新生兒有該菌感染史者

青霉素G氨芐西林青霉素過(guò)敏但發(fā)生過(guò)敏性休克危險(xiǎn)性小者：頭孢唑啉青霉素過(guò)敏，有發(fā)生過(guò)敏性休克危險(xiǎn)性：克林霉素或紅霉素（一）非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用15實(shí)驗(yàn)室相關(guān)感染實(shí)驗(yàn)室暴露于布魯菌高危者(接觸量多)多西環(huán)素+利福平低危者(接觸量少)每周2次血清試驗(yàn)，轉(zhuǎn)陽(yáng)時(shí)開(kāi)始用藥，方案同上妊娠婦女

SMZ

/

TMP±利福平實(shí)驗(yàn)室暴露于鼠疫耶爾森菌多西環(huán)素或SMZ

/

TMP

嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（

≤0.1×109/L）持續(xù)時(shí)間超過(guò)7天的高?；颊吆蛯?shí)體器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥的指征。

（一）非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用161.2抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則（二）圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用不用用抗菌藥物預(yù)防不能代替無(wú)菌操作！抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位污染機(jī)會(huì)和程度可能的污染細(xì)菌種類手術(shù)持續(xù)時(shí)間感染發(fā)生機(jī)會(huì)、后果嚴(yán)重程度預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估17手術(shù)切口類別切口類別定義Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）

手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官Ⅱ類切口（清潔－污染手術(shù)）

上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等Ⅲ類切口（污染手術(shù)）

造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)；無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷如開(kāi)胸心臟按壓者Ⅳ類切口（污穢－感染手術(shù)）

有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)（二）圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用18預(yù)防用藥適應(yīng)證清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)部位無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素，如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。（二）圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用19預(yù)防用藥適應(yīng)證清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)（Ⅲ類切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染，需預(yù)防用抗菌藥物。治療性用藥污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開(kāi)始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。（二）圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用20抗菌藥物品種選擇根據(jù)手術(shù)具體情況綜合考慮選用有效、針對(duì)性強(qiáng)、安全、使用方便、價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用頭孢過(guò)敏者：G+菌可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素或克林霉素；G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對(duì)MARS選用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥（二）圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用21給藥方案給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。給藥時(shí)機(jī)：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5～1h內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥；萬(wàn)古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，在手術(shù)前1～2h開(kāi)始給藥維持時(shí)間：覆蓋時(shí)間包括手術(shù)全過(guò)程手術(shù)時(shí)間較短（＜2h）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次。手術(shù)時(shí)間＞3h或超過(guò)所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過(guò)1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過(guò)24h，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48h。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24h，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48h。（二）圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用

延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48h，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。22常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇神經(jīng)外科手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)（清潔，無(wú)植入物）

Ⅰ

金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f(wàn)古霉素腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）

Ⅱ

金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高危患者可用（去甲）萬(wàn)古霉素脊髓手術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]（二）圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用23手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素/頭孢曲松[3]±[5]甲硝唑，

或頭霉素類

胃、十二指腸、小腸手術(shù)ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)第一、二代頭孢菌素[3]，或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素

[3]±[5]甲硝唑，

或頭孢曲松±[5]甲硝唑普外科（二）圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用24手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭孢菌素[3]

關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高危患者可用（去甲）萬(wàn)古霉素外固定架植入術(shù)

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬

第一、二代頭孢菌素[3]截肢術(shù)ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]

±[5]甲硝唑開(kāi)放骨折內(nèi)固定術(shù)

Ⅱ骨科（二）圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用25手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等頭頸部手術(shù)(經(jīng)口咽部黏膜）Ⅱ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨折切開(kāi)復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植）Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]眼、耳鼻喉、口腔科（二）圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用26手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)直腸前列腺活檢

Ⅱ革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類[4]

泌尿外科手術(shù)：進(jìn)入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開(kāi)造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)

Ⅱ革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氟喹諾酮類[4]

泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)

Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)

Ⅱ葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]+氨基糖苷類，或萬(wàn)古霉素泌尿外科（二）圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用27手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]（經(jīng)陰道加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮器） Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌

第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)

第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或多西環(huán)素會(huì)陰撕裂修補(bǔ)術(shù)

ⅡⅢ

革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)

第一、二代頭孢菌[3]±[5]甲硝唑婦產(chǎn)科（二）圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用28圖標(biāo)注解：[1]所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時(shí)使用。[2]胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。

[3]有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。[4]我國(guó)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。[5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用。（二）圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用292抗菌藥物臨床應(yīng)用管理經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。非限制使用經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)高的抗菌藥物。限制使用1.具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)

2.需要加以保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物3.新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的4.藥品價(jià)格昂貴的抗菌藥物特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理30312抗菌藥物臨床應(yīng)用管理處方權(quán)限與臨床應(yīng)用預(yù)防感染、輕度或者局部感染的治療應(yīng)當(dāng)首先選用非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用類抗菌藥物敏感時(shí)，可以選用限制使用級(jí)抗菌藥物；特殊使用級(jí)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。322抗菌藥物臨床應(yīng)用管理處方權(quán)限與臨床應(yīng)用

臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作機(jī)構(gòu)指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，按程序由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方。（1）特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部授權(quán)。（2）特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。（3）有下列情況之一可考慮越級(jí)應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物：

①感染病情嚴(yán)重者；

②免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)；

③已有證據(jù)表明病原菌只對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感的感染。使用時(shí)間限定在24小時(shí)之內(nèi)，其后需要補(bǔ)辦審辦手續(xù)并由具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方手續(xù)。332抗菌藥物臨床應(yīng)用管理處方權(quán)限與臨床應(yīng)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。

醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其處方權(quán)：

（一）抗菌藥物考核不合格的；

（二）限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的；

（三）未按照規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；

（四）未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴(yán)重后果的；

（五）開(kāi)具抗菌藥物處方牟取不正當(dāng)利益的。

藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無(wú)正當(dāng)理由的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其藥物調(diào)劑資格。微生物標(biāo)本送檢率≥30%

限制使用級(jí)抗菌藥物送檢率≥50%

342抗菌藥物臨床應(yīng)用管理病原微生物檢測(cè)加強(qiáng)病原微生物檢測(cè)工作和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，因此，需要不斷提高微生物標(biāo)本尤其無(wú)菌部位標(biāo)本的送檢率和標(biāo)本合格率。特殊使用級(jí)抗菌藥物送檢率≥80%

綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每40DDDs以下2抗菌藥物臨床應(yīng)用管理抗菌藥物使用指標(biāo)35

青霉素類

頭孢菌素類

β—內(nèi)酰胺類

頭霉素類

抗生素

碳青霉烯類

氨基糖甙類

單環(huán)菌素類

大環(huán)內(nèi)酯類 β—內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌藥物

糖肽類

四環(huán)素類

利福霉素類

喹諾酮類

合成抗菌藥物

磺胺類

合成抗真菌藥3各類抗菌藥物簡(jiǎn)介36373各類抗菌藥物簡(jiǎn)介青霉素類①?gòu)V譜青霉素類：氨芐西林、阿莫西林

本類藥物適用于敏感細(xì)菌所致的呼吸道感染、尿路感染、膽道感染、皮膚及軟組織感染、腦膜炎、血流感染、心內(nèi)膜炎等。氨芐西林為腸球菌、李斯特菌感染的首選用藥。②對(duì)青霉素酶不穩(wěn)定的青霉素類青霉素：適用于A組溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌所致的感染，如血流感染、腦膜炎、猩紅熱等，也可用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎，以及破傷風(fēng)、氣性壞疽、流行性腦脊髓膜炎等。尚可用于風(fēng)濕性心臟病或先天性心臟病患者進(jìn)行某些操作或手術(shù)時(shí)，預(yù)防心內(nèi)膜炎發(fā)生。芐星青霉素：為長(zhǎng)效制劑。本藥用于治療A組溶血性鏈球菌咽炎及扁桃體炎，預(yù)防A組溶血性鏈球菌感染引起的風(fēng)濕熱；本藥亦可用于治療梅毒。③耐青霉素酶青霉素類：苯唑西林主要適用于產(chǎn)青霉素酶的甲氧西林敏感葡萄球菌感染。38頭孢菌素類第一代第二代第三代頭孢氨芐頭孢唑啉頭孢硫脒頭孢噻啶頭孢羅齊頭孢噻吩頭孢拉定頭孢呋辛頭孢克洛頭孢美唑頭孢尼西頭孢替安頭孢雷特頭孢克肟頭孢曲松頭孢哌酮頭孢噻肟頭孢唑肟頭孢咪唑頭孢他啶第四代頭孢吡肟頭孢匹羅3各類抗菌藥物簡(jiǎn)介39

頭孢菌素抗菌活性和酶穩(wěn)定性的比較頭孢菌素分類抗菌活性對(duì)G+菌對(duì)G－菌第1代+++++第2代++++第3代++++第4代++++++**部分對(duì)銅綠假單胞菌有良好的抗菌活性3各類抗菌藥物簡(jiǎn)介40①第一代頭孢菌素：需氧G+球菌（腸球菌耐藥），少數(shù)G－桿菌。頭孢唑啉主要適用于甲氧西林敏感葡萄球菌、A組溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌等所致的上、下呼吸道感染，尿路感染，血流感染，心內(nèi)膜炎，骨、關(guān)節(jié)感染及皮膚及軟組織感染等；

亦可用于流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。外科手術(shù)預(yù)防用藥。不同程度腎毒性；對(duì)?-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定；血半衰期大多較短，不易進(jìn)CSF（腦脊液）41②第二代頭孢菌素：對(duì)G+球菌的活性與第一代相仿或略差，部分G－桿菌；對(duì)綠膿無(wú)活性。頭孢呋辛主要用于治療甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等G+球菌，以及流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮膚及軟組織感染、血流感染、骨關(guān)節(jié)感染和腹腔、盆腔感染。常用圍手術(shù)期預(yù)防用藥物。頭孢呋辛低毒、耐酶、入腦42③第三代頭孢菌素：適用于敏感腸桿菌科細(xì)菌等G－桿菌所致嚴(yán)重感染，如下呼吸道感染、血流感染、腹腔感染、腎盂腎炎和復(fù)雜性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨關(guān)節(jié)感染、復(fù)雜性皮膚及軟組織感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。頭孢噻肟、頭孢曲松：A組溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各種感染。頭孢他啶、頭孢哌酮：銅綠假單胞菌所致的各種感染。第三代口服頭孢菌素---頭孢克肟敏感菌所致輕、中度感染；經(jīng)第三代頭孢菌素注射劑治療后的序貫治療。所有頭孢菌素類對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌、腸球菌屬抗菌作用均差。4344注意：戒酒硫樣反應(yīng)頭孢+酒精→戒酒硫樣反應(yīng)用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)戒酒或避免攝入含酒精飲品。含有乙醇的常用藥物：腎上腺皮質(zhì)激素：醋酸氫化可的松注射液、潑尼松龍注射液抗腫瘤藥：依托泊苷注射液、紫杉醇注射液、多西他賽注射液神經(jīng)用藥：地西泮注射液心血管藥：硝酸甘油注射液、尼莫地平注射液、去乙酰毛花苷注射液、銀杏葉提取物注射液、血塞通注射液呼吸用藥：鹽酸溴己新葡萄糖注射液、細(xì)辛腦注射液、穿琥寧注射液甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、灰黃霉素、氯霉素、酮康唑、磺脲類降糖藥、丙卡巴肼也可引起戒酒硫樣反應(yīng)。45463各類抗菌藥物簡(jiǎn)介碳青霉烯類----美羅培南1.多重耐藥但對(duì)本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染。用于銅綠假單胞菌所致感染時(shí)，需注意在療程中某些菌株可出現(xiàn)耐藥。2.脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者。3.病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療。4.美羅培南尚可用于年齡在3個(gè)月以上的細(xì)菌性腦膜炎患者。473各類抗菌藥物簡(jiǎn)介氨基糖苷類----慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素【適應(yīng)癥】1.中、重度腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌感染。2.中、重度銅綠假單胞菌感染。治療此類感染常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的β-內(nèi)酰胺類或其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。3.治療嚴(yán)重葡萄球菌屬、腸球菌屬或鮑曼不動(dòng)桿菌感染的聯(lián)合用藥之一（非首選）。4.鏈霉素或慶大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布魯菌病，后者的治療需與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。5.鏈霉素、阿米卡星和卡那霉素可用于結(jié)核病聯(lián)合療法。483各類抗菌藥物簡(jiǎn)介【注意事項(xiàng)】1.不宜選用本類藥物治療門急診中常見(jiàn)的上、下呼吸道細(xì)菌性感染，也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療。2.氨基糖苷類的任何品種均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，因此用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。3.腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。4.新生兒應(yīng)盡量避免使用。嬰幼兒、老年患者應(yīng)慎用該類藥物。5.妊娠期患者應(yīng)避免使用。哺乳期患者應(yīng)避免使用或用藥期間停止哺乳。6.本類藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強(qiáng)利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素類合用時(shí)可能增加腎毒性。7.本類藥物不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，因可能引起黃斑壞死。493各類抗菌藥物簡(jiǎn)介大環(huán)內(nèi)酯類----琥乙紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、厭氧菌、支原體及衣原體等具抗菌活性。作為青霉素過(guò)敏患者的替代藥物。阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染，與其他抗菌藥物聯(lián)合用于鳥(niǎo)分枝桿菌復(fù)合群感染的治療及預(yù)防。克拉霉素與其他藥物聯(lián)合，可用于治療幽門螺桿菌感染。【注意事項(xiàng)】1.肝功能損害患者如有指征應(yīng)用時(shí)，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能。2.紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應(yīng)。3.肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。503各類抗菌藥物簡(jiǎn)介喹諾酮類----諾氟沙星、左氧氟沙星【適應(yīng)證】1.泌尿生殖系統(tǒng)感染：腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等所致的尿路感染；細(xì)菌性前列腺炎和非淋菌性尿道炎以及宮頸炎。諾氟沙星限用于單純性下尿路感染或腸道感染。

注意：應(yīng)盡量參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。不再推薦用于淋球菌感染。2.呼吸道感染：左氧氟沙星主要適用于肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬等G－桿菌所致的下呼吸道感染。也可用于肺炎鏈球菌和A組溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎和鼻竇炎等，及社區(qū)獲得性肺炎。3.傷寒沙門菌感染：在成人患者中本類藥物可作為首選。4.志賀菌屬、非傷寒沙門菌屬、副溶血弧菌等所致成人腸道感染。5.腹腔、膽道感染及盆腔感染：需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。6.甲氧西林敏感葡萄球菌屬感染。MRSA耐藥率高。513各類抗菌藥物簡(jiǎn)介喹諾酮類----諾氟沙星、左氧氟沙星【注意事項(xiàng)】 1.應(yīng)嚴(yán)格限制本類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。2.18歲以下未成年患者避免使用。3.制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少其吸收，應(yīng)避免同用。4.妊娠期及哺乳期患者避免使用。5.偶可引起抽搐、癲癇、意識(shí)改變、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。腎功能減退患者需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥，以防發(fā)生由于藥物在體內(nèi)蓄積而引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重不良反應(yīng)。6.本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱炎等，并偶可引起心電圖QT間期延長(zhǎng)等，用藥期間應(yīng)