硬膜下血腫護(hù)理查房2

定義出血集聚在硬膜下隙。是常見的顱內(nèi)血腫之一?？煞譃榧毙浴喖毙?、慢性三種第一頁(yè)，共27頁(yè)。病因與顱腦外傷有密切的關(guān)系，特別是急性、亞急性，多在傷后數(shù)小時(shí)或數(shù)日出現(xiàn)臨床癥狀。慢性常在傷后兩周以上出現(xiàn)癥狀。部分病人無明顯外傷史，可因劇烈咳嗽，血管本身缺陷，凝血功能障礙引起。第二頁(yè)，共27頁(yè)。臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓升高：青壯年由于血腫壓迫,使腦靜脈回流發(fā)生障礙，引起腦水腫,產(chǎn)生顱內(nèi)高壓癥狀.老年患者因腦萎縮顱腦間隙相對(duì)增大，癥狀相對(duì)較輕。動(dòng)脈粥樣硬化患者，容易出現(xiàn)神經(jīng)及精神癥狀。第三頁(yè)，共27頁(yè)。治療手術(shù)治療：清除血腫，摘除囊壁使受壓腦組織復(fù)位，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。第四頁(yè)，共27頁(yè)。病程介紹患者馬給錄乃，男，31歲。高空墜落傷至頭胸部1h，于2015年10月7日11:44收住ICU。入院時(shí)神志清。于當(dāng)天15點(diǎn)50在全麻加氣管插管下行硬膜下血腫清除術(shù)。術(shù)后給與經(jīng)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。留置腦引流管一根。10月9日拔除氣管插管。10月11日拔除腦引流管。10月12日轉(zhuǎn)入急診科治療。第五頁(yè)，共27頁(yè)。五史現(xiàn)病史：患者于入院前1h不慎從4米高處墜落，傷及頭部及胸部，以頭部著力為主，有即刻昏迷史，醒后感持續(xù)頭部鈍痛，伴頭暈、惡心，嘔吐數(shù)次，為為內(nèi)容物，呈非噴射狀，胸部持續(xù)鈍痛，無明顯胸悶、憋氣、呼吸困難及大小便失禁史，無四肢濕冷，無進(jìn)行性意識(shí)障礙，當(dāng)時(shí)未作任何處理，有家人送至我院門診，門診行頭顱CT檢查示：左側(cè)顳部硬膜下血腫、左側(cè)顳骨骨折、顱內(nèi)積氣、蛛網(wǎng)膜下腔出血、右側(cè)顳部硬膜下血腫，左側(cè)頂葉腦挫裂傷，胸部CT示：雙側(cè)創(chuàng)傷性濕肺。遂以左側(cè)顳部硬膜下血腫收入我科。第六頁(yè)，共27頁(yè)。五史既往史：既往體鍵，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等病史。否認(rèn)其他外傷及手術(shù)史。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等急慢性傳染病病史。否認(rèn)食物過敏史。無藥物過敏史。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史不詳?shù)谄唔?yè)，共27頁(yè)。五史個(gè)人史：生于青海，久居青海。從事體力勞動(dòng)。否認(rèn)去過疫區(qū)及疫源接觸史，否認(rèn)牛、羊、犬密切接觸史，吸煙10余年，平均一日一包，偶有飲酒，無其他不良嗜好。否認(rèn)性病及冶游史第八頁(yè)，共27頁(yè)。五史婚育史：已婚第九頁(yè)，共27頁(yè)。五史家族史：父母均健在，否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病家族史。第十頁(yè)，共27頁(yè)。患者入院首次評(píng)估飲食：以米面為主睡眠：佳排泄：大小便正常自理能力：生活自理健康意識(shí)：差精神狀態(tài)：神志清，精神差心理狀態(tài)：焦慮文化程度：高中對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)皮膚：完整無破損主訴：墜落傷至頭胸部，疼痛四肢肌力：正常第十一頁(yè)，共27頁(yè)。?？魄闆rT:360CP:91次/分R:21次/分BP:120/80mmHgSPO2:94%神志清楚-恍惚，精神差，略感煩躁不安，問答切題，主動(dòng)能睜眼，頭發(fā)分布均勻，左顳頂部腫脹青紫明顯，雙眉對(duì)稱，面色及瞼結(jié)膜無蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，間接對(duì)光反射靈敏，左側(cè)外耳道有持續(xù)性淡紅色血性液流出，鼻外觀無畸形，鼻腔無異常分泌物，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸動(dòng)度一致，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，胸廓擠壓實(shí)驗(yàn)陰性，腹平，腹肌無緊張，全腹無壓痛，無移動(dòng)性濁音，骨盆擠壓實(shí)驗(yàn)陰性，四肢肌力及肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查，生理反射正常存在，腦膜刺激征陰性。第十二頁(yè)，共27頁(yè)。輔助檢查頭顱CT示：左側(cè)顳部硬膜下血腫、左側(cè)顳骨骨折、顱內(nèi)積氣、蛛網(wǎng)膜下腔出血、右側(cè)顳部硬膜下血腫，左側(cè)頂葉腦挫裂傷，胸部CT示：雙側(cè)創(chuàng)傷性濕肺第十三頁(yè)，共27頁(yè)。診斷左側(cè)顳部硬膜下血腫左側(cè)顳骨骨折顱內(nèi)積氣蛛網(wǎng)膜下腔出血右側(cè)顳部硬膜下血腫左側(cè)頂葉腦挫裂傷雙側(cè)創(chuàng)傷性濕肺第十四頁(yè)，共27頁(yè)。鑒別診斷第十五頁(yè)，共27頁(yè)。護(hù)理診斷2015.10.0711:30p1：焦慮恐懼與環(huán)境改變擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者兩天內(nèi)焦慮情緒緩解。護(hù)理措施：1向患者做好入院宣教，介紹病室環(huán)境，管床醫(yī)生，責(zé)任護(hù)士使其消除陌生感。2向病人講解有關(guān)疾病的治療方法和預(yù)后，以消除病人疑慮。3經(jīng)常與患者交流，了解病人焦慮的原因，鼓勵(lì)其表達(dá)心中感受，并針對(duì)性的采取疏導(dǎo)措施，給予安慰和支持。4進(jìn)行各項(xiàng)操作前向病人解釋清楚，動(dòng)作應(yīng)輕柔。5給患者聽些輕音樂。2015.10.1009:00效果評(píng)價(jià)：患者焦慮恐懼情緒減輕。第十六頁(yè)，共27頁(yè)。護(hù)理診斷2015.10.0711:30p2：知識(shí)缺乏與患者及家屬文化程度低，知識(shí)來源有限有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬能復(fù)述疾病的注意事項(xiàng)，積極配合治療。護(hù)理措施：1向患者及家屬講解疾病原因臨床表現(xiàn)及同類疾病的治愈情況。2告知患者避免情緒激動(dòng)，用力排便及一些不良刺激。3觀察患者心里及進(jìn)食情況，矚其放松心情，多食水果蔬菜，禁煙禁酒。4矚患者術(shù)后勿抓撓切口，保持切口敷料清潔干燥。2015.10.1210:00效果評(píng)價(jià)：患者及家屬能簡(jiǎn)單復(fù)述疾病的相關(guān)知識(shí)，主動(dòng)配合治療。第十七頁(yè)，共27頁(yè)。護(hù)理診斷2015.10.0720:00p3：生活自理缺陷與肢體活動(dòng)受限及術(shù)后絕對(duì)臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后生活自理，適應(yīng)目前的生活狀態(tài)。護(hù)理措施：1鼓勵(lì)病人尋求幫助，以便能及時(shí)得到護(hù)士幫助。2加強(qiáng)床邊護(hù)理，及時(shí)了解病人需要，幫助其解決問題。2015.10.1009:00效果評(píng)價(jià)：患者生活部分自理。第十八頁(yè)，共27頁(yè)。護(hù)理診斷2015.10.0720：00p4：潛在并發(fā)癥有腦疝形成的危險(xiǎn)與血腫壓迫腦組織，顱內(nèi)壓增高有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者生命體征正常，無顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)無腦疝的發(fā)生。護(hù)理措施：1嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，瞳孔意識(shí)的變化，Q1h作好記錄。2掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛，嘔吐，血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識(shí)障礙加重，一側(cè)瞳孔散大等。發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)通知醫(yī)師處理，并做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。3床頭抬高15-30o，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。保持病人大便通暢。4絕對(duì)臥床休息，遵醫(yī)囑使用脫水劑，觀察藥物療效及副作用。5有嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物返流造成窒息，保持呼吸道通暢。2015.10.1210:00效果評(píng)價(jià)：患者生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生腦疝。第十九頁(yè)，共27頁(yè)。護(hù)理診斷2015.10.0712:00p5：有感染的可能與手術(shù)及長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后無發(fā)熱，無感染。護(hù)理措施：1按時(shí)測(cè)量患者體溫。2保持呼吸道通暢定時(shí)翻身拍背。3保持頭部引流管通暢，妥善固定，防止折疊，扭曲，逆流。遵循無菌原則進(jìn)行引流量的統(tǒng)計(jì)。4囑患者勿抓撓切口，護(hù)士口腔護(hù)理時(shí)勿沾濕切口，保持敷料清潔在位，督促醫(yī)師按時(shí)換藥，預(yù)防傷口感染。5加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白，高熱量，高維生素的飲食，以增加抵抗力和組織修復(fù)能力。2015.10.1210：00效果評(píng)價(jià)：患者術(shù)后無發(fā)熱，無感染。第二十頁(yè)，共27頁(yè)。護(hù)理診斷2015.10.0711：50p6：疼痛與創(chuàng)傷及手術(shù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者頭部疼痛減輕護(hù)理措施：1鼓勵(lì)病人說出疼痛的感覺，及時(shí)給與心理安慰和精神支持。2各項(xiàng)護(hù)理操作準(zhǔn)確輕柔。3教會(huì)病人放松的技巧，分散注意力，如聽輕音樂，聊天，緩慢深呼吸。4密切觀察疼痛程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑及鎮(zhèn)靜劑，并密切觀察藥物療效及副作用2015.10.1210：00效果評(píng)價(jià)：患者主訴頭部疼痛感消失第二十一頁(yè)，共27頁(yè)。護(hù)理診斷2015.10.0714:00p7：潛在并發(fā)癥便秘、導(dǎo)管脫落癲癇、褥瘡護(hù)理目標(biāo)：未發(fā)生便秘、導(dǎo)管脫落癲癇護(hù)理措施：1妥善固定引流管，翻身時(shí)避免牽拉、折疊、扭曲，向患者介紹其重要性及危險(xiǎn)性。2清淡飲食為宜，多吃新鮮水果，蔬菜，不宜過飽，增加水分的攝入。3患者連續(xù)三日未排便時(shí)，給與人工輔助通便。4保持良好的情緒，按時(shí)服用抗癲癇藥物。5Q2h翻身一次，翻身時(shí)要扣背，防止墜積性肺炎。及時(shí)清除呼吸道和口鼻分泌物。2015.10.1210;00效果評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生便秘，癲癇，褥瘡導(dǎo)管按計(jì)劃拔除。第二十二頁(yè)，共27頁(yè)。轉(zhuǎn)科指導(dǎo)1保持病房通風(fēng)良好，空氣新鮮。2清淡飲食為宜，多吃新鮮水果，蔬菜，不宜過飽，增加水分的攝入。3保證充足睡眠，保持大便通暢。4保持良好的情緒。5絕對(duì)臥床期過后，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保證安全。在身體尚未完全康復(fù)前，少去公共場(chǎng)所，防止感染其他疾病。6如突然出現(xiàn)頭痛，頭暈，惡心，嘔吐等癥狀，及時(shí)通知該科室護(hù)士。7進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，協(xié)助患者恢復(fù)自我護(hù)理技能。第二十三頁(yè)，共27頁(yè)。相關(guān)知識(shí)鏈接肌力分級(jí)格拉斯評(píng)分皮膚壓瘡評(píng)分（Braden）腦脊液漏護(hù)理顱內(nèi)壓增高的三主征防止顱內(nèi)壓增高護(hù)理腦疝后的急救處理氣管插管護(hù)理硬膜下引流管護(hù)理使用保護(hù)性肢體約束帶的皮膚評(píng)估及護(hù)理扣背法呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防及控制第二十四頁(yè)，共27頁(yè)。腦外科護(hù)理常規(guī)1加強(qiáng)病情觀察：意識(shí)，瞳孔，生命體征，頭痛，嘔吐，視力障礙，肢體活動(dòng)情況。2臥位：顱壓增高和術(shù)后清醒患者，取頭高位15-30度，昏迷患者平臥頭偏向一側(cè)或側(cè)臥。3呼吸道管理：半臥位或側(cè)臥位，Q2h翻身一次，翻身時(shí)要扣背，防止墜積性肺炎。及時(shí)清除呼吸道和口鼻分泌物。4五官護(hù)理：（1）口腔：昏迷患者每日用雙氧水口腔護(hù)理4次，（2）腦脊液漏：耳漏，鼻漏禁用棉球或紗布填塞保持鼻腔清潔外耳道用酒精棉簽擦拭后用無菌敷料覆蓋并及時(shí)更換。（3）眼部：眼瞼閉合困難者，易發(fā)生角膜潰瘍，用凡士林紗布護(hù)眼。5泌尿系統(tǒng)護(hù)理:留置導(dǎo)尿管時(shí)嚴(yán)格無菌操作，每日會(huì)陰護(hù)理四次。每周至少更換尿管及尿