肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療

肱骨遠(yuǎn)端一、引言二、骨折與軟組織損傷評(píng)估三、外科解剖四、術(shù)前計(jì)劃五、手術(shù)處理技巧與建議六、術(shù)后處理七、隱患與并發(fā)癥八、總結(jié)1第一頁，共79頁。一、引言2第二頁，共79頁。根據(jù)肱骨遠(yuǎn)端類似三角形結(jié)構(gòu)而提出的，兩邊類似兩根柱子，撐起了肱骨遠(yuǎn)端及肱骨，相當(dāng)于肱骨遠(yuǎn)端的內(nèi)外側(cè)棱雙柱理論3第三頁，共79頁。解剖生理特點(diǎn)肱骨遠(yuǎn)端向下變薄，向兩側(cè)變寬、變厚外髁與肱骨長軸形成向前30～50°的前傾角內(nèi)外髁與滑車關(guān)節(jié)之間形成一薄的骨片；滑車關(guān)節(jié)略低于肱骨小頭肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)呈現(xiàn)10～15°外翻角（男性），20～25°外翻角（女性），稱生理性攜帶角（或提攜角）肱骨內(nèi)外髁各形成一個(gè)骨性隆起，即肱骨內(nèi)上髁(前臂屈肌總肌腱附著點(diǎn))和外上髁(前臂伸肌總肌腱附著點(diǎn))。內(nèi)上髁后面是尺神經(jīng)溝的組成部分4第四頁，共79頁。二、骨折與軟組織損傷評(píng)估（一）肱骨遠(yuǎn)端骨折的AO分型肱骨遠(yuǎn)端骨折目前被廣泛接受的是AO分型，其按照關(guān)節(jié)外、部分關(guān)節(jié)內(nèi)、完全關(guān)節(jié)內(nèi)分為A、B、C3大類型，其更細(xì)的分類為27個(gè)亞分類，共61小類。5第五頁，共79頁。A型A型：關(guān)節(jié)外骨折，其中A1型為骨突撕脫骨折，A2型為簡單干骺端骨折，A3型為干骺端粉碎骨折。A1.1肱骨外髁撕脫骨折A1.2肱骨內(nèi)髁撕脫骨折，骨折塊未嵌入關(guān)節(jié)；分3個(gè)亞型：無移位、移位、粉碎型A1.3肱骨內(nèi)髁撕脫骨折，骨折塊嵌入關(guān)節(jié)；6第六頁，共79頁。A2.1骨折線斜向下內(nèi)關(guān)節(jié)外骨折A2.2骨折線斜向下外關(guān)節(jié)外骨折A2.3橫行關(guān)節(jié)外骨折，分3個(gè)亞型：干骺端無明顯移位、干骺端向后移位、干骺端向前移位。7第七頁，共79頁。A3.1干骺端簡單粉碎骨折，分2個(gè)亞型：內(nèi)側(cè)型、外側(cè)型。A3.2干骺端一側(cè)粉碎骨折，分2個(gè)亞型：內(nèi)側(cè)型、外側(cè)型。A3.3干骺端復(fù)雜粉碎骨折8第八頁，共79頁。B型B型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其中B1型為外側(cè)矢狀面的部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，B2型為內(nèi)側(cè)矢狀面的部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，B3型為累及前面的冠狀位的部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。B1.1分2個(gè)亞型：骨折線通過肱骨小頭、骨折線通過肱骨小頭與滑車之間。B1.2骨折線通過肱骨滑車外側(cè)簡單骨折分5個(gè)亞型：內(nèi)側(cè)韌帶完整、合并內(nèi)側(cè)韌帶斷裂、B1.3骨折線通過肱骨滑車外側(cè)復(fù)雜骨折分2個(gè)亞型：9第九頁，共79頁。B2.1骨折線通過肱骨滑車內(nèi)側(cè)簡單骨折。B2.2骨折線通過肱骨滑車內(nèi)側(cè)簡單骨折、骨折線通過肱骨滑車B2.3骨折線通過肱骨滑車內(nèi)側(cè)復(fù)雜骨折10第十頁，共79頁。B3.1肱骨小頭骨折B3.2滑車骨折B3.3肱骨小頭與滑車骨折11第十一頁，共79頁。C型C型：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其中C1型為簡單關(guān)節(jié)內(nèi)、簡單干骺端骨折，C2型為關(guān)節(jié)內(nèi)簡單、干骺端粉碎骨折，C3型為關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎、干骺端粉碎骨折。---C型為復(fù)雜性骨折，是肱骨遠(yuǎn)端骨折治療難點(diǎn)。12第十二頁，共79頁。Mehne和Matta分類法：（骨折線形態(tài)）13第十三頁，共79頁。從AO分型判斷骨折復(fù)雜程度及穩(wěn)定性，為制定手術(shù)方案提供準(zhǔn)備。14第十四頁，共79頁。肘關(guān)節(jié)骨折分類15第十五頁，共79頁。（二）神經(jīng)血管問題16第十六頁，共79頁。（三）影像學(xué)X片：正側(cè)位，或加斜位CT：平掃、三維重建--C型骨折常規(guī)檢查有不能明確骨折17第十七頁，共79頁。（三）影像學(xué)18第十八頁，共79頁。三、外科解剖19第十九頁，共79頁。20第二十頁，共79頁。四、術(shù)前計(jì)劃21第二十一頁，共79頁。(一)體位與手術(shù)入路復(fù)雜骨折：側(cè)臥俯臥22第二十二頁，共79頁。23第二十三頁，共79頁。后正中切口24第二十四頁，共79頁。尺神經(jīng)處理

術(shù)中可參考神經(jīng)張力、骨折對(duì)位情況、內(nèi)固定物影響等對(duì)尺神經(jīng)處理。25第二十五頁，共79頁。尺神經(jīng)處理26第二十六頁，共79頁。保留伸肘裝置手術(shù)對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）而言，理想的手術(shù)入路應(yīng)該能夠充分顯露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，并且應(yīng)盡可能減少軟組織以及伸肘裝置的破壞。至于何種入路最為恰當(dāng)，目前仍存在爭議。以往，對(duì)這類骨折進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)都采用各種離斷伸肘裝置的入路，這些手術(shù)方式?？墒够颊咴缙诠δ苠憻捥弁醇又?、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)困難，并可繼發(fā)鷹嘴延遲愈合或不愈合、肱三頭肌無力，截骨相關(guān)的內(nèi)置物突出等。保留伸肘裝置入路是2003年最先由Schildhauer等報(bào)道，以下主要介紹兩位主要作者（M.A.M.和E.V.F.）的手術(shù)方法和經(jīng)驗(yàn)。27第二十七頁，共79頁。方法：切口：皮膚采用后方縱切口，稍偏向中線外側(cè)，從鷹嘴尖端向遠(yuǎn)側(cè)延伸3-4cm，將全厚筋膜皮瓣分離后分別向內(nèi)外側(cè)牽開。在側(cè)副韌帶復(fù)合體后方從內(nèi)外側(cè)打開關(guān)節(jié)，切開后關(guān)節(jié)囊以及關(guān)節(jié)內(nèi)的脂肪墊。28第二十八頁，共79頁。內(nèi)外側(cè)全厚筋膜瓣29第二十九頁，共79頁。尺神經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)開窗30第三十頁，共79頁。提起肱三頭肌外側(cè)柱骨折端31第三十一頁，共79頁。保留伸肘裝置手術(shù)適應(yīng)癥：

1、肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。2、AO分型C1和C2型肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。3、部分肱骨遠(yuǎn)端C3型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。禁忌證：1、伴有肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，且關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎的骨折。2、嚴(yán)重粉碎的肱骨遠(yuǎn)端C3型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，尤其是累及多個(gè)平面的骨折。3、冠狀面剪切骨折。注：對(duì)部分復(fù)位難度大復(fù)雜的C3型骨折，或無法獲得良好的復(fù)位、無法進(jìn)行可靠的評(píng)估。該入路的可以很方便地改為鷹嘴截骨入路，不必增加其他的軟組織損傷。

縱行劈開鷹嘴窩淺層的肱三頭肌肌腱，有利于臨時(shí)和最終的復(fù)位32第三十二頁，共79頁。肱三頭肌劈開顯露鷹嘴截骨33第三十三頁，共79頁。劈開肱三頭肌入路34第三十四頁，共79頁。鷹嘴截骨35第三十五頁，共79頁。36第三十六頁，共79頁。37第三十七頁，共79頁。（三）內(nèi)植物的選擇38第三十八頁，共79頁。鷹嘴入路，90度

解剖鎖定鋼板39第三十九頁，共79頁。40第四十頁，共79頁。41第四十一頁，共79頁。五、手術(shù)處理技巧與建議42第四十二頁，共79頁。43第四十三頁，共79頁。44第四十四頁，共79頁。45第四十五頁，共79頁。46第四十六頁，共79頁。47第四十七頁，共79頁。（六）、術(shù)后處理-----坎貝爾手術(shù)學(xué)48第四十八頁，共79頁。術(shù)后處理49第四十九頁，共79頁。（七）隱患與并發(fā)癥50第五十頁，共79頁。51第五十一頁，共79頁。52第五十二頁，共79頁。53第五十三頁，共79頁。54第五十四頁，共79頁。55第五十五頁，共79頁。病歷1沙某----術(shù)前片子（13-A2.3--干垢端向前移）56第五十六頁，共79頁。術(shù)后X片57第五十七頁，共79頁。58第五十八頁，共79頁。病歷2林某，女，右肱骨外髁骨折X片（13-b1.1）59第五十九頁，共79頁。CT+3D60第六十頁，共79頁。術(shù)后X片61第六十一頁，共79頁。張某，右肱骨髁間粉碎骨折--術(shù)前X片-（13-C3）病歷362第六十二頁，共79頁。術(shù)后X片（1）63第六十三頁，共79頁。術(shù)后X片（2）64第六十四頁，共79頁。病歷4高某，左肱骨髁間骨折--術(shù)前X片（13-C3）65第六十五頁，共79頁。術(shù)后X片66第六十六頁，共79頁。病歷5丁某，女，右肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折--（13-C1）術(shù)前片子：167第六十七頁，共79頁。68第六十八頁，共79頁。CT+3D：69第六十九頁，共79頁。70