診斷學(xué)惡心嘔吐嘔血便血腹痛

第十節(jié)惡心與嘔吐

第一頁，共69頁。一.病因反射性嘔吐

中樞性嘔吐前庭障礙性嘔吐

神經(jīng)性嘔吐第二頁，共69頁。1.反射性嘔吐（1）咽部受到刺激：如吸煙、劇咳、鼻咽部炎癥或溢膿等。胃、十二指腸疾?。杭甭晕改c炎、消化性潰瘍、急性胃擴(kuò)張或幽門梗阻、十二指腸雍滯等腸道疾?。杭毙躁@尾炎、各型腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、腹型過敏性紫癜等。第三頁，共69頁。1.反射性嘔吐（2）肝膽胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性膽囊炎或胰腺炎等。

腹膜及腸系膜疾?。喝缂毙愿鼓ぱ?。

其他疾病：如腎輸尿管結(jié)石、急性腎盂腎炎、急性盆腔炎、異位妊娠破裂等。心肌梗塞、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦可出現(xiàn)惡心、嘔吐。第四頁，共69頁。2.中樞性嘔吐（1）

神經(jīng)系統(tǒng)疾?。猴B內(nèi)感染，如各種腦炎、腦膜炎腦血管疾病，如腦出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病及偏頭痛等。顱腦損傷；如腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫。癲癇，特別是持續(xù)狀態(tài)；第五頁，共69頁。2.中樞性嘔吐（2）全身性疾?。喝缈赡芤蚰蚨景Y、肝昏迷、糖尿病酮癥酸中毒或低血糖引起腦水腫、顱壓升高等而致嘔吐。藥物：如抗生素、抗癌藥、洋地黃、嗎啡等可因興奮嘔吐中樞而致嘔吐第六頁，共69頁。2.中樞性嘔吐（3）精神因素：胃腸神經(jīng)癥、癔癥、神經(jīng)性厭食等第七頁，共69頁。3.前庭障礙性嘔吐伴聽力障礙、眩暈等耳科癥狀迷路炎梅尼埃病暈動病第八頁，共69頁。二.臨床表現(xiàn)嘔吐的時間：育齡期婦女晨起嘔吐見于早期妊娠。亦可見于尿毒癥、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻竇炎患者因起床后膿液經(jīng)鼻后孔刺激咽部，亦可致晨起惡心、干嘔。晚上或夜間嘔吐見于幽門梗阻。第九頁，共69頁。二.臨床表現(xiàn)嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系：

餐后近期嘔吐特別是集體發(fā)病者，多由食物中毒所致；餐后即刻嘔吐，可能為精神性嘔吐；餐后1小時以上嘔吐稱延遲性嘔吐，提示胃張力下降或胃排空延遲；餐后較久或數(shù)餐后嘔吐，見于幽門梗阻。第十頁，共69頁。二.臨床表現(xiàn)嘔吐的特點(diǎn)

精神性或顱內(nèi)高壓性嘔吐惡心很輕或缺如，后者以噴射狀嘔吐為其特點(diǎn)。第十一頁，共69頁。二.臨床表現(xiàn)嘔吐物的性質(zhì)：帶發(fā)酵、腐敗氣味提示胃潴留；帶糞臭味提示低位小腸梗阻；不含膽汁說明梗阻平面多在十二指腸乳頭以上，含多量膽汁則提示在此平面以下；含有大量酸性液體者多有胃泌素瘤或十二指腸潰瘍，而無酸味者可能為賁門狹窄或賁門失弛緩癥所致第十二頁，共69頁。三.伴隨癥狀（1）伴腹痛、腹瀉者多見于急性胃腸炎或細(xì)菌性食物中毒、霍亂、副霍亂和各種原因的急性中毒。伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或有黃疸者應(yīng)考慮膽囊炎或膽石癥；伴頭痛及噴射性嘔吐者常見于顱內(nèi)高壓癥或青光眼。第十三頁，共69頁。三.伴隨癥狀（2）伴眩暈、眼球震顫者；見于前庭器官疾病。應(yīng)用某些藥物如抗菌藥物與抗癌藥物等。則嘔吐可能與藥物副作用有關(guān)。已婚育齡婦女；且嘔吐在早晨者應(yīng)注意早孕。第十四頁，共69頁。四.問診要點(diǎn)

①嘔吐的起病，如有無確定的病因或誘因，急起或緩起，過去腹部手術(shù)史，女性患者的月經(jīng)史等；嘔吐時間，晨起還是夜間，間歇或持續(xù)，與飲食、活動等有無關(guān)系；嘔吐物的特征；嘔吐物性狀及臭味等，由此可以推測是否中毒、嚴(yán)重消化道器質(zhì)性疾病或梗阻等；根據(jù)是否有酸味可區(qū)別胃潴留與賁門失弛緩；是否有膽汁，可區(qū)分十二指腸乳頭平面上、下之梗阻等；根據(jù)嘔吐物的量可確定有無上消化道梗阻，并估計液體丟失量；第十五頁，共69頁。四.問診要點(diǎn)②發(fā)作的誘因，如體位，進(jìn)食，咽部刺激等誘因·。③伴隨的癥狀，已如前述。④診治情況，如是否作X線鋇餐、胃鏡、腹部B型超聲、血糖、尿素氮等檢查。第十六頁，共69頁。第十一節(jié)嘔血第十七頁，共69頁。定義

嘔血（hematemesis）是由上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅?，血液經(jīng)胃從口腔嘔出。第十八頁，共69頁。病因（一）消化系統(tǒng)疾病

1.食管疾?。?/p>

食管靜脈曲張破裂、食管癌、食管炎、食管異物、食管噴門粘膜撕裂（Mallory-Weiss）、食管裂孔疝等。2.胃及十二指腸疾?。?/p>

最常見為消化性潰瘍（胃及十二指腸潰瘍），其次有急性糜爛出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤(Zollinger—E1lison綜合征)、胃血管異常如恒徑動脈綜合征(Dieulafoy病)等亦可引起嘔血。

3.門靜脈高壓胃底及食管靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃炎出血第十九頁，共69頁。病因（二）上消化道鄰近器官或組織的疾病如膽道結(jié)石、膽道蛔蟲、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌出血均可引起大量血液流入十二指腸導(dǎo)致嘔血。此外還有急慢性胰腺炎、胰腺癌合并膿腫破潰、主動脈瘤破人食管、胃或十二指腸、縱隔腫瘤破入食道等。第二十頁，共69頁。病因（三）全身性疾病

1.血液疾病血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙(如應(yīng)用抗凝藥過量)等。

2.感染性疾病流行性出血熱、鉤端螺旋體病、登革熱、暴發(fā)型肝炎、敗血癥等。

3.結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎累及上消化道。

4.其他尿毒癥、肺源性心臟病、呼吸功能衰竭等。第二十一頁，共69頁。病因如上所述，嘔血的原因甚多，但以消化性潰瘍引起最為常見，其次為食管或胃底靜脈曲張破裂，再次為急性糜爛性出血性胃炎和胃癌，因此考慮嘔血的病因時，應(yīng)首先考慮上述四種疾病。當(dāng)病因未明時，也應(yīng)考慮一些少見疾病，如平滑肌瘤、血管畸形、血友病、原發(fā)性血小板減少性紫癜等。第二十二頁，共69頁。臨床表現(xiàn)1．嘔血與黑便嘔血前常有上腹不適和惡心，隨后嘔吐血性胃內(nèi)容物。其顏色視出血量的多少及在胃內(nèi)停留時間的久暫以及出血的部位而不同。出血量多、在胃內(nèi)停留時間短、出血位于食管則血色鮮紅或混有凝血塊，或?yàn)榘导t色；當(dāng)出血量較少或在胃內(nèi)停留時間長，則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白(hematin)，嘔吐物可呈咖啡渣樣，為棕褐色。嘔血的同時因部分血液經(jīng)腸道排出體外，可形成黑便(melena)

。第二十三頁，共69頁。臨床表現(xiàn)

2．失血性周圍循環(huán)衰竭①出血量在10％～20％血容量時，無血壓、脈搏變化，可僅表現(xiàn)為頭暈、乏力②出血量達(dá)血容量20％以上，有出汗、四肢冷厥、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀③出血量達(dá)血容量30％以上，則有急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，顯示脈搏頻數(shù)微弱、血壓下降、呼吸急促及休克等。第二十四頁，共69頁。臨床表現(xiàn)3.血液學(xué)改變出血早期可無明顯血液學(xué)改變，出血3～4h以后由于組織液的滲出及輸液等情況，血液被稀釋，血紅蛋白及血細(xì)胞比容逐漸降低。4.其他大量嘔血可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、發(fā)熱等表現(xiàn)。第二十五頁，共69頁。伴隨癥狀1.上腹痛：

①中青年人，慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛并帶有周期性和節(jié)律性，多為消化性潰瘍。②中老年人，慢性上腹痛，痛無規(guī)律性并有厭食及消瘦者，應(yīng)警惕胃癌。第二十六頁，共69頁。伴隨癥狀2.肝脾腫大：

①脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌，腹壁靜脈怒張或有腹水，化驗(yàn)肝功能障礙，提示肝硬化門脈高壓，食管靜脈曲張破裂出血。②肝明顯腫大，質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，血液化驗(yàn)甲胎蛋白（AFP）陽性者多為肝癌。第二十七頁，共69頁。伴隨癥狀3.黃疸：

①黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能由肝膽疾病所引起；②黃疸、發(fā)熱及全身皮膚粘膜有出血傾向者，見于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。第二十八頁，共69頁。伴隨癥狀4.皮膚粘膜出血:

常與血液疾病及凝血障礙的疾病有關(guān)。5.其他:①近期有服用非甾體類藥物史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、嚴(yán)重外傷伴嘔血者，應(yīng)考慮急性胃粘膜病變；②在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應(yīng)注意食管賁門粘膜撕裂傷。

第二十九頁，共69頁。伴隨癥狀6．頭暈、黑朦、口渴、冷汗提示血容量不足。上述癥狀于出血早期可隨體位變動(如由臥位變坐、立位時)而發(fā)生，伴有腸鳴、黑便者，提示有活動性出血。第三十頁，共69頁。問診要點(diǎn)1、明確是否“嘔血”，即為咯出或嘔出，且需除外鼻腔、口腔等出血。2、嘔血的誘因有否飲食不節(jié)、大量飲酒、毒物或特殊藥物攝人史。3、嘔吐物顏色4、嘔吐的量5、伴隨癥狀6、既往病史、服藥史第三十一頁，共69頁。圖示

esophagealvarices第三十二頁，共69頁。圖示

spurting

oozing第三十三頁，共69頁。圖示隆起型胃癌(BorrmannTypeI).第三十四頁，共69頁。圖示胃體潰瘍型癌(BorrmannTypeII)第三十五頁，共69頁。圖示良性胃潰瘍第三十六頁，共69頁。第十二節(jié)便血第三十七頁，共69頁。定義便血(hematoehezia)是指消化道出血，血液由肛門排出。便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色。少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者，稱為隱血(occultblood)。第三十八頁，共69頁。病因(一)下消化道疾病1．小腸疾病腸結(jié)核、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、鉤蟲病、Crohn病、小腸腫瘤、小腸血管瘤、空腸憩室炎或潰瘍、Meckel憩室炎或潰瘍、腸套疊等。

2．結(jié)腸疾病急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸憩室炎、結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉、缺血性結(jié)腸炎等。

3．直腸肛管疾病直腸肛管損傷、非特異性直腸炎、放射性直腸炎、直腸息肉、直腸癌、痔、肛裂、肛瘺等。

4．血管病變?nèi)缪芰?、毛?xì)血管擴(kuò)張癥、血管畸形、血管退行性變、缺血性腸炎、靜脈曲張等。第三十九頁，共69頁。病因

(二)上消化道疾病視出血的量與速度的不同，可表現(xiàn)為便血或黑便。(三)全身性疾病白血病、血小板減少性紫癜、血友病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、維生素C及K缺乏癥、肝臟疾病、尿毒癥：流行性出血熱、敗血癥等。第四十頁，共69頁。臨床表現(xiàn)糞便顏色：①上消化道出血或小腸出血—柏油便（tarrystool）；②下消化道出血—鮮紅或暗紅；③痔，肛裂，直腸腫瘤出血—鮮紅且不與糞便混合；④急性細(xì)菌性痢疾—黏液膿性鮮血便；⑤急性出血壞死性腸炎—腥臭洗肉水樣便；第四十一頁，共69頁。伴隨癥狀1.腹痛：慢性反復(fù)規(guī)律性—消化道潰瘍，膿血便—細(xì)菌性痢疾，潰瘍性結(jié)腸炎，上腹絞痛或有黃疸伴便血者，應(yīng)考慮膽道出血，其他便血如腸套疊（小兒）、急性出血壞死性腸炎、腸系膜血栓形成或栓塞等。2.里急后重（tenesmus）：即肛門墜脹感。見于痢疾，直腸炎，直腸癌。3.發(fā)熱：敗血癥，流行性出血熱，白血病。第四十二頁，共69頁。伴隨癥狀4.全身出血傾向：重癥肝炎，流行性出血熱，白血病，過敏性紫癜，血友病等。5.皮膚改變：肝掌與蜘蛛痣提示肝硬化；皮膚黏膜有毛細(xì)血管擴(kuò)張，提示便血可能由遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥所致。6.腹部腫塊：惡性淋巴瘤，結(jié)腸癌，腸套疊，及Crohn病等。第四十三頁，共69頁。問診要點(diǎn)1.便血的病因與誘因：2.便血的量：3.伴隨的癥狀：4.患者的一般情況變化：5.過去是否腹瀉，腹痛，痔瘡，肛裂等病史；有否用過抗凝藥物等。第四十四頁，共69頁。第十三節(jié)腹痛腹痛(abodominalpain)是臨床上極其常見的癥狀，也是促使病人就診的重要原因。對腹痛的性質(zhì)、部位、時間、程度、放射痛、誘發(fā)及緩解因素的掌握對診斷及治療是至關(guān)重要的。第四十五頁，共69頁。腹痛腹痛急性腹痛(AcuteAbdominalPain)慢性腹痛(ChronicAP)第四十六頁，共69頁。病因一.急性腹痛

(1)腹腔器官急性炎癥：如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等。(2)空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：如腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系統(tǒng)結(jié)石梗阻等。第四十七頁，共69頁。病因(3)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、胃腸穿孔、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂，異位妊娠破裂等。(4)腹膜炎癥：多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。(5)腹腔內(nèi)血管阻塞：如缺血性腸病、夾層腹主動脈瘤和門靜脈血栓形成。第四十八頁，共69頁。病因(6)腹壁疾?。喝绺贡诖靷?、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹。(7)胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛：如肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孑L疝、胸椎結(jié)核。(8)全身性疾病所致的腹痛：如腹型過敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病等。第四十九頁，共69頁。病因二.慢性腹痛(1)腹腔臟器慢性炎癥：如慢性胃炎、十二指腸炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病等。(2)消化道運(yùn)動障礙：如功能性消化不良、腸易激綜合征及膽道運(yùn)動功能障礙等。(3)胃、十二指腸潰瘍。

第五十頁，共69頁。病因(4)腹腔臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻：如慢性胃、腸扭轉(zhuǎn)，十二指腸壅滯，慢性腸梗阻。(5)臟器包膜的牽張：實(shí)質(zhì)性器官因病變腫脹，導(dǎo)致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。(6)中毒與代謂|障礙：如鉛中毒、尿毒癥等。(7)腫瘤壓迫及浸潤：以惡性腫瘤居多，與腫瘤不斷生長、壓迫和侵犯感覺神經(jīng)有關(guān)。

第五十一頁，共69頁。發(fā)生機(jī)制腹痛內(nèi)臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛第五十二頁，共69頁。發(fā)生機(jī)制1.內(nèi)臟性腹痛：是腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓。疼痛特點(diǎn)疼痛部位不確切疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、灼痛常伴惡心、嘔吐、出汗等。第五十三頁，共69頁。發(fā)生機(jī)制2.軀體性腹痛是來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根。疼痛特點(diǎn)定位準(zhǔn)確痛的程度強(qiáng)烈而持續(xù)可有局部腹肌強(qiáng)直腹痛可因咳嗽、體位變化而加重第五十四頁，共69頁。發(fā)生機(jī)制

3.牽涉痛指內(nèi)臟性疼痛牽涉到身體體表部位，即內(nèi)臟痛覺信號傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。

疼痛特點(diǎn)定位明確疼痛劇烈有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。第五十五頁，共69頁。發(fā)生機(jī)制牽涉痛的臨床意義牽涉痛與病變的內(nèi)臟有一定解剖相關(guān)性，故對病變部位的判斷有一定幫助。

膽囊疾病有上腹痛牽涉至右肩痛心絞痛牽涉至左上肢內(nèi)側(cè)

闌尾炎早期疼痛在臍周，疼痛可轉(zhuǎn)

移至右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)（McBurneypoint）。第五十六頁，共69頁。臨床表現(xiàn)1.腹痛部位region2.腹痛性質(zhì)和程度quality&severity3.誘發(fā)因素provocative-palliativefactors4.發(fā)作時間和體位的關(guān)系temporalcharacteristics第五十七頁，共69頁。臨床表現(xiàn)1.腹痛部位region中上腹部：如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎，右上腹：膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等右下腹McBurney點(diǎn)：急性闌尾炎臍部或臍周：小腸疾病左下腹部：結(jié)腸疾病下腹部：膀胱炎、盆腔炎、異位妊娠破裂彌漫性或部位不定的疼痛：急性彌漫性腹膜炎、機(jī)械性腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等第五十八頁，共69頁。臨床表現(xiàn)2．腹痛性質(zhì)和程度突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇，應(yīng)考慮急性胃炎、急性胰腺炎。胃腸痙攣、膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)絞痛，相當(dāng)劇烈，致使患者輾轉(zhuǎn)不安。第五十九頁，共69頁。臨床表現(xiàn)2．腹痛性質(zhì)和程度陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直，提示為急性彌漫性腹膜炎。隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥所引起。脹痛可能為實(shí)質(zhì)臟器的包膜牽張所致。第六十頁，共69頁。臨床表現(xiàn)3．誘發(fā)因素

膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)油膩食物的病史。急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒、暴飲暴食史。部分機(jī)械性腸梗阻多與腹部手術(shù)有關(guān)，腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。第六十一頁，共69頁。臨床表現(xiàn)4．發(fā)作時間與體位的關(guān)系餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致；周期性、節(jié)律性上腹痛見于胃、十二指腸潰瘍；子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)來潮相關(guān)