《肺癌進(jìn)修醫(yī)生》

局部晚期非小細(xì)胞肺癌腦PCI編輯ppt1)JClinOncol1995;13:1880/92.2)Cancer1999;77:2393/9.3)Cancer2001;92:160/4.4)JClinOncol1999;17:2700/9.5)JClinOncol2001;19:1344/96)Cancer2001;91:2394/400治療方法病人數(shù)以第一原因治療失敗的粗發(fā)生率以第一原因治療失敗的實(shí)際發(fā)生率RT/CT?OPSWOG[1]10016%CT?OP?CT?RT,CALGB[2]4614%RT/CT?OP[3]4229%CT/RT/CT?OP[4]2829%42%CT?RT/CT5327%39%RT/CT[5]8215%20%CT?OP+-RT8222%OP+-RT[6]18611%新輔助化療/放療+手術(shù)或根治性化放療綜合性治療IIIa-IIIbNSCLC的腦轉(zhuǎn)移CT

化療RT放療OP手術(shù)?序貫/同步編輯ppt1)JAmMedAssoc1981;245:469/722)IntJRadiatOncolBiolPhys1991;21:637/43.3)JNeurooncol1984;2:253/94)CancerTherap1998;1:229/36研究PCI劑量無(wú)PCI的腦轉(zhuǎn)移有PCI的腦轉(zhuǎn)移病理類型VALG[1]20Gy,10F5/705/192/600/14SCCACRTOG[2]

[3]30Gy,10F30Gy,10F18/9314/516/168/942/460/19AC,LCAllNSCLCSCLC[4]37.5/30Gy,15/13F13/1151/111AllNSCLC局部晚期NSCLC腦預(yù)防性放療的前瞻性研究結(jié)果編輯ppt局部晚期非小細(xì)胞肺癌腦預(yù)防性放療的臨床III期研究（RTOG0214）IIIa或IIIb根治性治療取得CR,PR或SD者分層隨機(jī)臨床分期（IIIa/IIIb)病理類型（鱗癌/非鱗癌）治療（手術(shù)/非手術(shù)）PCI30Gy/15F，3W觀察組編輯ppt編輯ppt非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移治療編輯ppt腦轉(zhuǎn)移預(yù)后指數(shù)分類腦轉(zhuǎn)移的局部治療（手術(shù)、放射外科和全腦放療等）全腦放療后對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)損傷狀況化學(xué)藥物治療腦轉(zhuǎn)移靶向藥物治療腦轉(zhuǎn)移NCCN治療指引編輯pptI級(jí)II級(jí)III級(jí)年齡<65≧65≧65KPS≧70≧70<70全身疾病控制與否控制未控未控顱外轉(zhuǎn)移無(wú)有有病人所占%206515中位生存（月）7.14.22.3IJROBP199737745-51IJROBP199842155-9IJROBP200047993-9IJROBP2000471001-6腦轉(zhuǎn)移的預(yù)后指數(shù)分類（RPA分類）編輯ppt結(jié)論：除年齡，KPS，顱外轉(zhuǎn)移灶有無(wú)外，腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)目也是影響預(yù)后的因素。評(píng)分00.51年齡>6050-59<50KPS<7070-8090-100顱外疾病控制與否存在---無(wú)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶數(shù)目>32-31評(píng)分中位生存時(shí)間（月）3.5-41136.91.5-2.53.80-12.6IJROBP200870510-4編輯ppt在肺癌腦轉(zhuǎn)移中除RPA分析所獲得預(yù)后指數(shù)外，性別與預(yù)后有關(guān)。IJROBP2009751141-7編輯ppt年齡性別KPS原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移灶的疾病控制與否腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)目轉(zhuǎn)移灶距離原發(fā)灶確診間隔時(shí)間預(yù)測(cè)腦轉(zhuǎn)移預(yù)后的臨床因素：編輯ppt全腦放療（WBRT）WBRT:不適合于手術(shù)或放射手術(shù)的單發(fā)或多發(fā)轉(zhuǎn)移者，或一般情況差，或顱外疾病廣泛或顱外腫瘤無(wú)法控制者WBRT基本療效：中位生存期：3-6個(gè)月

1年生存率：10-15%

有效率（CR+PR）：60%

Oncologist2007;12:884-8編輯pptMeta分析：改變時(shí)間、劑量、分割并未提高療效標(biāo)準(zhǔn)治療：30Gy/10次或35Gy/14次分割劑量大于3Gy增加腦放射性損傷的風(fēng)險(xiǎn)性

Cochrane

Database

Syst

Rev2006;3:CD003869作者年份數(shù)量方法中位生存（月）HarwoodandSimson1197710130/10Vs10/14.0-4.3Kurtz2198125530/10Vs50/253.9-4.2Borgelt3198013810/1Vs30/10Vs40/204.2-4.8Borgelt419816412/2Vs20/52.8-3.0Chatani519867030/10Vs50/253.0-4.0Haie-Meder6199321618/3Vs36/6Vs43/134.2-5.3Chatani719947230/10Vs50/20Vs20/52.4-4.3Murray8199744554.4/34Vs30/104.51IJROBP197721091-4;2IJROBP19817891-5;3IJROBP198061-9；4IJROBP198171633-8；5StrahlentherOnkol.1986;162157-61；6RadiotherOncol.1993;26:111-6；7StrahlentherOnkol.1994;170:155-61；8IJROBP1997;39:571-4編輯ppt手術(shù)的地位適應(yīng)癥：可切除，一般情況好，原發(fā)病灶無(wú)或控制的單個(gè)病灶，手術(shù)切除為標(biāo)準(zhǔn)治療兩個(gè)前瞻性研究說(shuō)明WBRT加手術(shù)優(yōu)于單純WBRT。一般情況差，原發(fā)灶未能控制，手術(shù)參與價(jià)值有限。高度選擇病人，轉(zhuǎn)移病灶在三個(gè)以內(nèi)，也可以考慮手術(shù)切除或切除主要病灶。迄今為止，尚無(wú)一項(xiàng)臨床III期研究比較手術(shù)與SRS的療效差異。編輯ppt作者年份病人數(shù)治療方法局部復(fù)發(fā)率（%）中位生存（月）Patchell199048WBRTWBRT+S5220410Vecht199363WBRTWBRT+SNR610Mintz199684WBRTWBRT+SNR6.35.6Patchell199895SS+WBRT46101210.8全腦放療加用手術(shù)與否或手術(shù)加用全腦放療與否療效比較的前瞻性研究NEnglJMed.1990;322:494-500AnnNeurol1993;33:583-590Cancer.1996;78:1470-6JAMA1998;280:1485-9編輯pptSRSSRS示意圖適應(yīng)癥：體積?。ㄖ睆叫∮?-3.5cm），圓形，明確影像和病理學(xué)腫瘤邊界，（可以用于顱內(nèi)任何部位包括腦干）總體療效：中位生存：6-12個(gè)月

1年生存率：80-90%編輯pptWBRT37.5Gy/15FSRS：24Gy（≦2cm）

18Gy（2-3cm）

15Gy（>3cm）編輯ppt結(jié)論：WBRT+SRS可作為單個(gè)轉(zhuǎn)移病灶的標(biāo)準(zhǔn)治療，可以考慮應(yīng)用于2-3個(gè)轉(zhuǎn)移病灶的治療。Lancet20043631665-72編輯pptI級(jí)II級(jí)III級(jí)WBRT+SRS16.1月10.3月8.7月RTOGWBRT治療數(shù)據(jù)7.1月4.2月2.3月502例腦轉(zhuǎn)移應(yīng)用WBRT+SRS治療的多中心研究回顧性分析：SRS顯著提高了RPA所有三個(gè)分級(jí)患者的治療療效

IJROBP200151426-34根據(jù)RPA分類，WBRT+SRS與WBRT的歷史對(duì)照（RTOG數(shù)據(jù)）Radiosurgeryforpatientswithbrainmetastases:amulti-institutionalanalysis：stratifiedbytheRTOGrecursivepartitioninganalysismethod.編輯pptSRS后是否需要加WBRT?爭(zhēng)論理由：WBRT所導(dǎo)致?lián)p傷局部治療失敗后挽救性治療仍有效目前臨床研究顯示：相比較單純SRS，WBRT能顯著腦轉(zhuǎn)移病灶控制率（腦轉(zhuǎn)移病灶在3-4個(gè)以下），但只顯著提高了單個(gè)腦轉(zhuǎn)移灶患者的生存療效。

JAMA.2006;295:2483-2491JNeurosurg.2003;98:342-9JClinOncol.2005;23:8870-6IJROBP200253519-26編輯ppt計(jì)劃入組：458例，首要觀察指標(biāo)：生存率次要觀察指標(biāo)：認(rèn)知能力、QOL和顱內(nèi)腫瘤控制率編輯ppt結(jié)論：WBRT后患者認(rèn)知功能改變受治療前狀態(tài)以及WBRT雙重影響。考慮到此損傷影響有限，而且治療前患者也存在，因此建議WBRT。編輯pptCurrentOncology20081525-45收集了61項(xiàng)應(yīng)用WBRT治療腦轉(zhuǎn)移的臨床研究報(bào)道：9項(xiàng)關(guān)于單個(gè)轉(zhuǎn)移，52項(xiàng)關(guān)于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移的。55項(xiàng)應(yīng)用了QOL指標(biāo)。23個(gè)不同量表和指標(biāo)應(yīng)用最常用的KPS（33個(gè)研究），另外還有不同神經(jīng)功能量表（21個(gè)研究）結(jié)論：根據(jù)以上資料，WBRT后QOL有降低也有升高的。由于，標(biāo)準(zhǔn)和合理的QOL標(biāo)準(zhǔn)并不存在，因此各研究之間相互比較是非常困難的。因此需要加強(qiáng)此相關(guān)的研究。編輯ppt減少WBRT所致腦放射性損傷的方法125I近距離治療腦干細(xì)胞移植大腦海馬區(qū)的保護(hù)動(dòng)物試驗(yàn)顯示：小劑量照射海馬區(qū)就會(huì)造成腦記憶障礙。保護(hù)大腦海馬區(qū)可行嗎？（能達(dá)到保護(hù)的劑量學(xué)要求？是否會(huì)造成局部復(fù)發(fā)率提高？）

編輯pptIMRT劑量學(xué)分析：（IJROBP200769589-97）根據(jù)腫瘤轉(zhuǎn)移灶分布分析，只有3.3%的腫瘤轉(zhuǎn)移灶位于距離海馬區(qū)5mm以內(nèi)（IJROBP2007;68:971-7）編輯pptTMZ的臨床應(yīng)用作者病人數(shù)治療方法即期療效(CR+PR)中位生存安全性耐受性Antonadou2523TMZ+RT40Gy/20次+75mg/m2同步，6個(gè)鞏固;RT40Gy/20次96%66%8.6月7.0月無(wú)差異無(wú)差異Verger4141TMZ+RT30Gy/10次+75mg/m2同步，2個(gè)鞏固;RT30Gy/10次32%32%4.5月3.1月無(wú)差異無(wú)差異Antonadou：JCO2002203644-50；Verger：IJROBP200561185-91結(jié)論：TMZ與WBRT聯(lián)合應(yīng)用可能提高了即期療效、提高了局部控制率。并未顯著提高患者生存期。編輯ppt目的：對(duì)于非小細(xì)胞肺癌伴有無(wú)癥狀腦轉(zhuǎn)移的最佳綜合治療策略尚未形成。本研究回顧性分析了單純化療，WBRT+化療或SRS+化療的療效差異材料和方法：2003年1月到2007年12月，741例非小細(xì)胞肺癌伴有腦轉(zhuǎn)移，135例為同時(shí)出現(xiàn)而無(wú)臨床癥狀。其中129例可以進(jìn)入本研究。編輯ppt編輯ppt單純化療WBRT+化療SRS+化療P值全組（129例）78272413.917.722.4腺癌（110例）14.617.729.31Vs30.012Vs30.04挽救性治療：

78例單純化療組：52例（67%）接受了挽救性化療

27例WBRT+化療：18例接受挽救性化療

24例SRS+化療：19例接受挽救性化療結(jié)論：?jiǎn)渭兓熁騍RS+化療可替代WBRT+化療作為一線治療不同治療方法中位生存時(shí)間比較編輯pptCancer2008113143-9目的：探討了非小細(xì)胞肺癌同時(shí)伴有無(wú)癥狀腦轉(zhuǎn)移，最佳治療時(shí)序。化療+WBRT還是WBRT+化療？材料和方法：2002年8月到2005年11月，48例患者按照ECOG評(píng)分、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶數(shù)目（<3，≧3），胸腔外和顱外是否有轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行分層隨機(jī)。化療+WBRT組（A組）:WBRT+化療組（B組）：化療在WBRT完成后至少間隔2周開(kāi)始應(yīng)用化療藥物和療程數(shù)：藥物為健擇加NVB?；煈?yīng)用6個(gè)療程或化療應(yīng)用到進(jìn)展或副反應(yīng)不能耐受或患者拒絕。WBRT：30Gy/10次，編輯pptCancer2008113143-9結(jié)果：化療+WBRT組（25例）：所有均能完成WBRT（待腫瘤進(jìn)展或完成6個(gè)療程化療）在WBRT前并未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征進(jìn)展WBRT+化療組（23例）：4例患者在WBRT后分別因?yàn)橐话闱闆r下降或死亡而一次化療也未接受。III-IV級(jí)白細(xì)胞下降更多見(jiàn)PFS分別為3.6月，4.4月OS分別為：9.1月，9.9月結(jié)論：對(duì)于非小細(xì)胞肺癌伴無(wú)癥狀和體征的腦轉(zhuǎn)移可以考慮化療+WBRT治療模式。編輯pptLungCancer(2007)57,359-364所有入組患者均為腺癌而且先前接受了化療。病人先前接受了腦部放療或不愿意接受傳統(tǒng)化療以及放療者患者一般情況：男22例，女18例；中位年齡58（34-76）歲吸煙狀況：不吸煙32例，吸煙8例先前治療：CT14例

CT+SRS3CT+WBRT17CT+WBRT+SRS6編輯pptLungCancer(2007)57,359-364結(jié)果：CR+PR38%疾病控制率83%

中位隨訪時(shí)間12個(gè)月

PFS9個(gè)月

OS15個(gè)月結(jié)論：易瑞沙是肺腺癌伴腦轉(zhuǎn)移者先期治療失敗后的有效治療方法。編輯ppt目的：觀察易瑞沙+WBRT治療非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的療效材料和方法：2005年10月到2007年1月，21例初治療的非小細(xì)胞肺癌伴腦轉(zhuǎn)移者進(jìn)入本研究。全腦放療40Gy/20次，易瑞沙250mg

口服1次/天。結(jié)果：有效率為81%，疾病控制率為：95%

中位PFS10個(gè)月，中位OS13個(gè)月

86%患者有皮疹，43%有腹瀉，15%患者出現(xiàn)III級(jí)腹瀉。結(jié)論：本研究提示易瑞沙+WBRT有較好耐受性和好的初步療效。編輯ppt目的：觀察TKI是否能作為一線藥物用于不吸煙肺腺癌同時(shí)伴有無(wú)癥狀腦轉(zhuǎn)移患者的治療？材料和方法:2005年1月到2007年8月，23例韓籍患者進(jìn)入本研究。一線藥物為IRESSA或Taceva。服藥至到疾病進(jìn)展、不能耐受或拒絕。編輯ppt結(jié)果：23例患者中，16PR，3SD，4PD。中位隨訪期21.8個(gè)月，PFS7.1，OS18.8月

11例接受了WBRT的挽救性治療，WBRT開(kāi)始時(shí)間距離初始治療應(yīng)用時(shí)間間隔中位值為19.3個(gè)月。結(jié)論：TKI對(duì)于不吸煙肺腺癌伴無(wú)癥狀腦轉(zhuǎn)移患者無(wú)論對(duì)顱內(nèi)還是顱外腫瘤均有效。在該類患者中何為最佳治療模式值得進(jìn)一步研究。編輯pptMaKimP值入組病人狀況初治初治入組病人：男：女吸煙：不吸煙鱗癌：腺癌219:1213:83:18231:220:230:230.0070.0000.201CR:PR:SD:PD4:13:3:10:16:3:40.053DCR95%83%PFS107.1個(gè)月OS1318.8個(gè)月QOL？？？？腦損傷？？？？WBRT基本療效：中位生存期：3-6個(gè)月

1年生存率：10-15%

有效率（CR+PR）：60%

Oncologist2007;12:884-8編輯ppt靶向藥物應(yīng)用于腦轉(zhuǎn)移初始治療仍需要有選擇性臨床指標(biāo)：不吸煙、腺癌、腦部無(wú)癥狀和體征腫瘤基因狀態(tài)：

顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶對(duì)TKI藥物效應(yīng)也取決于腫瘤基因狀況

（JClinOncol2008;26:686）編輯ppt編輯ppt小結(jié)腦部單個(gè)轉(zhuǎn)移灶的治療意見(jiàn)比較統(tǒng)一。手術(shù)+放療（WBRT或SRS）或SRS±WBRT腦部多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶，WBRT仍是其標(biāo)準(zhǔn)治療方法。化療藥物與放療聯(lián)合應(yīng)用并未提高生存療效。對(duì)于部分亞型腦轉(zhuǎn)移可以考慮化療+WBRT治療靶向藥物治療腦轉(zhuǎn)移值得研究。放療后復(fù)發(fā)的治療、與放療聯(lián)合應(yīng)用增敏、部分亞群可作為一線治療，放療作為挽救性治療尚需要研究？與放療聯(lián)合應(yīng)用是否增加腦損傷？腦多發(fā)轉(zhuǎn)移特別是一些特殊亞群和高度選擇性病人的治療值得進(jìn)一步研究編輯ppt晚期非小細(xì)胞肺癌治療原則編輯ppt晚期NSCLC(PS0-1)的治療選擇1st大細(xì)胞癌順鉑力比泰力比泰或EGFRTKIEGFR-TKI腺癌明顯吸煙者(或粘液型BAC)非明顯吸煙者(或非粘液型BAC)EGFR突變(60%)EGFR未知EGFR無(wú)突變t(40%)EGFR突變(30%)EGFR未知無(wú)EGFR突變(70%)順鉑/力比泰順鉑/力比泰EGFR-TKI順鉑力比泰順鉑力比泰TKI(如女性和/或<60歲)或力比泰或多西他賽力比泰或EGFRTKI力比泰力比泰或多西他賽2nd

3rd

力比泰或EGFRTKI力比泰或EGFRTKI力比泰或多西他賽非鱗癌健擇/順鉑多西他賽EGFR-TKI鱗癌哪些亞裔患者誰(shuí)不能從EGFR-TKI治療中獲益？(負(fù)面選擇指標(biāo))1.RAS突變(TRIBUTE;BR21)2.EGFR無(wú)突變(IPASS)3.鱗癌(三線可以考慮)4.非典型、EGFR突變不敏感5.粘液型BAC(可能存在RAS突變)6.吸煙腺癌(注意：可能存在RAS突變或EGFR無(wú)突變)7.胸部同步放化療后(SWOG0023)8.吞咽障礙哪些患者應(yīng)該接受EGFRTKI一線?1.不/輕度吸煙，EGFR未知(IPASS)2.EGFR突變(活化的)3.RAS無(wú)突變？

4.非粘液型BAC5.女性腺癌避免一線使用TKI的原因不良反應(yīng)(ILD)主動(dòng)傷害(KRAS突變？)被動(dòng)傷害(EGFR無(wú)突變？)哪些患者應(yīng)該接受力比泰？吸煙腺癌不/少吸煙腺癌,EGFR未知一線維持(吉非替尼后)或二線(吉非替尼失敗后)任何腺癌(無(wú)論吸煙狀態(tài))，EGFR無(wú)突變和/或RAS突變和/或粘液型BAC或最近接受過(guò)胸部同步放化療(SWOG0023)所有大細(xì)胞癌編輯ppt晚期NSCLC治療推薦

(ASCO2009推薦)一線治療：

1）對(duì)于ECOG評(píng)分為0-1，部分為2，推薦應(yīng)用化療

2）對(duì)于ECOG評(píng)分為0-1，首薦兩藥聯(lián)合化療。聯(lián)合化療首選含鉑兩藥聯(lián)合（好處：顯著提高即期療效和一定程度提高了OS）。非含鉑聯(lián)合化療用于不適合于含鉑聯(lián)合化療的患者。

3）對(duì)于ECOG評(píng)分為2，有數(shù)據(jù)支持單藥治療。但缺乏臨床研究數(shù)據(jù)支持或反對(duì)兩藥聯(lián)合化療。

4）尚無(wú)就年齡因素來(lái)指導(dǎo)選擇某一特異藥物或聯(lián)合用藥。

5）順鉑或卡鉑均可以，在與三代化療藥物應(yīng)用時(shí)，含順鉑兩藥有較高的即期療效和可能提高了OS。卡鉑能減少惡心、腎和神經(jīng)毒性，但較多引起血液毒性。編輯ppt晚期NSCLC治療推薦

(ASCO2009推薦)一線治療：

6）化療療程：對(duì)于細(xì)胞毒性化療，化療程中病情進(jìn)展或化療應(yīng)用4個(gè)療程無(wú)效者應(yīng)停止。兩藥聯(lián)合化療不超過(guò)六個(gè)療程。對(duì)于化療是穩(wěn)定或有效的，目前無(wú)充分證據(jù)說(shuō)明需要繼續(xù)應(yīng)用或換用其他細(xì)胞毒性藥物直至到疾病進(jìn)展。

7）對(duì)于未加選擇的病人，不適合將TKI藥物聯(lián)合化療用于一線病人的治療。

EGFR有突變可以考慮一線選擇TKI藥物，無(wú)突變或突變狀態(tài)不明者，首選聯(lián)合化療。

8）在排除鱗癌、腦轉(zhuǎn)移、痰中明顯帶血、器官功能不全、ECOG≧2，有嚴(yán)重心臟疾病或無(wú)法控制的高血壓外，貝伐單抗可以與一線化療聯(lián)合應(yīng)用

9）根據(jù)一項(xiàng)臨床III期研究，C225與NVB+DDP化療聯(lián)合應(yīng)用于EGFR免疫組化陽(yáng)性患者，C225直至應(yīng)用到病情進(jìn)展編輯ppt晚期NSCLC治療推薦

(ASCO2009推薦)二線治療：1）一線含鉑化療過(guò)程中或之后，出現(xiàn)PD,可以選用泰索帝、力比泰、IRESSA或Tarceva作為二線治療。

2）目前尚無(wú)證據(jù)用于二線化療藥物選擇或基于年齡所做的二線藥物選擇三線治療

1）二線藥物治療中或后出現(xiàn)進(jìn)展者，Tarceva可以作為先前未使用過(guò)的三線治療

2）細(xì)胞毒性化療藥物臨床價(jià)值尚不明確需要進(jìn)一步進(jìn)行臨床試驗(yàn)分子生物學(xué)檢測(cè)

1）目前尚無(wú)分子生物學(xué)指標(biāo)用于指導(dǎo)全身治療選擇

2）盡可能多些獲得臨床標(biāo)本為個(gè)體化治療提供研究依據(jù)編輯ppt小細(xì)胞肺癌治療編輯pptChangingtrendsinthedistributionofthehistologictypesoflungcancer:areviewof4,439cases.(UniversityofTexasMedicalBranch)分類腺癌鱗癌大細(xì)胞小細(xì)胞男性36.831.618.013.7女性46.525.49.918.3AnnDiagnPathol200711(2)89-96編輯ppt小細(xì)胞肺癌流行病學(xué)發(fā)病率有所下降目前占肺癌總數(shù)的15%(以往:20-25%)局限期占小細(xì)胞肺癌的1/3編輯ppt

小細(xì)胞肺癌(SCLC)生物學(xué)特性：腫瘤潛在倍增時(shí)間短，增殖細(xì)胞比例高病情進(jìn)展快，轉(zhuǎn)移出現(xiàn)早,范圍廣

100例LSCLC尸解資料（術(shù)后一月死于手術(shù)并發(fā)癥）

67%

的病人已發(fā)生亞臨床遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位：11∽47%骨轉(zhuǎn)移

14∽51%肝轉(zhuǎn)移

14∽15%腦轉(zhuǎn)移中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)常見(jiàn)自然生存期短（局限期：12周，廣泛期5周）編輯ppt年代治療方法中位生存期（月）2年總生存率5年總生存率1960年代之前支持治療單純手術(shù)單純放療36-71004%5-10%0%1%3-5%1960年代單藥化療5-1010%5%1970年代聯(lián)合化療1220%5-10%1980年代聯(lián)合化療+放療（1次/日）1841%15%1990年代聯(lián)合化療+放療（2次/日）22-2546%25-30%局限期SCLC（LSCLC）的治療方法和療效的改變編輯ppt初治者臨床分期標(biāo)準(zhǔn)和分期前的檢查

分期標(biāo)準(zhǔn)：局限和廣泛期（美國(guó)退伍軍人醫(yī)院）建議:加用TNM分期（AJCC/UICC）

分期前檢查：完整病史，體檢，病理切片會(huì)診，胸部和腹部CT掃描，腦增強(qiáng)CT或MRI掃描，骨掃描，電解質(zhì)，肝功能（蛋白含量和LDH）、腎功能。

編輯pptLSCLC的化療化療是LSCLC最基本的治療一線化療？化療療程數(shù)？編輯ppt19項(xiàng)臨床III期研究（共4054例，廣泛期2284例）平衡VP16應(yīng)用的亞組分析（9項(xiàng)臨床III期）BJC200083(1)8-15

編輯ppt材料和方法：1980-1998年間發(fā)表的有關(guān)于SCLC一線化療藥物選擇的前瞻性研究。（共36項(xiàng)）分四組：不含VP16的聯(lián)合化療，用與不用DDP1項(xiàng)

含Vp16組，用與不用DDP

9項(xiàng)

不含DDP組中用與不用VP1617項(xiàng)

用與不用VP16+DDP9項(xiàng)結(jié)論：SCLC總生存療效提高與應(yīng)用VP16和或DDP有關(guān)。LungCancer30(2000)23–36編輯pptLSCLC常用的化療方案及推薦的劑量和療程：LungCancer(2004)43,223—240編輯pptJClinOncol.200220(24):4665-4672目的：觀察EP方案是否優(yōu)于CTX+ADM+VCR(CAV)方案材料和方法：化療方法：

EP組VP16100mg/m2DDP75mg/m2D1

之后VP16200mg/m2PoD2-4CAV組：CTX1g/m2,ADM50mg/m2,VCR2mgD1

放療：局限期在第三周期化療時(shí)候同步應(yīng)用。誘導(dǎo)治療達(dá)到完全緩解時(shí)，行PCI編輯ppt結(jié)果：436例患者進(jìn)入本研究，兩組分別為218例其中局限期214例，廣泛期為222例結(jié)論：在局限期中EP方案憂于CAV

在廣泛期兩者類似（生存療效和生活質(zhì)量）編輯pptVP16+Carboplatin常用于代替EP，但兩者療效是否存在差異尚無(wú)臨床研究來(lái)說(shuō)明。(SeminOncol1994Suppl623-30)編輯pptLSCLC治療以EP為首選：EP方案有效率為80%-100%

完全緩解率為50%-70%VP16與DDP具有協(xié)同作用VP16+DDP與放療副作用無(wú)疊加作用

1）無(wú)粘膜毒性

2）間質(zhì)性肺炎發(fā)生率低

3）血液毒性也僅為中度編輯pptDose-intensitymeta-analysisofchemotherapyregimensinsmall-cellcarcinomaofthelung

RJKlasa,NMurrayandAJColdman

DivisionofMedicalOncology,CancerControlAgencyofBritishColumbia,Vancouver,Canada.

目的：探討化療藥物劑量強(qiáng)度與療效關(guān)系（包括即期和生存療效）材料和方法：

60項(xiàng)相關(guān)進(jìn)入本分析（包括LD和ED）?；熕幬餅镃TX,ADM,VCR,VP16,DDP。結(jié)論：現(xiàn)有資料尚未得到增加化療藥物劑量和強(qiáng)度的能提高療效的一致性結(jié)果。JCO1991;9(3):499-508編輯ppt取得完全或部分緩解的患者需要應(yīng)用維持化療?Sculier報(bào)道：分析了13項(xiàng)已發(fā)表的前瞻性研究探討了維持化療的意義（觀察指標(biāo)為生存率）。

1項(xiàng)：維持化療有意義

5項(xiàng)：部分亞群有意義

1項(xiàng)：維持化療反而降低患者生存率

6項(xiàng)：兩者間無(wú)差異性。

LungCancer19(1998)141–151編輯ppt取得完全或部分緩解的患者需要應(yīng)用維持化療?Bozcuk報(bào)道：

14項(xiàng)臨床III期研究,2250例患者進(jìn)入分析維持化療能提高患者1,2年生存率分別為9%和4%Cancer20051042650-7考慮到維持化療的副反應(yīng)和所所能取得有效性的局限性目前不建議維持化療。編輯pptLSCLC的化療化療是LSCLC最基本的治療一線化療為EP化療療程數(shù)為4-6周期編輯ppt手術(shù)在LSCLC治療中的作用1960年代前手術(shù)是LSCLC主要治療手段1980年代后化放療綜合性治療成為局限期SCLC治療的最基本方法1990年代后？編輯ppt美國(guó)榮軍醫(yī)院的資料：LSCLC手術(shù)T1N0，T1N1,T2N05年生存率60%,31%,28%所有病人均接受了化療編輯ppt對(duì)于淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移LSCLC患者：誘導(dǎo)化療（CAV)5個(gè)療程+放療病情無(wú)進(jìn)展者隨機(jī)手術(shù)無(wú)手術(shù)結(jié)果：兩組間無(wú)顯著性差異中位生存期15個(gè)月，2年生存率為20%

亞組分析：對(duì)于分期早者手術(shù)參與有些價(jià)值

Chest1994;106(suppl):320s-323s編輯pptLSCLC多學(xué)科綜合性治療的療效（國(guó)內(nèi)）中國(guó)醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院：

1996年1月到2002年11月,385例LSCLC綜合性治療的回顧性分析：

結(jié)果：1）手術(shù)加術(shù)后放化療組療效顯著優(yōu)于非手術(shù)參與組的療效。

2）化療+放療+化療優(yōu)于化療+放療組的療效。編輯ppt材料和方法：

1984-1996年67例化療后+手術(shù)與同期67例化療+非手術(shù)治療配對(duì)比較。結(jié)果：除N2期患者，各T和N期患者，手術(shù)提高了局限期SCLC的療效EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery26(2004)183–188編輯ppt手術(shù)在LSCLC治療中的作用臨床診斷為T1-2N0M0放化療后腫瘤殘留放化療綜合性治療后胸腔內(nèi)復(fù)發(fā)編輯pptLSCLC術(shù)后放療術(shù)后病理為N+

手術(shù)未進(jìn)行淋巴結(jié)清掃和無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況評(píng)價(jià)者LSCLC不進(jìn)行術(shù)后放療條件：術(shù)后病理為N0

手術(shù)未進(jìn)行淋巴結(jié)清掃和無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況評(píng)價(jià)但術(shù)前PET/CT縱隔為陰性者編輯pptLSCLC術(shù)后輔助治療手術(shù)建議進(jìn)行淋巴結(jié)清掃+淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)價(jià)術(shù)后病理為T1-2N0：補(bǔ)充術(shù)后化療4-6個(gè)療程術(shù)后病理為N+：補(bǔ)充術(shù)后放療+術(shù)后化療（4-6個(gè)療程）LSCLC術(shù)后治療:

建議應(yīng)用PCI編輯pptLSCLC的有關(guān)放療問(wèn)題

為什么要參與？何時(shí)參與？放療范圍？放療時(shí)間、劑量、分割？腦預(yù)防性照射（PCI)？編輯ppt放療在LSCLC治療中價(jià)值兩個(gè)Meta-analysis分析：

NEnglJMed19923271618-24JClinOncol199210890-95

分析了13個(gè)隨機(jī)研究2000余例病人資料應(yīng)用放療(40～50Gy常規(guī)放療)+化療較單用化療者局控率提高25～30％，生存率提高5～6％，特別對(duì)年輕患者效果更明顯。編輯pptPignonet.al.NEJM327:1618-24,1992編輯ppt編輯ppt目的：LD期患者同步放療是否優(yōu)于序貫放療材料和方法：

化療：EP方案，四個(gè)療程（3-4周重復(fù)一次）

放療：1.5Gy/次，2次/天,總劑量45Gy。同步組為第一個(gè)療程化療的第二天進(jìn)行序貫組為4個(gè)療程化療后進(jìn)行。JClinOncol1997;15(8)2840-28492002;20(14):3054-3060編輯ppt結(jié)果：231例患者（其中3例不符合條件而剔除）同步和序貫各為114例中位生存期同步組為27.2個(gè)月，序貫組為19.7個(gè)月結(jié)論：同步優(yōu)于序貫。編輯ppt放療何時(shí)參與LSCLC化放綜合治療中？放療參與早晚對(duì)治療可能存在的影響：

早期參與：1）降低化療和或放療的細(xì)胞耐受性

2）能殺滅化療耐受細(xì)胞，降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

3）降低腫瘤細(xì)胞加速再增殖晚期參與：1）能減少照射范圍，降低治療副反應(yīng)

2）使部分病人起初無(wú)法應(yīng)用局部治療者轉(zhuǎn)變成可進(jìn)行局部治療

3）能避免化療程中出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展者行放療編輯ppt放療何時(shí)參與LSCLC化放綜合治療中？研究者病人數(shù)放療參與時(shí)間５年生存率P值出處加拿大308化療第１療程(c)20%<0.01JCO1993NIH化療第５療程(c)11%11336Jeremic103化療第1周(c)30%<0.01JCO1997化療第6-9周(c)15%15893JCOG231化療第1周(C)24%0.097JCO2002化療第15周(S)18%203054CALGB270化療第1周(C)6.6%>0.05JCO1998化療第9周(C)12.8%162466Aarhus199化療第1周(S)10%>0.05JCO1997(Danish)化療第18周(S)10%153030化療何時(shí)參與LSCLC治療臨床III期研究編輯pptAMeta-AnalysisEvaluatingtheTimingofThoracicRadiationTherapyinCombinedModalityTherapyforLimited-StageSmallCellLungCancer

目的：對(duì)于LSCLC綜合治療，應(yīng)用Meta方法分析放療參與早晚對(duì)治療療效的影響定義：放療參與早期--首程化療后9周內(nèi)；晚期--首程化療后9周后

1985年起，7項(xiàng)臨床III期研究，1524例患者進(jìn)入本研究。

JCO200422(23)4837-45編輯ppt結(jié)果編輯ppt結(jié)論1、早期應(yīng)用放療較晚期應(yīng)用為好，尤其是對(duì)近期生存2、對(duì)超分割組或以鉑類為基礎(chǔ)化療組的亞組分析：放療早期參與對(duì)療效提高更明顯。編輯pptTheOncologist2004;9:665-672初步結(jié)論：早期放療和同步應(yīng)用以EP方案為主的化療將有助于提高局限期患者的生存療效。編輯pptJCO200624(7)1057-63進(jìn)入研究的資料：編輯ppt結(jié)果：結(jié)論：對(duì)于局限期小細(xì)胞肺癌放療距離第1次化療時(shí)間短的患者5年生存率高。編輯ppt放療參與時(shí)間在第一周期或第二周期化療時(shí)在第一周期化療開(kāi)始后30天內(nèi)放療早期參與在以下條件下更突出：

化療方案為EP

放療采用加速超分割治療方法編輯ppt放療布野淋巴引流區(qū)域預(yù)防性放療？

化療應(yīng)用后是按照化療前還是化療后腫瘤體積來(lái)確定放療范圍？

編輯ppt傳統(tǒng)的布野：原發(fā)病灶外2cm

雙側(cè)肺門胸廓入口到隆突下的縱隔雙鎖骨上編輯ppt編輯ppt結(jié)果：

1）取得CR者：

加上胸腔放療顯著降低腫瘤復(fù)發(fā)，但對(duì)生存無(wú)影響。

2）PR或SD

按照化療前后的腫瘤體積設(shè)野生存率無(wú)區(qū)別。

化療前化療后

中位生存期51周46周

P=0.76編輯ppt野內(nèi)復(fù)發(fā)胸腔內(nèi)復(fù)發(fā)IJROBP200459943-51放射野：（按化療后）

AP/PA：原發(fā)灶+同側(cè)肺門+縱隔+雙鎖骨上斜野：若鎖骨上無(wú)病灶不包括，余同。對(duì)側(cè)肺門不預(yù)防性放療編輯pptRTOG加速超分割治療LSCLC臨床研究Turrisi資料(NEngJM1999340265-71)放療布野：CT上所顯示的腫瘤病灶同側(cè)肺門雙側(cè)上縱隔（胸廓入口到隆突下區(qū)）

對(duì)側(cè)肺門，雙鎖骨不行預(yù)防性放療編輯ppt放療布野：

GTV：殘存的腫瘤和累及的淋巴結(jié)（包括化療前，后）。

CTV1:GTV+同側(cè)肺門+3,4,7站淋巴結(jié)（右側(cè)肺）

GTV+同側(cè)肺門+3,4,5,6,7站淋巴結(jié)（左側(cè)肺）

CTV2:GTV+同側(cè)肺門（CTV144Gy完成后）結(jié)果：

11例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)

1例出現(xiàn)在放射野外但在化療前腫瘤范圍內(nèi)

10例出現(xiàn)在70Gy高劑量的體積內(nèi)而不在44Gy體積內(nèi)

IJROBP200459460-8編輯ppt治療方法：化療：泰素200mg/m2卡鉑AUC5Vp16100mg/d*5天放療：

累及野45Gy/25次/5周BritishJournalofCancer(2006)94,625–630編輯ppt治療失敗情況：局部復(fù)發(fā)6例均位于野內(nèi)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移19例（13例在腦）BJC200694625–630編輯pptLSCLC治療中放療方法改進(jìn)：必要性1)常規(guī)放療45-50Gy后仍有半數(shù)以上患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)２)療程縮短的必要性３)分割劑量需降低：腫瘤殺滅效應(yīng)未降低可保護(hù)正常肺組織

4）提高放療物理總劑量目前認(rèn)為：SCLC是加速超分割治療的良好腫瘤模型編輯pptRTOG加速超分割治療LSCLC臨床研究Turrisi資料(NEngJM1999340265-71)

治療方案：

化療:

EP（Vp16120mg/m2D1-3,DDP60mg/m2D1)4周期胸部放療：２次／日，1.5Gy/次，45Gy／30次/3周

1次/日，1.8Gy/次，45Gy/25次/5周放療在第一周期化療應(yīng)用時(shí)同步應(yīng)用腦預(yù)防性放療（PCI):化放療綜合性治療后取得CR者，予PCI，25Gy/10次編輯ppt381例可評(píng)價(jià)療效：５年生存率:加速組(196例)26%;

常規(guī)組(185例)16%

P=0.04編輯ppt分段超分割治療療效報(bào)道（IJROBP200459943-51）編輯ppt310例經(jīng)誘導(dǎo)化療后261例無(wú)進(jìn)展被隨機(jī)分為分段超分割（130例）和常規(guī)分割放療組（131例）編輯pptIJROBP2003;57(3):701-708回顧性分析在LD患者中放療劑量大于50Gy以上情況下是否存在劑量效應(yīng)關(guān)系。編輯ppt結(jié)論：50Gy以上放療劑量組中存在隨著放療劑量增加治療療效有提高的臨床表現(xiàn)。編輯pptIJROBP1989;17(2):307-310.200356(2):355-359研究病人數(shù)年代RTCT局部復(fù)發(fā)總生存本研究651991-199960(58-66)Gy1.8-2Gy/d不統(tǒng)一3年40%323%Turris4171989-199245Gy,1.5GyBIDVs1.8GyQdVp16+DDP*4第一周期化療同步放療36%BID52%QD26%BID16%QD目的：回顧性分析常規(guī)分割60Gy的療效結(jié)論：常規(guī)分割60Gy可以耐受，雖然療效低于Turris療效，考慮到其中僅一半不到采用了同步治療，僅26%接受了PCI，因考慮到副反應(yīng)較小，若采用常規(guī)分割，放療劑量建議>=60Gy編輯ppt結(jié)果：IJROBP200459460-8編輯pptIJROBP200459460-8編輯pptLSCLC腦預(yù)防性照射問(wèn)題

1）腦轉(zhuǎn)移亞臨床灶存在可能性高：

待確診時(shí)，10-20%已存在腦轉(zhuǎn)移2）局限性SCLC療效提高長(zhǎng)期生存后腦轉(zhuǎn)移提高：

50％能獲得CR，5年生存率為20％左右，長(zhǎng)期生存者50%出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。3）腦轉(zhuǎn)移嚴(yán)重影響患者生存和生存質(zhì)量

出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移既使采用治療，中位生存期：1.5-4.5月腦轉(zhuǎn)移常伴有嚴(yán)重癥狀而需要住院治療。編輯ppt本院57例LSCLC治療失敗的原因區(qū)域性復(fù)發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)+轉(zhuǎn)移其它

病人數(shù)33193百分比7%66%20%7%注：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移占絕大多數(shù)（86%）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中腦轉(zhuǎn)移占70%

腦轉(zhuǎn)移中76%不伴有其它部位轉(zhuǎn)移編輯ppt主張應(yīng)用PCI的理由：

1)PCI能降低腦轉(zhuǎn)移率

2)PCI能提高生存率為10～15％，目前的臨床III期研究的樣本不足以發(fā)現(xiàn)如此大的差異。

3)PCI后腦會(huì)有放射后期放射損傷，但可通過(guò)改變時(shí)間劑量分割來(lái)降低。

反對(duì)應(yīng)用PCI的理由：1)在大樣本的尸檢材料中：?jiǎn)渭兡X部復(fù)發(fā)僅占3%。2)PCI有后期放射副作用。3)在目前能得到的臨床III期研究中未見(jiàn)生存療效提高。4)是否存在血腦屏障有爭(zhēng)論。編輯pptGregor314例LSCLC隨機(jī)分為PCI和無(wú)PCI兩組40%的PCI病人接受了30Gy/10次其余的從8Gy/次到36Gy/18次不等2年隨訪PCI組腦轉(zhuǎn)移率29%，對(duì)照組52%(p=0.0002)36Gy/18次的病人腦轉(zhuǎn)移率減少尤為明顯對(duì)接受和未接受PCI的病人進(jìn)行神經(jīng)精神測(cè)試,未發(fā)現(xiàn)治療引起的神經(jīng)和精神損害

EurJCancer1997;33:1752—8.編輯ppt中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)異常增多沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常AnnOncol200213:748—54法國(guó)兩項(xiàng)同時(shí)進(jìn)行的臨床試驗(yàn)(PCI185和PCI88)505例SCLC化療后腫瘤全消病人隨機(jī)分組到PCI和無(wú)PCI(對(duì)照)PCI：24Gy/8次

腦轉(zhuǎn)移單一腦轉(zhuǎn)移2年生存率PCI40%39%31%無(wú)PCI59%57%27%p<0.001p<0.0001p=0.01編輯pptMeta分析包括了7項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),987例PCI使死亡率降低了16%3年生存率由15%提高到21%傾向1.不建議對(duì)所有LSCLC病人均作PCI2.化療和放療后達(dá)到腫瘤全消,建議作PCI

放療劑量為25Gy/10次,2周

NEJM1999341(7)476-84

編輯pptPCI的時(shí)間（回顧性分析）Lee等：誘導(dǎo)化療5-6個(gè)療程行PCI的腦轉(zhuǎn)移率顯著高于誘導(dǎo)化療2-3個(gè)療程后。Suwinski等：若PCI開(kāi)始在誘導(dǎo)化療后60天以上進(jìn)行在劑量效應(yīng)曲線上閾值增加20Gy

IJROBP198713697-704199840797-806編輯pptPCI最佳開(kāi)始時(shí)間誘導(dǎo)化放療綜合性治療后評(píng)價(jià)治療反應(yīng)性取得CR或顯著PR（誘導(dǎo)化療后6個(gè)月內(nèi)）編輯ppt目的：觀察在LDSCLC中提高PCI劑量是否能提高療效？材料和方法：1999年9月到2005年12月，

22個(gè)國(guó)家157個(gè)中心，720例LDSCLC經(jīng)過(guò)誘導(dǎo)治療后達(dá)CR進(jìn)入本研究（兩組各為360例）。常規(guī)PCI組：25Gy/10次/2周高劑量PCI組：36Gy/18次，（1次/天，2.0Gy/次）

36Gy/24次，（2次/天，1.5Gy/次）Lancetoncology200910467-474編輯ppt結(jié)論：1）高劑量PCI組并未降低患者腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率，反而增加了治療副反應(yīng)。2）PCI標(biāo)準(zhǔn)劑量為25Gy/10次編輯pptPCI使用依據(jù)

（IntJRadiatOncolBiolPhys200150309-16)

近期完成的六項(xiàng)臨床隨機(jī)研究（經(jīng)治療后取得CR患者）六項(xiàng)中有四項(xiàng)結(jié)果顯示：

PCI提高了無(wú)瘤生存率和總生存率

編輯pptPCI治療的共識(shí)對(duì)經(jīng)治療后取得或接近CR成人患者，建議應(yīng)用PCI。PCI推薦劑量：25Gy/10次/2周。PCI開(kāi)始最佳時(shí)間尚未確定，多傾向于在化療結(jié)束后盡可能早進(jìn)行。短期隨訪資料顯示：PCI不會(huì)產(chǎn)生顯著的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。短期隨訪資料顯示PCI不會(huì)影響患者生活質(zhì)量，但對(duì)長(zhǎng)期生存患者是否會(huì)有影響有待進(jìn)一步觀察。編輯ppt廣泛期SCLC的PCI結(jié)論：PCI降低了有癥狀腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率延長(zhǎng)了患者無(wú)病生存期和總生存時(shí)間目的：觀察對(duì)化療有效患者腦預(yù)防性放療價(jià)值（III期）材料和方法：4-6個(gè)療程化療有效者末次化療與腦預(yù)防性照射隨機(jī)分組時(shí)間短于5周。放療方法：

20Gy/5-8次

24Gy/12次，25Gy/10次，30Gy/10-12次NEJM2007357664-72

編輯ppt局限期小細(xì)胞肺癌的治療

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)編輯ppt本院2000－2007的局限期小細(xì)胞肺癌資料共177例，男146例，女31例中位年齡59歲（32-83歲）常規(guī)分割：63例（40-66Gy/20-36Fx，1.8-2Gy/次，1次/天）超分割：79例（46.2-61.6Gy/33-44Fx，1.4Gy/次，2次/天