《肝硬化腹水處理指》

肝硬化腹水處理指南

編輯ppt腹水的常見原因有潛在的肝硬化（75%）惡性腫瘤（10%）心衰（3%）結(jié)核（2%）胰腺炎（1%）其它少見原因

編輯ppt腹水的定義簡(jiǎn)單腹水：指沒(méi)有被感染的腹水，其與肝腎綜合征的出現(xiàn)無(wú)關(guān)。難治性腹水：指治療性腹水穿刺后藥物治療不能消除腹水或無(wú)法滿意阻止早期復(fù)發(fā)。（包括2個(gè)亞群）

利尿劑抵抗性腹水：限鹽飲食和增加利尿治療（安體舒通400mg/d及速尿160mg/d至少一周，飲食中每日鹽少于90mmol/d即5.2g鹽）腹水仍難以控制。

利尿劑難治性腹水：由于利尿?qū)е虏l(fā)癥使得有效的利尿劑的量無(wú)法應(yīng)用。

編輯ppt腹水的分級(jí)：1級(jí)（少量）：腹水為超聲檢查所檢測(cè)到。2級(jí)（中量）：腹水可引起中度對(duì)稱性的腹部膨脹。3級(jí)（大量）：腹水可引起明顯的腹脹。

編輯ppt腹水形成的病機(jī)：兩個(gè)關(guān)鍵因素涉及到腹水形成的病機(jī)，即鈉水的潴留和門脈（肝竇）高壓。

門脈高壓的作用：鈉水潴留的病理生理學(xué):

編輯ppt腹水的診斷編輯ppt初始檢查（調(diào)查，研究）

潛在的原因通常可從病史和體檢中得到明確診斷性腹水穿刺以檢測(cè)腹水白蛋白或蛋白腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和培養(yǎng)腹水淀粉酶臨床懷疑有潛在惡性腫瘤時(shí)，腹水細(xì)胞學(xué)檢查也應(yīng)該進(jìn)行腹部超聲掃描以評(píng)估肝表面、胰腺、淋巴結(jié)以及脾腫大的存在血液檢測(cè)也應(yīng)進(jìn)行以檢查尿素氮和電解質(zhì)、肝功、凝血酶原時(shí)間和全血細(xì)胞計(jì)數(shù)編輯ppt腹穿

最常選用的腹穿點(diǎn)是臍側(cè)一邊約15cm，要注意避開增大的肝臟或脾臟，通常在左或右下腹。為診斷目的，要抽10-20ml的腹水（最好用帶有蘭或綠色針頭的注射器）將腹水接種入兩個(gè)血培養(yǎng)瓶。風(fēng)險(xiǎn):1％的病人腹部血腫，不過(guò)嚴(yán)重的或有生命危險(xiǎn)的很少有;更為嚴(yán)重的并發(fā)癥諸如腹腔內(nèi)出血或腸穿孔罕見（1/1000）;如果血小板減少嚴(yán)重（40,000）時(shí)大多數(shù)臨床醫(yī)生會(huì)予以濃縮血小板以降低出血的風(fēng)險(xiǎn);沒(méi)有資料支持在腹穿前需要用新鮮冷凍血漿。

編輯ppt腹水檢查（1）：腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及培養(yǎng)

全部患者需要篩查有無(wú)出現(xiàn)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，約15％有肝硬化和腹水的住院患者會(huì)出現(xiàn)SBP。在沒(méi)有已知的內(nèi)臟穿孔或腹內(nèi)器官炎癥情況下，腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)250/mm3（0.25×109/L）對(duì)SBP有診斷意義。腹水中紅細(xì)胞通常是1000細(xì)胞/mm3，血性腹水（50000細(xì)胞/mm3）見于大約2％的肝硬化。有血性腹水的肝硬化中約30％有潛在的肝細(xì)胞癌。50％血性腹水患者找不到原因。腹水Gram染色沒(méi)有必要。涂片找分枝桿菌的敏感性非常差，腹水培養(yǎng)分枝桿菌的敏感性為50％。編輯ppt腹水檢查（2）：腹水蛋白傳統(tǒng)：腹水分為漏出液和滲出液兩種，其腹水蛋白濃度分別是＜25g/L和＞25g/L。血清腹水-白蛋白梯度（SA-AG）在腹水分類時(shí)有更高的優(yōu)越性，準(zhǔn)確率達(dá)97%SA-AG=血清白蛋白濃度－腹水白蛋白濃度

SA-AG≥11g/LSA-AG＜11g/L肝硬化惡性腫瘤心衰胰腺炎腎病綜合征結(jié)核編輯ppt腹水細(xì)胞學(xué)

只有7％的腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性當(dāng)腹水檢測(cè)量達(dá)數(shù)千ml并且應(yīng)用濃縮技術(shù)時(shí)，在惡性腹水的診斷中細(xì)胞學(xué)檢查準(zhǔn)確率達(dá)60-90％腹水細(xì)胞學(xué)檢查并不是原發(fā)性肝癌診斷的有效檢查方法。

編輯ppt推薦

初始的腹水檢查應(yīng)包括SA-AG并優(yōu)先于腹水蛋白（證據(jù)水平：2b；推薦：B）當(dāng)臨床懷疑胰腺疾病時(shí)應(yīng)檢測(cè)腹水淀粉酶（證據(jù)水平：4；推薦：C）腹水應(yīng)在床邊接種入血培養(yǎng)瓶中并需用顯微鏡檢測(cè)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。（證據(jù)水平：2a；推薦：B）

編輯ppt治療編輯ppt1、臥床休息

在肝硬化和腹水的病人，直立位時(shí)腎素－血管緊張素醛固酮及交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，腎小球?yàn)V過(guò)率及鈉外排減少，對(duì)利尿劑反應(yīng)降低。這種效應(yīng)在適度的活動(dòng)時(shí)更為明顯。不過(guò)，還沒(méi)有臨床研究顯示臥床增加利尿劑效能或者減少住院時(shí)間。推薦：臥床休息不推薦用于腹水的治療（證據(jù)水平：5；推薦：D）編輯ppt2、飲食限鹽

單用飲食限鹽在10％病人可以產(chǎn)生鈉的負(fù)平衡。限制鈉可以減少利尿劑的用量，加快腹水吸收并減少住院時(shí)間。將飲食中的鹽每天限制到90mmol（5.2g）一般來(lái)說(shuō)腹水病人避免輸注含鹽液體，但也有例外。如：肝腎綜合征或伴有嚴(yán)重低鈉血癥的腎功能障礙，這時(shí)就有予以晶體或膠體擴(kuò)容的適應(yīng)癥。對(duì)于出現(xiàn)肝腎綜合征的病人，國(guó)際腹水俱樂(lè)部推薦輸注生理鹽水。推薦：飲食中鹽應(yīng)該限制到不再另加食鹽的每天90mmol（5.4g）水平（證據(jù)水平：2b，推薦：B）

編輯ppt3、限水的作用

多數(shù)專家同意對(duì)于無(wú)并發(fā)癥腹水患者限水沒(méi)有作用。

編輯ppt4、利尿劑治療病人低鈉血癥的處理

血鈉≥126mmol/L

不應(yīng)該限水。如果在利尿治療期間腎功能沒(méi)有損害或者沒(méi)有明顯損害利尿劑可以繼續(xù)安全使用。血鈉≤125mmol/L1.對(duì)于中度低鈉血癥（血鈉121-125mmol/L）患者，國(guó)際上的意見是繼續(xù)使用利尿劑。

2.所有的專家推薦如果血鈉≤120mmol/L，停用利尿劑。

3.血肌酐＞150mmol/L，我們推薦進(jìn)行擴(kuò)容。編輯ppt利尿劑編輯ppt1、螺內(nèi)酯

螺內(nèi)酯是醛固酮拮抗劑，主要作用于遠(yuǎn)端小管增加尿鈉排泄和保鉀。螺內(nèi)酯是肝硬化腹水初始治療的首選藥物。在應(yīng)用螺內(nèi)酯治療開始和出現(xiàn)尿鈉排泄之間會(huì)有3-5天的延遲。螺內(nèi)酯在肝硬化中大部分常見的副作用與其抗雄激素活性有關(guān)。高鉀血癥常是腹水治療中限制采用螺內(nèi)酯的一個(gè)重要并發(fā)癥。

編輯ppt推薦血清鈉126～135mmol/l，血肌酐正常：繼續(xù)利尿治療不過(guò)要注意觀察血電解質(zhì)。不用限水。血鈉121～125mmol/l，血肌酐正常：國(guó)際上的意見是繼續(xù)利尿治療，我們的意見是停止利尿治療或采用更加謹(jǐn)慎的方法。血鈉121～125mmol/l，血肌酐升高(＞150mmol/l

或者是＞120mmol/l并繼續(xù)升高)：停止利尿并予以擴(kuò)容。血鈉≤120mmol/l：停止利尿，這些患者的處理很困難且有爭(zhēng)議。我們相信大多數(shù)患者應(yīng)該用膠體(海脈素,佳樂(lè)施,或萬(wàn)汶voluven)或鹽水進(jìn)行擴(kuò)容。但是，要避免每24小時(shí)增加血鈉＞12mmol/l。（證據(jù)水平：5；推薦：D）編輯ppt2、速尿

速尿是絆利尿劑，在正常情況下可引起明顯的排鈉和利尿作用。一般用做螺內(nèi)酯治療時(shí)的輔助因?yàn)槠鋯为?dú)用于肝硬化時(shí)效能較低。速尿的初始劑量是40mg/d，一般每2-3天增加直到不超過(guò)160mg/d的劑量。大劑量的速尿會(huì)引起嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和代謝性堿中毒，應(yīng)該慎重使用。同時(shí)應(yīng)用螺內(nèi)酯和速尿會(huì)增加排鈉效果。編輯ppt注意事項(xiàng)：速尿只有在單獨(dú)螺內(nèi)酯400mg無(wú)效時(shí)才予以加用。在有嚴(yán)重水腫的患者，不需要減慢每天體重下降的速度。一旦水腫消退而腹水仍然存在，則體重下降速度就不要超過(guò)0.5kg/d。利尿會(huì)引起血管內(nèi)血容量不足（25％）導(dǎo)致腎功能障礙、肝性腦病(26%)、低鈉血癥(28%)要通過(guò)檢查尿鈉排泄來(lái)監(jiān)測(cè)對(duì)于飲食限鹽的依從性。如果尿鈉超過(guò)了推薦的鈉攝入量，患者對(duì)治療沒(méi)有反應(yīng)，那么就可以考慮患者沒(méi)有依從性。編輯ppt推薦腹水的一線治療是螺內(nèi)酯單獨(dú)應(yīng)用，從100mg/d到400mg/d。如果沒(méi)有消退腹水，可增加速尿一直到160mg/d，不過(guò)要注意生化和臨床監(jiān)測(cè)。（證據(jù)水平：1a；推薦：A）

編輯ppt治療性腹水穿刺編輯ppt說(shuō)明大量或難治性腹水病人的處理通常開始時(shí)予以重復(fù)的大量放腹水并補(bǔ)充膠體，這是快速、安全有效的。如果腹穿后進(jìn)行擴(kuò)容，全腹腔穿刺放腹水一般來(lái)說(shuō)較重復(fù)腹穿更為安全。不進(jìn)行有效的擴(kuò)容會(huì)導(dǎo)致腹穿后循環(huán)功能障礙、腎功能損害和電解質(zhì)紊亂。腹穿后，如果不再進(jìn)行利尿治療，大部分（93%）腹水會(huì)重現(xiàn)，不過(guò)用螺內(nèi)酯治療的患者只有18％腹水重現(xiàn)。腹穿后（通常1-2天內(nèi)）重新開始利尿劑看起來(lái)不會(huì)增加腹穿后循環(huán)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。編輯ppt腹穿后血液動(dòng)力學(xué)變化

曾經(jīng)錯(cuò)誤地認(rèn)為大量腹水的全腹腔穿刺放腹水（＞10L）會(huì)導(dǎo)致循環(huán)的衰竭。大劑量腹穿（2-4小時(shí)平均＞10L）會(huì)引起腹內(nèi)和下腔靜脈壓力的明顯降低，導(dǎo)致右心房壓的降低和心輸出量的增加。這些血液動(dòng)力學(xué)變化在3個(gè)小時(shí)達(dá)高峰

編輯ppt腹穿后血漿擴(kuò)容

國(guó)際腹水俱樂(lè)部推薦如果移除腹水少于5L要用合成血漿擴(kuò)容劑，該建議是建立在共識(shí)而非實(shí)事基礎(chǔ)上。無(wú)論何時(shí)移除腹水＞5L都要用血漿進(jìn)行擴(kuò)容。對(duì)有張力性腹水的患者連續(xù)腹穿用或不用白蛋白補(bǔ)充進(jìn)行了評(píng)估，不用白蛋白的患者腎功能損害率明顯高、血鈉水平明顯下降而且腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活明顯。應(yīng)用人工血漿擴(kuò)容劑可能引起明顯強(qiáng)烈的腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的激活。白蛋白在臨床上要比海脈素或佳樂(lè)施或右旋糖酐優(yōu)越編輯ppt建議治療性腹穿是大量腹水或難治性腹水的一線治療方法。（證據(jù)水平：1a；推薦：A）無(wú)并發(fā)癥腹水＜5L的腹穿要繼以合成血漿擴(kuò)容劑進(jìn)行血漿擴(kuò)容，不需要用白蛋白進(jìn)行擴(kuò)容（證據(jù)水平：2b；推薦：B）大量放腹水要一次（inasinglesession）完成并要于完成后就進(jìn)行擴(kuò)容，大多每放腹水1L用8g白蛋白（即3L腹水用100ml20％的白蛋白）。（證據(jù)水平：1b；推薦：A）編輯ppt自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎編輯pptSBP自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎是在臨近沒(méi)有感染源情況下腹水出現(xiàn)單一細(xì)菌的感染。SBP是肝硬化腹水患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。SBP在住院肝硬化腹水患者中發(fā)生率在10％到30％之間。SBP死亡率超曾經(jīng)過(guò)90％，不過(guò)隨著早期診斷和及時(shí)的治療住院死亡率已降到約20％。

編輯ppt診斷

SBP患者常沒(méi)有癥狀。有相當(dāng)大一部分會(huì)有某些癥狀如發(fā)熱，輕微腹痛，嘔吐或意識(shí)障礙。在患者出現(xiàn)肝性腦病，腎功能損害或周圍血白細(xì)胞升高而沒(méi)有任何明顯促發(fā)因素時(shí)也應(yīng)該考慮診斷。所有需要住院的肝硬化患者診斷性腹穿是必須的

編輯ppt腹水分析

當(dāng)腹水嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞0.25×109/l而沒(méi)有腹內(nèi)和外科可治療的敗血癥來(lái)源時(shí)，SBP的診斷可以確立。

編輯ppt腹水培養(yǎng)

培養(yǎng)陰性的白細(xì)胞性腹水（PMN計(jì)數(shù)＞250個(gè)細(xì)胞/mm3）患者與培養(yǎng)陽(yáng)性的SBP患者臨床表現(xiàn)相似，治療應(yīng)該是相似的。當(dāng)腹水培養(yǎng)為陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行腹穿并行嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。如嗜中性粒細(xì)胞正常且患者沒(méi)有癥狀，則不要管培養(yǎng)為陽(yáng)性，但要重新培養(yǎng)。如果嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞250個(gè)細(xì)胞/mm3，則按SBP進(jìn)行治療。編輯ppt推薦所有肝硬化腹水入院患者均要進(jìn)行診斷性腹水穿刺（證據(jù)水平：1a；推薦：A）有腹膜感染癥狀和體征的所有肝硬化腹水患者均應(yīng)進(jìn)行診斷性腹穿，包括沒(méi)有誘因出現(xiàn)腦病、腎功能損害或周圍血白細(xì)胞升高時(shí)。（證據(jù)水平：2b；推薦：C）腹水應(yīng)該在床旁接種入血培養(yǎng)瓶。（證據(jù)水平：2a；推薦：B）

編輯ppt治療：抗菌素

在SBP患者分離出的最常見的微生物包括大腸埃希桿菌、革蘭(氏)陽(yáng)性球菌（主要是鏈球菌）和腸球菌。頭孢噻肟覆蓋了腹水分離的菌叢的95％，在治療期間其在腹水有高的濃度。頭孢噻肟治療5天與10天一樣有效。低劑量2g，bid在效力上與高劑量2g，qid相似。頭孢菌素類，如頭孢三嗪，頭孢他定和阿莫西林加克拉維酸在消退SBP方面與頭孢噻肟同樣有效。無(wú)癥狀伴有腸鳴音的患者，SBP可用口服抗生素治療。口服環(huán)丙沙星（750mg，bid）或阿莫西林/克拉維酸(1或2g，tid)都是合理的（取決于腎功能）抗生素治療2天后，腹水嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低少于25％提示對(duì)治療無(wú)效編輯ppt治療：白蛋白輸注

腎功能損害會(huì)出現(xiàn)于30％的SBP患者，是SBP死亡最強(qiáng)烈的預(yù)測(cè)指標(biāo)頭孢噻肟加白蛋白可以改善生存率并將腎功能損害發(fā)生率降低到10％編輯ppt治療：全腹腔穿刺放腹水

無(wú)編輯ppt推薦對(duì)于腹水嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞250個(gè)細(xì)胞/mm3的患者，應(yīng)該開始按經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行抗生素治療。（證據(jù)水平：1b；推薦：A）第三代頭孢如頭孢噻肟在SBP治療中研究得最廣泛，并且已顯示有效。（證據(jù)水平：1a；推薦：A）有SBP和出現(xiàn)腎功能損害體征的患者在頭六個(gè)小時(shí)要予以白蛋白1.5g/kg，繼之在第三天予以1g/kg。（證據(jù)水平：2b；推薦：B）編輯ppt預(yù)防

曾患過(guò)SBP的患者，一年的累積復(fù)發(fā)率大約為70％?；?/p>