房顫導管消融

房顫導管消融第1頁/共37頁房顫伴隨的問題占所有中風15-30%增加心衰危險死亡率增加2.5倍(Framingham資料)40歲以上人

群有25%可能發(fā)生房顫無有效安全的藥物抗心律失常藥物對死亡率的影響及其毒性增加危險因子JACC2003;41:2185-2196,Circulation2004;110:1042-1046第2頁/共37頁房顫消融發(fā)生機制房顫消融回顧我們的消融方法展望第3頁/共37頁發(fā)生機制：多子波假說多子波–MoeandAbildskov1959多個獨立折返波：部位、形狀、大小和數(shù)量不斷變化已經(jīng)得到動物實驗和臨床標測證實Moe,AmHeartJ;1959第4頁/共37頁第5頁/共37頁第6頁/共37頁結果94%房顫源于肺靜脈早在1906年Winterberg就提出房顫源于肺靜脈NewEnglandJournalofMedicine1998;339;659-666RALA第7頁/共37頁為什么源于肺靜脈：肌袖肺靜脈腔左房第8頁/共37頁肺靜脈隔離：1998-現(xiàn)在電隔離成功率:50-90%隔離前庭增加成功率，且避免肺靜脈狹窄技術進展點消融環(huán)狀消融節(jié)段消融前庭消融第9頁/共37頁左上肺靜脈觸發(fā)房顫的標測第10頁/共37頁心電圖記錄的竇性心律Lasso記錄的房顫AAAAAAAAAAAAAAAAV冠狀竇記錄的竇性心律AV肺靜脈電隔離第11頁/共37頁JCardiovascElectrophysiol2003;14:150-153肺靜脈隔離的局限性

肺靜脈狹窄消融前消融后>50%狹窄第12頁/共37頁2003:多子波和肺靜脈觸發(fā)均重要Moe,AmHeartJ;1959第13頁/共37頁 肺靜脈隔離和左房基質量改良

2003-現(xiàn)在肺靜脈隔離（觸發(fā)假說）和左房基質量改良（多子波假說）均重要新技術:左房消融,環(huán)狀消融,環(huán)肺靜脈消融(Pappone,Morady,andothers)前庭肺靜脈隔離增加成功率，避免狹窄目前策略:Lasso指導的肺靜脈隔離或以肺靜脈傳導延遲為終點的解剖消融第14頁/共37頁Circulation2003;108:2355-2360,JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2005;46:1060-10662003年Morady建議的解剖消融策略

解剖消融

成功率與Lasso指導的肺靜脈隔離相似第15頁/共37頁2004:自主神經(jīng)消融第16頁/共37頁左房神經(jīng)節(jié)叢的分布HeartRhythm2005;2:S11第17頁/共37頁自主神經(jīng)消融策略JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2004;43:2044-2053消融部位類似于環(huán)肺靜脈消融!!!第18頁/共37頁房顫發(fā)生機制簡圖肺靜脈和自主神經(jīng)觸發(fā)多子波電重構基質心房大小

纖維化

牽張藥物在持續(xù)和永久房顫觸發(fā)機制相對不太重要第19頁/共37頁房顫消融臨床評價1,171例連續(xù)入選患者（意大利米蘭，January1998March2001)589例消融

vs582例藥物治療(1/3amiodarone,1/3classIc,1/3sotalol/classIa)終點:死亡、

心衰／中風和生活質量(隨訪900天)JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2003;42:185-197第20頁/共37頁Pappone策略環(huán)內電壓下降后壁消融左側峽部消融右側峽部消融第21頁/共37頁消融

vs

藥物治療（生存率比較）

JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2003;42:185-19778%37%第22頁/共37頁消融后死亡率JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2003;42:185-197MortalityAfterAFAblation=ExpectedforItalianPopulation與藥物組比較死亡率下降54%藥物組死亡率低于意大利期望死亡率第23頁/共37頁消融后心衰／中風安生率JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2003;42:185-197hellop<0.001與藥物組比較，消融后心衰／中風發(fā)生率下降55%（隨訪３年）第24頁/共37頁目前我們消融策略

3維CT和CARTO電解剖第25頁/共37頁結果連續(xù)入選49例患者（Ａge:59±11，04年1-10月）；到目前共入選300余例隨訪7±3月

藥物無效的癥狀性房顫患者

陣發(fā)性36例、持續(xù)性13例左房大小:48±8mm,其中16例合并器質性心臟病隨訪:起搏器資料,Holter,事件記錄器策略:環(huán)肺靜脈消融、頂線和二尖瓣峽部線、自主神經(jīng)和復雜碎裂電位消融12thWorldCongressofCardiology,Vancouver2005第26頁/共37頁消融結果n=4912thWorldCongressofCardiology,Vancouver2005第27頁/共37頁并發(fā)癥2004-2005已完成300余例無中風3例心包填塞1例左房食道瘺*1例食道手術*食道支架置入無長期問題*超聲檢測前12thInternationalCongressofCardiology,Vancouver2005第28頁/共37頁NewAchillesHeel:PotentialEsophagealInjury左房后壁食道第29頁/共37頁第30頁/共37頁第31頁/共37頁我們的策略將食道風險減到最?。悍烹姇r心內超聲檢測和食道溫度探測第32頁/共37頁展望:超聲/冷凍隔離肺靜脈？問題是一種型號并不適宜于所有患者第33頁/共37頁第34頁/共37頁房顫相關中風大多源于左心耳

…….消融后需要閉合心耳嗎？第35頁/共37頁結論Who?理想患者:年輕、陣發(fā)性、無器質性