抗菌藥物在腹腔感染中的應(yīng)用

抗菌藥物在腹腔感染中的應(yīng)用第1頁/共58頁抗菌藥物在腹腔感染中的應(yīng)用

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抗菌藥物特別是抗生素的應(yīng)用，提高了許多疾病的治療效果。在外科范疇內(nèi)，抗菌藥物在預(yù)防、控制和治療外科感染中有顯著的作用，它能提高手術(shù)的安全性，減少手術(shù)并發(fā)癥和使有些手術(shù)擴(kuò)大范圍成為可能。第3頁/共58頁

然而，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，也出現(xiàn)了過分依賴抗菌藥物，忽視外科治療基本原則的錯誤傾向，甚至發(fā)生濫用抗菌藥物的現(xiàn)象。第4頁/共58頁

實踐證明，抗菌藥物的應(yīng)用，并不能代替外科治療的基本原則，如嚴(yán)格的無菌技術(shù)，徹底的清創(chuàng)，膿腫的及時切開引流和增加全身抵抗力等。抗菌藥物不能完全消滅人體內(nèi)的細(xì)菌，而在治療感染的過程中，還會因為殺滅了對抗菌藥物敏感的細(xì)菌后引起耐藥細(xì)菌的繁殖，導(dǎo)致更為棘手的二重感染。第5頁/共58頁

因此，必須熟悉常用抗菌藥物的性能，掌握應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)癥和預(yù)防可能發(fā)生的不良反應(yīng)，才能合理使用抗菌藥物，使其能在治療感染中發(fā)揮良好的作用。第6頁/共58頁

腹腔感染是外科常見病與多發(fā)病。使用抗菌藥物是僅次于手術(shù)的重要治療措施。臨床醫(yī)生在治療腹腔感染時,應(yīng)結(jié)合腹腔感染的病因、類型、嚴(yán)重程度和抗感染藥物的藥效學(xué)和藥代動力學(xué)特點(diǎn),合理選擇藥物,制定用藥方案。第7頁/共58頁一、腹腔感染的分類和評估第8頁/共58頁

腹腔感染表現(xiàn)為腹膜炎和/或腹腔膿腫。腹膜炎從不同角度可分為局限性腹膜炎和彌漫性腹膜炎,原發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎,社區(qū)獲得性腹膜炎和醫(yī)院獲得性腹膜炎。第9頁/共58頁

在某些患者,尤其是一般情況較差、伴有免疫抑制或已有臟器功能障礙的患者,腹膜炎經(jīng)規(guī)范治療后腹腔感染持續(xù)存在,或緩解后又反復(fù)發(fā)作,形成臨床上特別難處理的頑固性腹腔感染,被稱為第三型腹膜炎,通常表現(xiàn)為腹部范圍不定的蜂窩織炎和多發(fā)膿腫。第10頁/共58頁

按嚴(yán)重程度,腹腔感染可以分為:(1)輕度感染:腹膜炎較局限,發(fā)病在12h以內(nèi);(2)中度感染:彌漫性腹膜炎,發(fā)病12～48h,有一般的膿毒癥狀;(3)重度感染:彌漫性腹膜炎,發(fā)病>48h,有明顯膿毒癥狀和/或合并有器官功能障礙。亦可用APACHEⅡ評價腹腔感染的程度。第11頁/共58頁二、腹腔感染的常見病原菌第12頁/共58頁1.原發(fā)性腹膜炎:90%以上是由單一細(xì)菌引起。最常見的致病菌是革蘭陰性桿菌,以大腸桿菌、克雷伯肺炎桿菌和腸桿菌屬為代表的腸道桿菌科細(xì)菌占60%以上,還有少量假單胞菌屬;其次是肺炎鏈球菌占15%;厭氧菌少見,不到1%～5%。多種細(xì)菌混合感染不到10%。第13頁/共58頁2.繼發(fā)性腹膜炎:多由空腔臟器穿孔或壞死(跨壁感染)或細(xì)菌在腹腔內(nèi)接種引起。在上消化道以腸道桿菌科細(xì)菌為主,非發(fā)酵菌如銅綠假單胞菌和不動桿菌也不少見;此外是腸球菌等革蘭陽性球菌;厭氧菌的參與并不突出。第14頁/共58頁

下消化道穿孔或破裂,細(xì)菌污染要嚴(yán)重得多,有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)參與的混合感染機(jī)會很大。需氧菌主要引起急性炎癥和全身膿毒癥狀;厭氧菌則主要在后期引起膿腫形成。第15頁/共58頁最常出現(xiàn)的前5位G-桿菌排名表00年01020304綠膿桿菌大腸桿菌綠膿桿菌綠膿桿菌綠膿桿菌大腸桿菌綠膿桿菌大腸桿菌大腸桿菌大腸桿菌克雷伯桿菌克雷伯桿菌克雷伯桿菌克雷伯桿菌不動桿菌陰溝桿菌陰溝桿菌陰溝桿菌不動桿菌克雷伯桿菌不動桿菌不動桿菌不動桿菌陰溝桿菌腸桿菌屬第16頁/共58頁3.長期腹膜透析所致腹膜炎:也是一種繼發(fā)性腹膜炎,但感染大多是外源性的。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌多見,革蘭陰性腸道桿菌只占10%,銅綠假單胞菌占6%～8%。約有20%病例培養(yǎng)陰性。第17頁/共58頁4.第三型腹膜炎:致病菌多為耐藥菌。常交替培養(yǎng)出多種細(xì)菌,包括腹腔感染時不大常見的細(xì)菌如白色念珠菌、葡萄球菌等。第18頁/共58頁5.膿腔膿腫:細(xì)菌大都來自腹腔的病變器官。在膈下和上腹部,基本上是腸道桿菌;在下腹部和盆腔,主要是厭氧脆弱類桿菌和需氧腸道桿菌,也有其他類桿菌和梭狀芽胞桿菌。第19頁/共58頁三、抗菌藥物的初始選擇第20頁/共58頁

在治療開始之前,應(yīng)盡可能收集膿液、穿刺液等標(biāo)本作細(xì)菌涂片染色、培養(yǎng)和藥物敏感試驗,然后根據(jù)感染的部位和性質(zhì),對病原菌及其耐藥狀況的估計,選擇適當(dāng)藥物開始經(jīng)驗性治療。為保證藥物的有效濃度,應(yīng)靜脈滴注給藥。第21頁/共58頁1.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎:首選第三代頭孢菌素,如頭孢曲松、頭孢噻肟。其他選擇有氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦、左氧氟沙星等。療程約2周,否則容易復(fù)發(fā)。氨基糖苷類抗生素可增加慢性肝病病人的腎毒性,應(yīng)避免使用。第22頁/共58頁2.繼發(fā)性腹膜炎:上消化道穿孔或以上腹部為主的腹膜炎,主要須控制革蘭陰性需氧桿菌。下消化道穿孔或以下腹、盆腔為主的腹膜炎,必須同時覆蓋革蘭陰性需氧桿菌和厭氧桿菌。第23頁/共58頁

能覆蓋腸道桿菌科細(xì)菌的藥物很多,包括廣譜青霉素、第二、三代頭孢菌素、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等。專門針對厭氧菌的藥物有甲硝唑和克林霉素,但不能單獨(dú)使用。第24頁/共58頁

能同時覆蓋革蘭陰性需氧桿菌和厭氧桿菌的藥物有氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉維酸、頭孢西丁、頭孢美唑、亞胺培南、美洛培南等。第25頁/共58頁

對輕~中度或社區(qū)獲得性腹膜炎,可選用添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的廣譜青霉素;或環(huán)丙沙星加甲硝唑;或第三代頭孢菌素,加用或不加用甲硝唑。第26頁/共58頁

對重癥腹膜炎,可使用第四代頭孢菌素(頭孢吡肟)加甲硝唑;或用碳青霉烯類(亞胺培南,美洛培南)。對青霉素過敏者,可使用氨曲南或環(huán)丙沙星,加甲硝唑或克林霉素。第27頁/共58頁

繼發(fā)性腹膜炎一般是多種細(xì)菌感染,第三型腹膜炎的細(xì)菌譜尤其復(fù)雜多變,因此常須聯(lián)合用藥。對于危及患者生命的重度腹腔感染,抗菌藥物初始治療必須有足夠的力度,力爭迅速扭轉(zhuǎn)局面,不可循一定之規(guī)逐步升級,以免貽誤救治時機(jī)。第28頁/共58頁

首選方案：加酶抑制劑的抗生素，如頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦等如有生命危險考慮亞胺培南或美洛培南次選方案：注射用頭孢三代+甲硝唑/克林霉素，或氨曲南+克林霉素或氨芐青霉素+慶大霉素+-甲硝唑第29頁/共58頁

頭孢哌酮鈉/舒巴坦（Sulperazon）舒巴坦(SBT)是1978年開發(fā)成功的β內(nèi)酰胺酶抑制劑。青霉烷酸的鹵代衍生物，半合成β內(nèi)酰胺酶抑制劑。一種競爭性的不可逆的，自殺性β內(nèi)酰胺酶抑制劑。抑制頭胞菌素酶的作用比棒酸強(qiáng)。人血清和尿中極穩(wěn)定，清除半衰期超過100h。第30頁/共58頁青霉素類和頭孢菌素類與舒巴坦合用能產(chǎn)生協(xié)同作用。本身也是一種β內(nèi)酰胺類藥物。對腦膜炎雙球菌、不動桿菌、洋蔥假單胞菌、銅綠假單胞菌均有抗菌活性。組織間液和腹膜分泌液中的舒巴坦?jié)舛扰c血藥濃度相當(dāng)。第31頁/共58頁3.腹膜透析引起的腹膜炎:首選萬古霉素或去甲萬古霉素,與三代頭孢聯(lián)用。用藥前應(yīng)收集200～400ml從腹腔引出的透析液,離心后注入血培養(yǎng)瓶作細(xì)菌養(yǎng)。若培養(yǎng)出多種革蘭陰性桿菌,應(yīng)拔除透析管。第32頁/共58頁4.腹腔膿腫:必須充分引流(切開或穿刺抽吸置管),根據(jù)膿液涂片染色和培養(yǎng)結(jié)果選用敏感藥物。第33頁/共58頁

頭孢曲松是國際權(quán)威組織推薦作為腹腔感染治療的重要選擇.第34頁/共58頁

頭孢曲松在普外科的總體優(yōu)勢一天一次術(shù)中唯一不用追加劑量的抗生素有效降低手術(shù)中的肺部和泌尿道的感染抗菌譜合適（除腸球菌和厭氧菌外）組織穿透力強(qiáng)在腹腔沾染手術(shù)治療和預(yù)防具有顯著優(yōu)勢。副作用小，對肝腎功能不全的病人，安全性高第35頁/共58頁兩組不同抗菌藥物感染并發(fā)癥的比較

組別

手術(shù)部位感染切口感染腹腔感染切口+腹腔感染合計頭孢曲松組

1102(1.31%)（n=153）

頭孢呋辛組

72110(6.58%)*

(n=152)

*與頭孢曲松組比，p=0.0179第36頁/共58頁四、抗菌藥物的針對性應(yīng)用第37頁/共58頁

獲得培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后,應(yīng)重新審視原有用藥方案,應(yīng)堅持臨床為主的原則。如果原有治療有效,即便與檢驗結(jié)果不符,也不要輕易更改。如果病情嚴(yán)重,穩(wěn)妥起見,可在原方案基礎(chǔ)上加用一種藥敏報告為敏感的抗菌藥。如果原有治療效果不好,則必須考慮調(diào)整方案。第38頁/共58頁

在進(jìn)行目標(biāo)性治療時,決不能簡單地按照細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果對號入座,而應(yīng)結(jié)合病情和患者特點(diǎn)綜合分析,慎重選擇。第39頁/共58頁

遇到克雷伯桿菌和大腸桿菌對部分三代頭孢及氨曲南耐藥,要想到細(xì)菌可能產(chǎn)生超廣譜酶(ESBL),避免再使用三代頭孢,可改用添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類或碳青霉烯類。第40頁/共58頁

遇到陰溝腸桿菌、枸櫞酸桿菌、銅綠假單胞菌等對全部三代頭孢及頭孢西丁或頭孢美唑耐藥,要想到細(xì)菌可能高產(chǎn)AmpC酶,應(yīng)放棄使用青霉素類和頭孢菌素類,也不用添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的混合制劑,可用四代頭孢或碳青霉烯。第41頁/共58頁

要抓住重點(diǎn),對培養(yǎng)出來的多種細(xì)菌,無須也不可能一一顧及。例如從消化道穿孔繼發(fā)腹膜炎病例培養(yǎng)出腸球菌,并不能說明它是主要病原菌。只有當(dāng)主要針對革蘭陰性桿菌的藥物治療效果不佳而且多次培養(yǎng)出腸球菌時,才需要對其進(jìn)行針對性治療。第42頁/共58頁五、抗菌治療中的觀察和調(diào)整第43頁/共58頁

實施某個治療方案后一般應(yīng)觀察3天,才能對其效果做出可靠的評價,在此之前不宜頻繁更動。治療反應(yīng)不好時,應(yīng)根據(jù)下述可能的原因采取對策。第44頁/共58頁1.藥物未能覆蓋主要病原菌:應(yīng)反復(fù)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗,并考慮改用抗菌譜更廣(如覆蓋厭氧菌、假單胞菌)的藥物。第45頁/共58頁2.抗菌力度不夠:原來單獨(dú)使用β-內(nèi)酰胺類抗生素的,可以加用氨基糖苷類抗生素。原來已經(jīng)聯(lián)合使用此二類抗生素的,可以增加β-內(nèi)酰胺類的給藥次數(shù)(而不是增加每次劑量),或者加大氨基糖苷類的總劑量(無禁忌時)。第46頁/共58頁

原來已聯(lián)合使用上述二類藥物且劑量已經(jīng)夠大時,應(yīng)放棄原有方案,另選新方案,如改用氟喹諾酮類,或用碳青霉烯類。第47頁/共58頁3.胰源性腹腔感染使用了不能通過或很少通過血胰屏障的藥物:應(yīng)另選能有效進(jìn)入胰腺組織的藥物如頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他啶、氨曲南、環(huán)丙沙星、亞胺培南等。第48頁/共58頁4.出現(xiàn)深部真菌感染:要積極尋找診斷線索。必要時行抗真菌經(jīng)驗治療。第49頁/共58頁5.存在必須手術(shù)的外科情況:應(yīng)及早發(fā)現(xiàn),及早處理。第50頁/共58頁六、停