抗菌藥物的選管用

抗菌藥物的選管用第1頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五

專家預(yù)測2050年全球1000萬人將死于超級細(xì)菌感染第2頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五是否有指征應(yīng)用抗菌藥物？第3頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物第4頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物臨床應(yīng)用指征根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查或放射、超聲等影響學(xué)結(jié)果。診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由結(jié)核分支桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原體所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征。第5頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五動態(tài)監(jiān)測PCT水平的意義有助早期診斷評估病情進展程度判斷預(yù)后結(jié)果

指導(dǎo)抗生素治療第6頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五多種疾病易誤診為細(xì)菌感染發(fā)熱是細(xì)菌感染的最常見癥狀，但發(fā)熱不一定就存在感染“發(fā)熱待查FOU”患者的常見病因：

1、1/3感染病如肺外結(jié)核、傷寒、心內(nèi)膜炎、肝膿腫、病毒感染如傳單

2、1/3結(jié)蹄組織病如血管炎、SLE3、腫瘤如淋巴瘤第7頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五如何選好抗菌藥物？第8頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物第9頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五臨床診斷容易病原診斷困難

臨床診斷肺炎尿路感染膽囊炎腦膜炎心內(nèi)膜炎……

病原診斷金葡菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌支原體…….第10頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五藥敏試驗的臨床意義敏感（S）-常規(guī)劑量時平均血濃度超過MIC的5倍以上，用常規(guī)劑量通常有效中介（l）-常規(guī)劑量時的平均血濃度等于或略高于MIC，需用高劑量或?qū)λ幬餄饪s部位的感染可能有效耐藥（R）-藥物的MIC高于其常規(guī)劑量時的血濃度，通常治療無效第11頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五細(xì)菌耐藥性——

細(xì)菌感染治療的又一個難點不同的細(xì)菌選用不同的抗菌藥同一個細(xì)菌，耐藥性不同選用的抗菌藥也完全不同細(xì)菌耐藥性高、上升迅速第12頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療第13頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五經(jīng)驗治療多病原治療少

經(jīng)驗治療容易造成廣覆蓋、過度使用抗菌藥問題

經(jīng)驗治療根據(jù)不同感染部位的常見病原菌及其對抗菌藥的敏感性選擇抗菌藥

病原治療不同細(xì)菌的感染，選用不同抗菌藥物同一種細(xì)菌感染，根據(jù)不同的藥物敏感性選用不同抗菌藥對有“經(jīng)驗”的醫(yī)師來說，經(jīng)驗治療是簡單、易行的方法對沒“經(jīng)驗”的醫(yī)師來說，是“瞎蒙”第14頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五為何可以進行經(jīng)驗性抗菌治療？現(xiàn)實性：許多細(xì)菌感染并不能獲得病原菌如社區(qū)獲得性肺炎病原微生物培養(yǎng)的陽性率低必要性：細(xì)菌培養(yǎng)需要的時間長，臨床不可能等待病原微生物報告后再用藥，等細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來后再調(diào)整用藥可行性：各類感染、各部位感染均有其常見微生物，當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性可通過細(xì)菌耐藥性監(jiān)測獲知第15頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五經(jīng)驗性抗感染治療的依據(jù)應(yīng)當(dāng)參考：●流行病學(xué)：病原菌分布及敏感性●危險因素●原發(fā)病診斷●指南推薦●革蘭染色涂片●顯色培養(yǎng)基篩選第16頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五個體化經(jīng)驗治療影響因素年齡基礎(chǔ)疾病發(fā)病場所疾病嚴(yán)重程度感染類型先前用藥藥物過敏史耐藥菌定植肝、腎功能第17頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五經(jīng)驗治療不是無目標(biāo)的用藥經(jīng)驗治療中“隱含”者病原治療，是針對某部位感染的常見病原菌的治療經(jīng)驗治療≠廣覆蓋治療（“大萬能”）≠使用廣譜抗菌藥第18頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥第19頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五需要掌握的抗菌藥特性■藥效學(xué)

■抗菌譜、抗菌活性、聯(lián)合抗菌作用、抗生素后效應(yīng)

■作用機制、殺菌抑菌作用■藥動學(xué)

■吸收、分布（組織濃度）、排泄途徑（肝膽、腎臟）

■PK/PD特性■臨床應(yīng)用

■適應(yīng)癥

■各類部位感染、各類細(xì)菌感染應(yīng)用的注意點■不良反應(yīng)

■常見不良反應(yīng)

■注意點，特殊病理、生理人群的應(yīng)用第20頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五

如何管好抗菌藥物？第21頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五一、建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系首先明確抗菌藥物管理的宗旨根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的要求通過科學(xué)化、規(guī)范化、常態(tài)化的管理；促進抗菌藥物合理使用，減少和遏制細(xì)菌耐藥；安全、有效、經(jīng)濟地治療患者；第22頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五技術(shù)支撐團隊建設(shè)職責(zé)制定醫(yī)院抗菌藥物分級目錄建立抗菌藥物處方集制定基于本院耐藥數(shù)據(jù)的抗菌藥物使用指南制定相關(guān)培訓(xùn)計劃并執(zhí)行審查和監(jiān)測抗菌藥物的使用評估干預(yù)效果并監(jiān)控依從性第23頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五體系建設(shè)■抗菌藥物處方集；

■嚴(yán)格控制品種、品規(guī)數(shù)量；

■目標(biāo)：優(yōu)化結(jié)構(gòu)、確保臨床合理需要；■保證抗菌藥物類別多元化；■在同類產(chǎn)品中擇優(yōu)選擇（抗菌活性強、藥動學(xué)特性強、不良反應(yīng)少、性價比優(yōu)、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多和權(quán)威指南推薦的品種）；■定期評估調(diào)整■近期醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布的考核標(biāo)準(zhǔn)，青霉素G、呋喃妥因、氟胞嘧啶不計入品種數(shù)；第24頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五

二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理

抗菌藥物管理分級■非限制使用：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。應(yīng)是已列入基本藥物目錄，《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險，工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種?！鱿拗剖褂茫航?jīng)長期臨床證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物?！鎏厥馐褂茫壕哂忻黠@或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；需要嚴(yán)格控制使用，避免病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物；價格昂貴；新上市，在適應(yīng)癥、療效或安全性方面尚需進一步考證的抗菌藥物。■抗菌藥物分級管理目錄的制定第25頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五三、加強病原微生物的監(jiān)測工作病原微生物■對病原微生物檢測和微生物室建設(shè)提出更為具體要求；■目的：促進目標(biāo)治療，減少經(jīng)驗治療；■增加“細(xì)菌耐藥監(jiān)測”內(nèi)容：■明確監(jiān)測意義■監(jiān)測和數(shù)據(jù)發(fā)布要求■耐藥菌的重點監(jiān)測■與抗菌藥物管理，院感防控的配合第26頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五四、注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染■抗菌藥物管理工作組應(yīng)與醫(yī)院感染管理科密切合作，制定手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等各類醫(yī)院感染的預(yù)防制度，糾正過度依賴抗菌藥物預(yù)防感染的理念和醫(yī)療行為■通過加強全院控制感染的環(huán)節(jié)管理，如手衛(wèi)生管理、加強無菌操作，消毒隔離和耐藥菌防控、縮短術(shù)前住院時間、控制基礎(chǔ)疾病，糾正營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、控制患者術(shù)中血糖水平、重視手術(shù)中患者保溫等綜合措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，減少抗菌藥物過度的預(yù)防應(yīng)用。第27頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五五、培訓(xùn)、評估和督查■醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)；■對使用趨勢和合理用藥的點評；■反饋和干預(yù)（PDCA模式）；■衛(wèi)生行政部門的督查；■較前一版更加側(cè)重醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的管理；第28頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五如何用好抗菌藥物？第29頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物的給藥途徑1、給藥途徑-全身應(yīng)用有口服，肌注或靜脈給藥口服-適用于輕中度感染患者，應(yīng)采用口服吸收完全，生物利用度高者（60%-90%以上）。常用者如多西環(huán)素、米諾環(huán)素、利福平、氟康唑、氟胞嘧啶、阿莫西林、羅紅霉素、SMZ/TMP、左氧氟沙星等肌注-處理中等度感染患者除口服外亦可采用肌注給藥。但某些藥物局部刺激性較強，需與局麻劑同用，并局部可有硬結(jié)形成影響吸收。四環(huán)素鹽酸鹽、紅霉素乳糖酸鹽、萬古霉素、兩性霉素B等不宜肌注靜脈推注或滴注-嚴(yán)重感染宜靜脈給藥第30頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免■抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況

1、全身給藥后在感染部位難以達(dá)到有效治療濃度時如用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁膿腫內(nèi)注入抗菌藥物等）；

2、眼部及耳部感染的局部用藥等；

3、某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。第31頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥1、病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2、單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3、需長療程治療，如某些侵襲性真菌病，結(jié)核和肺結(jié)核分支桿菌。4、毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。第32頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物的療程治療急性感染通常宜用至體溫正常、癥狀消退后3-5天◆感染性心內(nèi)膜炎的療程需4-6周或更長，宜用殺菌劑◆臨床在熱退后至少繼續(xù)用藥7-10天◆布魯菌病的療程需6周以上，有的患者需用多個療程◆溶血性鏈球菌咽炎或扁桃體炎用青霉素療程不宜少于10天，以防止或減少風(fēng)濕熱發(fā)生◆流腦-流感桿菌腦膜炎療程1周，李斯特菌、B組鏈球菌、革蘭陰性桿菌腦膜炎2-3周◆CAP患者至少治療5天，停止治療前，應(yīng)體溫正常達(dá)48-72小時，并且存在不超過1項CAP相關(guān)的臨床不穩(wěn)定癥狀◆VAP如非銅綠假單胞菌感染