支管哮喘的診斷與治療進(jìn)展

支管哮喘的診斷與治療進(jìn)展第1頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五哮喘的流行病學(xué)及診治指南支氣管哮喘是世界范圍內(nèi)嚴(yán)重威脅人們健康的一種主要慢性疾病，可累及各個(gè)年齡組，全世界大約有一億人患哮喘。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)哮喘的發(fā)病率仍呈明顯增高趨勢(shì)。我國(guó)華南地區(qū)，12～15歲青少年哮喘發(fā)病率從1979年的1.95％增加至1988年的2.5％和1995年的3.47％。1994年由WHO和美國(guó)心肺血液研究所共同組織17個(gè)國(guó)家的專家寫(xiě)了“哮喘防治的全球戰(zhàn)略”（GINA），指導(dǎo)哮喘的診斷和治療。2002年又進(jìn)行了修訂。我國(guó)亦于1992年召開(kāi)全國(guó)第一屆哮喘會(huì)議對(duì)哮喘的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)等做了決定。2000年召開(kāi)全國(guó)第三屆哮喘會(huì)議。第2頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五哮喘的定義

支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥疾患，此中許多細(xì)胞和細(xì)胞組分起到重要作用，并伴有氣道反應(yīng)性的增加，由此而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘鳴、呼吸困難、胸悶和咳嗽，特別是夜間和凌晨出現(xiàn)，這些癥狀常伴有廣泛但可變的氣道阻塞，此種阻塞可以自行或經(jīng)治療后緩解。GlobalInitiativeforAsthma2002第3頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五氣道炎癥：與哮喘癥狀發(fā)展的關(guān)系細(xì)胞因子IgE肥大細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞+抗原炎癥介質(zhì)上皮損傷神經(jīng)刺激腫脹粘液分泌氣道平滑肌收縮吸入抗原AntigenPresentingandT-cells哮喘氣道表面GlobalInitiativeforAsthma第4頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二、支氣管哮喘的診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、病毒感染，運(yùn)動(dòng)或某些刺激物有關(guān)。

2、發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣期為主的哮鳴音。

3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

4、對(duì)癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息或體征)，應(yīng)最少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：①若基礎(chǔ)FEVl(或PEF)﹤80％正常值，吸入2激動(dòng)劑后FEVl(或PEF)增加15％以上。②PEF變異率(用呼氣峰速儀測(cè)定，清晨及入夜各測(cè)一次)﹥20％。

③支氣管激發(fā)試驗(yàn)(或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn))陽(yáng)性。24小時(shí)PEF變異率=PEF最高–PEF最低1/2(PEF最高+

PEF最低100%第5頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五氣道反應(yīng)性測(cè)定一般采用組織胺或乙酰甲膽堿霧化吸入法吸入法測(cè)定，氣道高反應(yīng)性(BHB)的程度與炎癥的程度有顯著相關(guān)。經(jīng)抗炎治療后，BHB可消失或明顯降低。如以組織胺濃度計(jì)算，按濃度O.03~16mg／m1，成倍遞增稀釋，潮氣呼吸，每一濃度吸2分鐘，吸完后測(cè)FEVl，至FEVl較基礎(chǔ)值降低20％，試驗(yàn)終止。吸入適量支氣管擴(kuò)張劑。PC20--FEVl＜8mg／m1或PD20FEV1<7.8umo1／m1為氣道反應(yīng)性增高。

第6頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五呼出氣一氧化氮(NO)濃度

采用化學(xué)發(fā)光法連續(xù)測(cè)定呼出氣NO濃度。正常人一般<20ppb，哮喘病人一般達(dá)到80ppb以上，且氣道炎癥越明顯，NO呼出濃度越高；經(jīng)抗炎治療后，NO又明顯降低。第7頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五血清嗜酸性陽(yáng)離子蛋白(ECP)濃度測(cè)定在實(shí)驗(yàn)性吸入抗原激發(fā)試驗(yàn)中，遲緩型哮喘反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)及嚴(yán)重程度與血清中ECP濃度密切相關(guān)，在運(yùn)動(dòng)激發(fā)性哮喘亦有類似現(xiàn)象。血清ECP濃度亦與氣道高反應(yīng)性程度(組織胺激發(fā))呈正相關(guān)，因而血清ECP測(cè)定是判定哮喘氣道炎癥程度的參考指標(biāo)。血清ECP的正常值為6.0ug／L(2.3-15.9ug／L)。第8頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五1、咳嗽變異型哮喘(CVA)典型支氣管哮喘容易診斷，非典型哮喘易被疏忽，致造成誤診，臨床需予重視。這類哮喘常被誤診為支氣管炎，但按支氣管炎治療效果不佳。該型哮喘主要癥狀為咳嗽，多為干咳，或有少許粘液痰，夜間及凌晨發(fā)作多，遇冷空氣或刺激性氣體易誘發(fā)發(fā)作，有一定季節(jié)性。體查常無(wú)陽(yáng)性體征，肺功能檢查正常、胸片正常。確診有賴氣道反應(yīng)性測(cè)定，組織胺或乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。按支氣管哮喘使用支氣管擴(kuò)張劑或皮質(zhì)激素治療有效。第9頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2、慢性支氣管炎合并支氣管哮喘以往常將這型支氣管哮喘統(tǒng)稱為喘息型慢性支氣管炎。這類病人常有多年慢性咳嗽、咳痰史，近年來(lái)間有發(fā)作性喘息癥狀者，需注意本癥可能。確診可用24小時(shí)呼氣峰速PEF變異率，若變異率>20％為陽(yáng)性；亦可用支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，吸入支氣管擴(kuò)張劑(如舒喘靈、叔丁喘息)后l5分鐘，F(xiàn)EVl(或FVC)增加15％以上為陽(yáng)性。兩項(xiàng)中任何一項(xiàng)陽(yáng)性都可確診并存支氣管哮喘。第10頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五3、支氣管擴(kuò)張合并哮喘

有資料統(tǒng)計(jì)約有28％支氣管擴(kuò)張病人合并哮喘，對(duì)病人的確診亦可采用上述同樣方法。4、隱匿型哮喘

具有氣道高反應(yīng)性的患者，雖臨床上未發(fā)現(xiàn)有哮喘癥狀，但在接觸過(guò)敏原或存在呼吸道感染時(shí)可出現(xiàn)咳嗽或哮喘癥狀，有學(xué)者·認(rèn)為這類患者屬隱匿型哮喘。血清ECP濃度顯著高于正常值(6ug／L)者易受一些刺激因子刺激而誘發(fā)哮喘，所以血清ECP濃度可作為這類哮喘診斷的參考指標(biāo)。第11頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五哮喘的診斷和分級(jí)要點(diǎn)：哮喘是一種全球范圍內(nèi)診斷不清治療不當(dāng)?shù)募膊　Ｏ梢愿鶕?jù)癥狀來(lái)診斷；肺功能測(cè)定，特別是氣道高反應(yīng)性檢測(cè)很大程度上可提高診斷的準(zhǔn)確性。對(duì)哮喘診斷最有幫助的肺功能測(cè)量包括FEV1、FVC、PEF和氣道高反應(yīng)性檢測(cè)。哮喘嚴(yán)重程度以治療開(kāi)始前的臨床表現(xiàn)和/或維持最適治療所需的每日用藥量來(lái)分級(jí)。過(guò)敏狀態(tài)的測(cè)定是哮喘診斷有補(bǔ)充價(jià)值的指標(biāo)，有助于鑒定危險(xiǎn)因素，并推薦于適當(dāng)?shù)沫h(huán)境控制措施之中。特別應(yīng)注意對(duì)兒童、老年人、反復(fù)咳嗽的病人和暴露于職業(yè)性變應(yīng)原的個(gè)體的哮喘診斷。GlobalInitiativeforAsthma2002第12頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五哮喘嚴(yán)重度分級(jí)（GINA2002）

間歇發(fā)作

間歇癥狀<1次/周夜喘<2次/月短期發(fā)作間歇期無(wú)癥狀FEV1≥80%PredPEF變異率<20%

輕度發(fā)作

癥狀>1次/周但<1次/天夜喘>2次/月發(fā)作可影響活動(dòng)或睡眠FEV1≥80%PredPEF變異率20~30%

中度發(fā)作每天均有癥狀夜喘>1次/周發(fā)作影響活動(dòng)和睡眠每天使用吸入短效β2激動(dòng)劑FEV160～80%PredPEF變異率>30%

重度發(fā)作

每天均有癥狀頻繁發(fā)作頻繁夜喘體力活動(dòng)受限FEV1≤60%PredPEF變異率>30%第13頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五支氣管哮喘的治療

治療中需強(qiáng)調(diào)的幾個(gè)觀點(diǎn)：

哮喘是一種慢性氣道炎癥，抗炎治療非常重要，只有消除炎癥，降低氣道反應(yīng)性才能預(yù)防哮喘發(fā)作。盡管多數(shù)病人不能根治，但能有效地被控制。哮喘反復(fù)發(fā)作甚至死亡的原因是誤診或漏診，或治療不當(dāng)(如過(guò)量使用2激動(dòng)劑或茶堿，過(guò)遲使用皮質(zhì)激素等)。設(shè)計(jì)分級(jí)藥物治療，總的原則是用最少藥物達(dá)到完全控制哮喘癥狀。除偶發(fā)或輕癥哮喘(每周發(fā)作僅一次)以外，加用抗炎治療較單用解痙劑治療有效得多。第14頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五哮喘管理成功的目標(biāo)完全控制癥狀預(yù)防發(fā)作或加劇維持肺功能接近個(gè)體最佳值活動(dòng)能力正常（包括運(yùn)動(dòng)）避免藥物的不良反應(yīng)防止發(fā)展為不可逆性氣流受限預(yù)防哮喘猝死GlobalInitiativeforAsthma2002第15頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五哮喘控制的定義最少的(理想是沒(méi)有)哮喘癥狀，包括夜間癥狀最少的(罕有)哮喘發(fā)作(加重)無(wú)急診情況最少(或無(wú))需用2激動(dòng)劑活動(dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）不受限PEF變異率<20%(接近)正常PEF最少的(或無(wú))藥物副作用GlobalInitiativeforAsthma1998第16頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五哮喘用藥原則支氣管舒張劑

不逆轉(zhuǎn)氣道炎癥，氣道高反應(yīng)性

--用于緩解癥狀抗炎藥物

目前最有效的哮喘控制藥物

--用于抗氣道炎癥

GlobalInitiativeforAsthma第17頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五GlobalInitiativeforAsthma2002速效吸入型2受體激動(dòng)劑短效口服2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物茶堿類全身性皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑（LABA）口服長(zhǎng)效2激動(dòng)劑抗白三烯藥物茶堿類色甘酸鈉尼多克羅米全身激素減量療法哮喘的藥物治療快速緩解藥物長(zhǎng)期控制藥物第18頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

哮喘治療藥物

1、支氣管擴(kuò)張劑2-激動(dòng)劑

目前最常用的支氣管擴(kuò)張劑，能可靠地使收縮的支氣管平滑肌舒張，改善氣道狹窄，增加通氣流率。常用的2-激動(dòng)劑有羥甲異丁腎上腺素(Sulbutamo1，舒喘靈、喘樂(lè)寧)、叔丁喘寧(Terbutamo1，博利康尼)，和酚丁喘寧(Fonltero1)，作用時(shí)間4~6小時(shí)，

對(duì)解除急性哮喘癥狀可為首選藥物。新一代長(zhǎng)效B2-激動(dòng)劑（procateral，美喘清）作用12小時(shí)。施立穩(wěn)(Salmateral)和幫備（bamkuteral），作用長(zhǎng)達(dá)l2~24小時(shí)，適用于夜間哮喘。第19頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2-激動(dòng)劑

有人觀察長(zhǎng)期規(guī)律使用2-激動(dòng)劑的患者，支氣管—肺泡灌洗液中炎癥細(xì)胞并不減少，反而增多；并可能引起2受體功能下調(diào)和氣道高反應(yīng)性愈加增高，因此多不主張長(zhǎng)期規(guī)律用藥。

2-受體激動(dòng)劑的用藥方法，可采用霧化吸入、口服或靜脈注射，以吸入法最可取，其優(yōu)點(diǎn)為高濃度藥物直接作用于氣道局部，作用迅速，并可避免全身副作用。第20頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五(2)茶堿類關(guān)于茶堿的作用機(jī)制，傳統(tǒng)概念認(rèn)為茶堿通過(guò)抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度而起作用，現(xiàn)己難成立。茶堿的平喘作用可能涉及其它方面，如對(duì)腺苷受體的拮抗作用；刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌的收縮，增強(qiáng)氣道纖毛清除功能等。血漿茶堿濃度超過(guò)20ug／m1時(shí)可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、心律紊亂、血壓下降、驚厥、甚至猝死，并無(wú)先兆?？诜辈鑹A一般劑量為6-l0mg／KG／天。靜脈推注或滴注僅用于重癥，首次劑量4-6mg／kg，維持量0.8-1.0mg／kg／h，安全有效濃度為6-15ug／m1，常規(guī)劑量無(wú)效或出現(xiàn)副作用時(shí)尤應(yīng)監(jiān)測(cè)。使用氨茶堿治療時(shí)，要注意其它藥物對(duì)茶堿代謝的影響，特別是以下藥物對(duì)肝細(xì)胞色素P450的作用，降低茶堿的分解代謝，如大環(huán)內(nèi)酯、氟喹諾酮、H2受體拮抗劑和鈣通道阻滯劑等。第21頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五(3)抗膽堿藥物如異丙托品、氧阿托品(Oxaitropine)，吸入抗膽堿藥物可以阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低內(nèi)源性迷走神經(jīng)興奮性，阻斷因吸入刺激物引起的反射性支氣管收縮，但不能抑制抗原引起的速發(fā)和遲發(fā)反應(yīng)，以及運(yùn)動(dòng)后的反應(yīng)。一般而言，抗膽堿藥物擴(kuò)張支氣管效果較2-激動(dòng)劑為弱，起效緩慢，可作為輔助藥物，與2激動(dòng)劑合用，對(duì)支氣管的舒張作用明顯增強(qiáng)，時(shí)間亦有所延長(zhǎng)。本品亦可抑制節(jié)后迷走神經(jīng)引起的粘液過(guò)量分泌。因此適用于慢性支氣管炎合并哮喘患者。第22頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

抗炎藥物

皮質(zhì)激素目前有多種吸入表面皮質(zhì)激素：丙酸倍氯米松(Beclomethasone，BDP，必可酮)、丁地米松(Busonide，Bud)，氟樂(lè)松(F1umiso1ide)及去炎舒松(Triamcino1one)等。國(guó)外多主張用較大劑量(600ug-1600ug／天)，中國(guó)人劑量在300-400ug／d亦可有效地控制癥狀。第23頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五色甘酸二鈉(Nedocromil)色甘酸二鈉是一種非激素抗炎藥，可部分抑制IgE誘導(dǎo)的肥大細(xì)跑釋放介質(zhì)，對(duì)其炎細(xì)胞釋放介質(zhì)亦有選擇性抑制作用。能預(yù)防抗原引起的速發(fā)和遲發(fā)反應(yīng)，以及運(yùn)動(dòng)和過(guò)度通氣引起的氣道收縮。對(duì)部分哮喘患者有效，副作用少，兒童效果較好。粉劑吸入20mg，每日3-4次，可預(yù)防或控制哮喘發(fā)作。第24頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五其它抗炎藥物新一代組織胺Hl受體拮抗劑如丁苯哌西醇(Terfenadine)、息斯敏(Astemizo1e)、氮卓司丁(Azelastine)及酮替芬(Ketotifen)對(duì)季節(jié)性和輕癥哮喘有一定效果。有助于減輕癥狀和預(yù)防發(fā)作。環(huán)孢霉素、氨甲喋呤和其它免疫抑制劑口服，可減少哮喘患者對(duì)皮質(zhì)激素的依賴性，但應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)和觀察下慎重作用。第25頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五治療避免或控制激發(fā)因素STEP1:間歇性發(fā)作避免或控制激發(fā)因素STEP2:輕度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素STEP3:中度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素STEP4:嚴(yán)重而持續(xù)控制藥：每天用藥吸入激素如果需要，增加皮質(zhì)激素的劑量或加用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑緩解藥按需吸入?2激動(dòng)劑控制藥：每天用藥吸入激素和長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑考慮使用抗白三烯制劑緩解藥按需吸入?2激動(dòng)劑緩解藥按需吸入?2激動(dòng)劑緩解藥按需吸入?2激動(dòng)劑控制藥：每天多次用藥吸入激素長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑口服激素不需用控制藥在核實(shí)吸入技術(shù)的正確性和依從性后仍未控制者治療方案向上調(diào)整控制后治療下調(diào)每一階段教育是基本的癥狀控制至少三個(gè)月后減少治療藥物持續(xù)監(jiān)護(hù)GINA1998第26頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五嚴(yán)重度Step1間歇發(fā)作 Step2輕度持續(xù)每日控制用藥無(wú)需用藥

吸入激素(200-500g

BDP或等劑量

其他選擇方案

緩釋茶堿，或

色甘酸鈉，或

白三烯調(diào)節(jié)劑

哮喘長(zhǎng)期控制治療方案(成人)GINA2002年

GlobalInitiativeforAsthma2002第27頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五嚴(yán)重度Step3中度持續(xù) 每日控制用藥吸入激素(200-1000gBDP或等劑量)加上長(zhǎng)效吸入型2受體激動(dòng)劑其他選擇方案吸入激素(500-1000gBDP或等劑量)加上緩釋茶堿

或吸入激素(500-1000gBDP或等劑量)加上口服長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑

或吸入高劑量激素(>1000gBDP或等劑量)

或吸入激素(500-1000gBDP或等劑量)加上白三烯調(diào)節(jié)劑哮喘長(zhǎng)期控制治療方案(成人)

GINA2002年第28頁(yè)，共32頁(yè)，2023