肺大皰護(hù)理查房1課件

肺癌的教學(xué)查房

科室：胸心外科主查：王萍仙職稱：主管護(hù)師2012年1月11日肺大皰教學(xué)查房科室：胸心外科主查：王萍仙2012年1月12日血?dú)庑兀矶嗵幑钦鄣淖o(hù)理查房歡迎進(jìn)來病歷資料

患者查右寬，男，39歲，漢族，48床，住院號：1204873?；颊哂?小時(shí)前不慎自高處跌落摔傷頭部、胸部、雙下肢伴流血、疼痛、氣促急診送我院就診，行CT檢查示：“1.雙側(cè)多根肋骨骨折并肺挫傷、雙側(cè)液氣胸；2、左側(cè)肩胛骨骨折；3、左側(cè)髂骨粉碎性骨折?！笔兆∥铱啤２轶w：T:36.7℃,P：122次/分，R：23次/分，Bp:110/60mmHg,SPO2:70%，發(fā)育正常，營養(yǎng)優(yōu)良；病容：急；神智清楚，表情痛苦；體位被動(dòng)；檢查尚合作。專科檢查：頭面部血染，顏面部、多處皮膚、軟組織挫傷、流血，上唇可見長約4、5cm不規(guī)則裂口，右側(cè)耳腔處可見一長約3cm不規(guī)則裂口，左側(cè)耳廓后可見一長約7cm不規(guī)則裂口，左手多處皮膚挫裂傷。雙下肢活動(dòng)受限，有呼吸困難，雙側(cè)胸壁壓痛明顯，雙側(cè)語顫減弱，可觸及骨擦感，胸廓擠壓征陽性。診斷：1.雙側(cè)多根肋骨骨折并肺挫傷、2、雙側(cè)外傷性液氣胸；3、左側(cè)肩胛骨骨折；4、左側(cè)髂骨粉碎性骨折?！?、全身多處皮膚軟組織撕裂傷（顏面部、雙側(cè)耳廓、左手、雙下肢足背部）患者于2012年2月8日00:53:48急診入手術(shù)室在局麻下行雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)及全身多處皮膚撕裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)。胸腔閉式引流管通暢，引出大量氣體，左側(cè)有淡血性液10ml,右側(cè)有淡血性液5ml?；颊吆粑щy癥狀明顯改善，SPO298%。骨科行雙下肢、左上肢皮膚撕裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)，耳鼻喉科行左上唇、雙耳廓撕裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)，02:10術(shù)畢安返病房。于2012-2-10CT示：雙肺壓縮10—20%，于2012-2-14拔除左側(cè)胸管，2012-2-16拔除右側(cè)胸管。護(hù)理問題：1、氣體交換受損：與多根肋骨骨折導(dǎo)致的疼痛、胸廓活動(dòng)受限、反常呼吸有關(guān)。護(hù)理措施：1.保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，教會病人深呼吸，取半臥位，以使膈肌下降，有利呼吸。2.當(dāng)病人咳嗽時(shí)，協(xié)助或指導(dǎo)病人及家屬用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕咳嗽時(shí)疼痛，給鹽酸氨溴索30mg霧化吸入，每日2次。2、疼痛：與

術(shù)，抽出大量氣體，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。半年來反復(fù)發(fā)作，為求手術(shù)治療。到我院就診，門診以“右側(cè)自發(fā)性氣胸”（肺壓縮60%）收住我科。患者自患病來以精神、睡眠可，飲食正常，二便正常一般資料體重?zé)o明顯變化。既往無高血壓、糖尿病、冠心病病史。無肝炎、結(jié)核等急慢性傳染病史；無藥物過敏史；無手術(shù)史；無外傷史；預(yù)防接種史：不詳，無血液制品使用史。患者有抽煙史20年，每日20支，無飲酒史，無毒物藥物接觸史。已婚，25歲結(jié)婚，現(xiàn)有2個(gè)子女。家庭成員及其密切接觸者健康;無家族性、遺傳性、傳染病史。（一）生命體征：

（二）?？茩z查：視診：左側(cè)胸廓稍飽滿，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)不一致，左肺呼吸動(dòng)度較對側(cè)減弱，呼吸21次/分，整齊；無明顯呼吸困難；肋間隙無增寬、變窄。觸診：氣管左偏，胸壁無壓痛，右側(cè)語顫減弱、無胸膜摩擦感；無皮下捻發(fā)感。叩診：左肺叩診清音，右肺叩診鼓音；左右兩側(cè)不對稱。左側(cè)肺下界位于左鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線上第6、8、10肋間，肺下緣移動(dòng)動(dòng)度6厘米。右側(cè)肺下界上移。聽診：左肺呼吸音清，右肺呼吸音減弱；雙肺未聞及干性、濕性啰音；未聞及胸膜摩擦音。語音傳導(dǎo)右側(cè)減弱。（五）手術(shù)方式：患者入院后完善相關(guān)檢查，于2012年1月3日11:00在全麻下行右側(cè)肺大皰切除術(shù)，全麻插管成功，切開肋間進(jìn)胸，探查右上肺與胸壁廣泛粘連，右肺上中葉間裂見一約2x1cm大小肺大皰，在胸腔鏡輔助下，充分游離，松解右上肺粘連帶。給予楔形切除病變組織，水平褥式交鎖縫合切沿，間斷“8”字縫合加固，剪開右肺上中葉間裂肺大皰，間斷縫合肺組織，徹底止血后，用碘伏水沖洗胸腔，麻醉師膨肺無漏氣，吸盡胸水后放置胸管。術(shù)中術(shù)畢患者生命征平穩(wěn)，麻醉清醒后順利氣管拔管，15:00手術(shù)結(jié)束，安返病房。給予一級護(hù)理、吸氧及心電監(jiān)測，遵醫(yī)囑給抗炎，止血，化痰等治療，嚴(yán)觀患者病情變化。歡迎進(jìn)來護(hù)理

患者恢復(fù)正常的氣體交換功能?；颊吣苡行謇砗粑馈Ｓ行Ыo予患者止痛。患者無焦慮心理。患者的潛在并發(fā)癥及時(shí)發(fā)現(xiàn)、控制或未發(fā)生。掌握疾病相關(guān)的康復(fù)知識。護(hù)理目標(biāo)（一）術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理：護(hù)士應(yīng)多與患者進(jìn)行溝通，關(guān)心和體貼患者，深入了解患者及家屬對疾病的認(rèn)識程度，耐心地做好解釋工作，以減輕病人焦慮不安或恐懼的情緒。講解術(shù)前各種檢查治療護(hù)理的方法及意義，講解麻醉和手術(shù)方式，強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療的效果，以取得患者的積極配合。介紹同病種術(shù)后成功的病例，以增強(qiáng)患者的信心。護(hù)理措施飲食護(hù)理:給予高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化的飲食。術(shù)前12小時(shí)起禁食，4小時(shí)起禁飲，以免麻醉后嘔吐造成誤吸。禁止吸煙飲酒，避免煙塵和有害氣體吸入，以減少呼吸道分泌物有利于術(shù)后康復(fù)。皮膚護(hù)理：術(shù)前手術(shù)皮膚保持清潔，更（二）術(shù)后護(hù)理體位：麻醉未清醒予去枕平臥位，頭側(cè)向一邊。生命體征平穩(wěn)予半臥位。半臥位有利于胸腔閉式引流，有利于呼吸和咳嗽排痰。生命體征：嚴(yán)密觀察T、P、R、Bp、Spo2值的變化，根據(jù)Spo2調(diào)節(jié)吸入氧的流量或改變吸氧方式。

呼吸道護(hù)理吸氧，維持血氧飽和度95%以上；術(shù)后第一天每1~2小時(shí)鼓勵(lì)患者深呼吸、吹氣球、吸深呼吸訓(xùn)練器，促使肺膨脹；鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，促進(jìn)痰液排出；

a.每2小時(shí)鼓勵(lì)協(xié)助患者坐起、輕拍背部，并用雙手或軟枕輕輕護(hù)住傷口，囑患者深呼吸和有效咳嗽；

b.霧化吸入；c.用一手食指和中指在胸骨上窩處刺激氣管，誘發(fā)咳嗽排痰；d如果痰多而咳嗽無力，應(yīng)及時(shí)給予吸痰。觀察患者的生命體征，呼吸頻率、幅度及節(jié)律、雙肺呼吸音，若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

做好胸膜腔閉式引流管的護(hù)理：定時(shí)擠壓胸管，維持引流管通暢，防管道扭曲、折疊、堵塞；密切觀察引流液的顏色、引流量，有無氣泡溢出等。如果引流液大于100ml，如顏色較為鮮紅、黏稠，待續(xù)時(shí)間3h以上者，應(yīng)考慮有胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血，及時(shí)通知醫(yī)生；保持胸腔閉式引流裝置密封，密切觀察負(fù)壓水柱的波動(dòng)，一般情況下水柱上下波動(dòng)4-6cm；嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，并按規(guī)定及時(shí)更換引流瓶。防止肺不張及肺部感染：按時(shí)按需拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，保持呼吸道通暢；遵醫(yī)囑及時(shí)給消炎化痰藥物治療。嚴(yán)格控制輸液的量及速度；

傷口護(hù)理：檢查傷口敷料是否干燥，如發(fā)現(xiàn)傷口敷料有滲血或滲液時(shí)應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)更換。嚴(yán)密觀察胸壁有無皮下積氣?；顒?dòng)：術(shù)后宜早期下床活動(dòng)，一般手術(shù)當(dāng)日麻醉清醒后應(yīng)在護(hù)士的協(xié)助下進(jìn)行床上活動(dòng)，如軀干、四肢的輕度活動(dòng)。手術(shù)后第一天可以下床活動(dòng)。

指導(dǎo)患者繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，勞逸結(jié)合，避免因體力恢復(fù)差或肺功能未完全恢復(fù)而產(chǎn)生新問題。一個(gè)月內(nèi)盡量避免劇烈咳嗽、打噴嚏或大笑，三個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。避免過度勞累，減少氣胸復(fù)發(fā)。加強(qiáng)營養(yǎng)，少食多餐，多進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，禁煙酒。逐步增加活動(dòng)量，注意室內(nèi)空氣調(diào)節(jié)，預(yù)防上呼吸道感染。保持大便通暢，多食粗纖維飲食，必要時(shí)給予緩瀉藥。注意口腔衛(wèi)生,鼓勵(lì)患者戒煙。

歡迎進(jìn)來肺大皰的介紹（一）定義：肺大皰指大泡性肺氣腫，是一種局限性肺氣腫。肺泡高度膨脹，肺泡壁破裂并相互融合而形成，一般是由小支氣管的活瓣性阻塞所引起。（二）、發(fā)病機(jī)理：由于瘢痕組織或氣管內(nèi)炎癥、分泌物等引起支氣管內(nèi)活瓣性阻塞。吸氣時(shí)氣體進(jìn)入氣道，呼氣時(shí)氣體因活瓣阻塞而滯留在氣道內(nèi)。如此進(jìn)行性發(fā)展，使肺泡逐漸增大，最后導(dǎo)致肺泡壁破壞，形成直徑超過1cm的肺大皰。

（三）、病理生理：肺大皰的壁甚薄，由肺泡的扁平上皮細(xì)胞組成，也可能僅為纖維性膜?？膳c多種肺氣腫并存，常見于間隔旁側(cè)或細(xì)葉旁肺氣腫，可伴有碳末沉著，如煤礦工人塵肺，或不伴有碳末沉著，如瘢痕組織肺氣腫。根據(jù)病理形態(tài)將肺大皰分為三種類型。Ⅰ型：狹頸肺大皰。突出于肺表面，并有一狹帶與肺相連。因?yàn)橹夤荞：劢M織形成的活瓣性阻塞，肺大皰體積增大系由于肺泡側(cè)支通氣和氣體滯留。Ⅰ型肺大皰壁薄，常由胸膜和結(jié)締組織形成，多發(fā)生于中葉或舌葉，也常見于肺上葉，可能由于該部位胸腔負(fù)壓大，常規(guī)胸片即可發(fā)現(xiàn)肺大皰的存在。

Ⅱ型：寬基底部表淺肺大皰。位于肺表層，在臟層胸膜與氣腫性肺組織之間。肺大皰腔內(nèi)可見結(jié)締組織間隔，但它不構(gòu)成肺大皰的壁，可見于肺的任何部位。Ⅲ型：寬基底部深位肺大皰。結(jié)構(gòu)與Ⅱ型相似，但部位較深，周圍均為氣腫性肺組織，肺大皰可伸展至肺門，可見于任何肺葉。當(dāng)肺大皰體積增大時(shí)，周圍肺組織受壓迫并引起肺臟移位。受壓肺組織在X線胸片上，表現(xiàn)為肺大皰周圍密度增高陰影。以上三型均見于慢性支氣管炎。小葉中心型肺氣腫不并發(fā)肺大皰。下葉肺大皰常見于有并發(fā)癥的煤礦工人塵肺和融合性矽肺。（四）、臨床表現(xiàn)

小的肺大皰本身不引起癥狀，單純肺大皰的患者也常沒有癥狀，有些肺大皰可經(jīng)多年無改變，部分肺大皰可逐漸增大。肺大皰的增大或在其他部位又出現(xiàn)新的肺大皰，可使肺功能發(fā)生障礙并逐漸出現(xiàn)癥狀。巨大肺大皰可使患者感到胸悶、氣短。肺大皰突然增大破裂，可產(chǎn)生自發(fā)性氣胸，而引起嚴(yán)重呼吸困難，也可出現(xiàn)類似心絞痛的胸痛。

肺大皰患者常合并有慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫，臨床癥狀也主要由這些疾病引起，只是在肺大皰形成后，臨床癥狀進(jìn)一步加重。肺大皰繼發(fā)感染，可引起咳嗽、咳痰、寒戰(zhàn)和發(fā)熱，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)發(fā)紺。如果引流支氣管阻塞，肺大皰腔被炎性物質(zhì)充滿，可使空腔消失。臨床上可能出現(xiàn)經(jīng)治療后感染癥狀消失，而胸片上肺大皰陰影持續(xù)數(shù)周或數(shù)月不消退的情況。肺部體征常為原有肺部疾病的表現(xiàn)。（五）、診斷：胸部X線檢查是診斷肺大皰的最好方法。（六）、治療措施：無癥狀的肺大皰不需治療，伴有慢性支氣管炎或肺氣腫的患者，主要治療原發(fā)病變。繼發(fā)感染時(shí)，應(yīng)用抗生素。肺大皰體積大，占據(jù)一側(cè)胸腔的70%～100%，臨床上有癥狀，而肺部無其它病變的患者，手術(shù)切除肺大皰可以使受壓肺組織復(fù)張，呼吸面積增加，肺內(nèi)分流消失，動(dòng)脈血氧分壓提高，氣道阻力減低，通氣量增加，患者胸悶、氣短等呼吸困難癥狀可以改善。

手術(shù)中應(yīng)盡可能多的保留健康肺組織，力爭只作肺大皰切除縫合術(shù)，或局部肺組織楔形切除術(shù)，避免不必要的肺功能損失。

肺大皰破裂引起的自發(fā)性氣胸，可以經(jīng)胸穿、胸腔閉式此流等非手術(shù)療法治愈，但反復(fù)多次發(fā)生的自發(fā)性氣胸應(yīng)采取手術(shù)方法治療。手術(shù)中結(jié)扎或縫扎肺大皰，同時(shí)可使用四環(huán)素或2%碘酒涂抹胸腔以使胸膜粘連固定，防止氣胸復(fù)發(fā)。

合并血?dú)庑氐幕颊吲R床癥狀有時(shí)很重，常有胸痛、呼吸困難，同時(shí)也會有內(nèi)出血的一系列表現(xiàn)，臨床上應(yīng)密切觀察病情變化，在短時(shí)間內(nèi)采取非手術(shù)措施，如輸血、胸穿等，癥狀無明顯改善時(shí)，應(yīng)果斷地行開胸探查。此時(shí)往往有較大的活動(dòng)出血，非手術(shù)治療觀察時(shí)間過長常常延誤病情，預(yù)后不如手術(shù)止血好。（七）、并發(fā)癥:自發(fā)性氣胸是肺大皰最常見的并發(fā)癥，其次是感染和自發(fā)性血?dú)庑亍?/p>

自發(fā)性氣胸肺大皰可以沒有任何癥狀。在突然用力，如劇烈咳嗽、提重物或體育運(yùn)動(dòng)時(shí)壓力突然增加，肺大皰破裂，氣體自肺內(nèi)進(jìn)入胸膜腔，形成自發(fā)性氣胸時(shí)，可能出現(xiàn)呼吸困難，氣急、心慌，脈搏加快等。

張力性氣胸若肺大皰破裂后形成活瓣，吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓增高，氣體進(jìn)入胸腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，氣體不能排出，尤其是咳嗽時(shí)，聲門關(guān)閉氣道壓力增高，氣體進(jìn)入胸腔，聲門開放后，氣道壓力減低，裂口又閉合，每一次呼吸和咳嗽都使胸腔內(nèi)氣體量增加，就形成張力性氣胸。自發(fā)性血胸肺大皰引起的自發(fā)性血胸，多數(shù)由肺尖部的大皰或大皰周圍的肺組織與胸頂粘連及粘連撕裂活動(dòng)出血。粘連帶中的小動(dòng)脈直徑可達(dá)0.2cm，血管起源于體循環(huán)，壓力較高，同時(shí)胸腔內(nèi)是負(fù)壓，更增加了出血的傾向。自發(fā)性血?dú)庑胤未蟀捈爸車谓M織與胸壁的粘連被撕裂時(shí)，如果粘連帶中有血管破裂，同時(shí)肺組織也被損傷，就形成自發(fā)性血?dú)庑?。肺大皰繼發(fā)感染多數(shù)情況下，肺大皰均發(fā)生在八級以上支氣管遠(yuǎn)端，絕大多數(shù)是不感染的，但如果引流支氣管堵塞，肺大皰支氣管內(nèi)充滿炎性分泌物，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染癥狀，有時(shí)經(jīng)抗感染治療后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，而胸片上感染的征象仍可持續(xù)較長一段時(shí)間。摘要：肺氣腫病人在肺部感染時(shí)，一定要臥床休息，遵照醫(yī)囑積極抗炎，解痙平喘，按時(shí)服藥。時(shí)補(bǔ)不可操之