氣管插管護理8月30日課件

氣管插管的護理

ICU實習(xí)生培訓(xùn)氣管導(dǎo)管的構(gòu)成氣管插管的適應(yīng)癥氣管插管的禁忌癥氣管插管的方法氣管插管的護理氣管插管的并發(fā)癥拔管指征意外托管一、氣管導(dǎo)管的構(gòu)成1、氣管導(dǎo)管都是質(zhì)地堅韌、無毒性，對咽、喉、氣管等組織無刺激，也不會引起過敏反應(yīng)。一般都是用聚乙烯，聚氯乙烯或橡膠等材料。一、氣管導(dǎo)管的構(gòu)成3、銜接管：由硬塑料制成，直接接在氣管導(dǎo)管的外口，以便隨時與呼吸機相接。一、氣管導(dǎo)管的構(gòu)成

4、牙墊：氣管插管后應(yīng)用牙墊墊于磨牙間，防止麻醉初醒或病人煩躁時咬閉氣管導(dǎo)管。可用應(yīng)塑料、橡膠或木條自制成長4cm，比氣管導(dǎo)管略粗的圓條。二、氣管插管的適應(yīng)癥適用于全身麻醉、呼吸困難、呼吸衰竭的治療以及心肺復(fù)蘇等。氣管內(nèi)插管術(shù)氣管內(nèi)插管術(shù)目的氣管內(nèi)插管術(shù)適應(yīng)證、相對禁忌證插管的方法、操作步驟拔管指征意外脫管應(yīng)急預(yù)案氣管內(nèi)插管術(shù)是將特制的氣管導(dǎo)管，經(jīng)口腔或鼻腔插入到病人的氣管內(nèi)。四、氣管插管的方法插管的方法清醒插管、鎮(zhèn)靜插管、快誘導(dǎo)插管三種常用的清醒插管技術(shù)：經(jīng)鼻盲插、經(jīng)口明視插管和纖支鏡插管。快誘導(dǎo)插管：咪唑安定，依托咪酯，氯胺酮，主要適用于哮喘，需合用阿托品。氣管內(nèi)插管術(shù)物品準(zhǔn)備簡易呼吸囊氣管導(dǎo)管喉鏡其它：管芯、牙墊、手套、10ml注射器、吸痰器、吸痰管、膠布（白邊帶）、無菌石蠟油等。氣管導(dǎo)管、管芯喉鏡

氣管導(dǎo)管：醫(yī)用橡膠或聚乙烯塑料制成，質(zhì)地柔軟可塑性強，無毒、無刺激。導(dǎo)管的規(guī)格現(xiàn)在用導(dǎo)管內(nèi)徑（ID）標(biāo)號，從2.5mm－11.0mm，每一號相差0.5mm。導(dǎo)管的選擇應(yīng)根據(jù)病人的性別、體重、身長等因素決定。（緊急情況下,無論男女都可選用7.5mm）物品準(zhǔn)備

導(dǎo)管內(nèi)放置軟硬粗細適中的導(dǎo)絲，其頂端不能露出導(dǎo)管斜面口；根據(jù)導(dǎo)管的口徑選出合適的銜接管；準(zhǔn)備好口塞及固定膠布。喉鏡：操作前務(wù)必檢查喉鏡是否明亮，如果喉鏡上的小電珠忽明忽暗，應(yīng)清除電珠螺旋接口處分泌物的凝結(jié)。插管前必須反復(fù)開閉喉鏡和柄2-3次，確定喉鏡上的小電珠明亮無誤方可準(zhǔn)備使用。插管的方法，根據(jù)插管途徑，分為經(jīng)口腔和經(jīng)鼻腔插管兩種；亦可依據(jù)插管時是否利用喉鏡暴露聲門，分為明視和盲插兩類，病員清醒，則稱為清醒插管。

操作方法

操作步驟1、擺放體位：

病人取仰臥位，清除松動牙齒及義齒，清除口腔異物或分泌物，用抬頦推額法，以寰枕關(guān)節(jié)為轉(zhuǎn)折點使頭部充分后仰，以便口、咽、喉呈一條直線（頸椎傷患者除外）。2、面罩加壓給氧：

使用簡易呼吸器面罩加壓給氧2～3分鐘（交予助手操作），使血氧飽和度保持在95%以上，保證氣管插管時體內(nèi)具有一定氧含量。

4、插入氣管導(dǎo)管：操作者用右手以握毛筆狀持氣管導(dǎo)管從口腔的右側(cè)進入，將導(dǎo)管前端沿著喉鏡氣管槽插入口腔，對準(zhǔn)聲門后，輕旋導(dǎo)管進入氣管內(nèi)，直至套囊完全進入聲門。請助手幫助將導(dǎo)絲拔除，繼續(xù)將導(dǎo)管向前送入3-5cm，插管時導(dǎo)管尖端距門齒距離通常在21～23cm。

氣管插管困難時，可采取以下方法:

(1)引導(dǎo)管芯魚鉤狀，當(dāng)遇到阻力時左右邊轉(zhuǎn)動導(dǎo)。

(2)可請助手從頸部向后輕壓喉結(jié)（環(huán)狀軟骨）、或向某一側(cè)輕推（向下向頭側(cè)），使喉部，以取得最佳視野。

(3)改變頭部位置，三軸一線。

(4)長喉鏡片，盡量上提，緊貼近會厭下方進管，感覺氣流。

注意氣管導(dǎo)管不可送入過深，以防止進入單側(cè)主支氣管造成單側(cè)通氣。把小事做到極致5、確認導(dǎo)管位置：1、直視下導(dǎo)管進入聲門，出現(xiàn)嗆咳。2、給導(dǎo)管氣囊充氣后壓胸部時，導(dǎo)管口有氣流3、給導(dǎo)管氣囊充氣后人工通氣時，可見雙側(cè)胸廓對稱起伏，聽診雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸音4、吸氣時管壁清亮，呼氣時“白霧”樣變化5、可見呼吸囊隨呼吸而張縮6、如能監(jiān)測呼氣末分壓（ETCO2）。6、固定導(dǎo)管：放置牙墊喉將喉鏡取出，用膠布將牙墊和氣管導(dǎo)管固定于面頰。6、固定導(dǎo)管：

放置牙墊后將喉鏡取出，用膠布將牙墊和氣管導(dǎo)管固定于面頰。氣管導(dǎo)管的深度導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。男性：門齒不超過22cm；女性：21cm。兒童：雙唇12cm+(年齡/2)。氣管插管：X線確認正確不正確五、氣管插管術(shù)后護理1、氣管插定管的固定

質(zhì)地柔軟的氣管插管要與硬牙墊一起固定，可用膠布、寸帶雙固定，防止移位或脫出。寸帶固定不宜過緊，以防官腔變形，定時測量氣管插管與在門齒前的刻度，并記錄。同時用約束帶束縛雙手，防止病人初醒或并發(fā)精神癥狀時自行拔管而損傷咽喉部。每日更換牙墊及膠布，并行口腔護理。2、保持氣管導(dǎo)管通暢及時吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物，吸痰時注意無菌操作，口腔、氣管吸痰管要嚴(yán)格分開。吸痰管與吸氧管不宜超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的?，以免堵塞氣道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在氣道內(nèi)停留少于15秒。3、保持氣道內(nèi)濕潤

吸氧濃度不可過大，一般以1—2升/分為宜，吸氧針頭插入氣管導(dǎo)管內(nèi)一半。痰液粘稠時，每4小時霧化吸入一次，或向氣管內(nèi)滴入濕化液，每次2—5ml，24h不超過250ml。

4、隨時了解氣管導(dǎo)管的位置

病人回ICU后，可通過聽診雙肺呼吸音或X線了解導(dǎo)管位置和深度，若發(fā)現(xiàn)一側(cè)呼吸音消失，可能是氣管插入一側(cè)肺，需及時調(diào)整。5、氣囊松緊適宜，每4h放氣5—10分鐘一次，放氣前吸盡口咽部及氣管內(nèi)分泌物。氣管導(dǎo)管保留72h后應(yīng)考慮氣管切開，防止氣囊長時間壓迫氣管黏膜，引氣黏膜缺血、壞死。6、拔管程序：（1）拔管指征：1.血壓平穩(wěn)；2.呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率在20次/min以內(nèi)；3.自主咳嗽反射；4.吞咽反射恢復(fù)；5.最小的FIO2（＜40%）氧合正常；6.自主呼吸，潮氣量正常（3-5ml/Kg），脫氧5min，氧飽和度維持95%以上（不低于術(shù)前3～5%或接近術(shù)前水平），在某些情況下，吸氧40-50%能維持氧飽和度也可考慮拔管，但要加強監(jiān)護SpO2；7.適當(dāng)?shù)囊庾R水平（如呼之能反應(yīng)、執(zhí)行簡單指令或完全清醒）（2）拔管前向病人做好解釋工作，備好吸氧面罩或鼻導(dǎo)管。（3）吸出口腔分泌物，氣管內(nèi)充分吸痰，并用呼吸囊加壓給氧一分鐘。（4）解除固定氣管導(dǎo)管的寸帶與膠布，置吸痰管于氣管導(dǎo)管最深處，邊拔管邊吸痰，拔管后立即面罩給氧。7、拔管后護理：

（1）觀察病人有無鼻扇、呼吸淺促、唇甲發(fā)紺、心率加快等缺氧及呼吸困難的臨床表現(xiàn)。（2）床旁備氣管切開包。嚴(yán)重喉頭水腫者，霧化吸入20分鐘或靜滴滴塞米松5mg仍無緩解者，則立即行氣管切開。六、并發(fā)癥⒈咽喉疼痛，聲音嘶啞。⒉喉炎及喉頭水腫，重者可用抗生素、激素和高滲葡萄糖治療，發(fā)生呼吸道梗阻時應(yīng)做緊急氣管切開。⒊牙齒松動、脫落。⒋頸部皮下或縱隔氣腫，其原因與管芯或喉鏡插入過深，以及與氣管導(dǎo)管套囊長期壓迫局部組織有關(guān)。⒌呼吸道梗阻與下列因素有關(guān)：喉痙攣；導(dǎo)管過細致缺氧和二氧化碳儲積；導(dǎo)管扭折或因痰和血痂堵塞；導(dǎo)管插入過深；導(dǎo)管滑脫。呼吸道梗阻一旦發(fā)生應(yīng)及時查明原因，并處理。⒍肺炎及支氣管炎，肺不張。⒎經(jīng)鼻氣管插管易引起鼻出血、鼻損傷、咽后壁損傷及穿孔、顱內(nèi)壓增加、誤插入食管、引起鼻竇炎等。注意事項1、插管前先行人工呼吸、吸氧，以免因插管時增加病人缺氧時間。2、插管前檢查用物是否齊全。3、選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管。4、插管時動作迅速，輕柔，以免損傷組織。5、插入長度6、插入后檢查兩肺呼吸音是否對稱。7、吸痰時，每次不應(yīng)超過15秒。8、吸入氣體應(yīng)濕化，以防分泌物粘稠。9、插管時間不宜過長，超過72小時病情無改善應(yīng)氣管切開。10、氣囊內(nèi)的氣體量一般為3-5ml。拔管方法：1.先將氣管內(nèi)分泌物吸除干凈，每次吸引時間不超過10

～20秒，再將口腔內(nèi)分泌物吸除干凈，充分吸氧后邊輔助呼吸邊拔管，拔管后迅速將口腔內(nèi)殘留分泌物吸凈，檢查呼吸道是否通暢，并聽雙肺呼吸音，監(jiān)測

SpO2。2.頭頸、咽喉部手術(shù)、病?；颊摺⒛赀~體胖者、飽胃后的急診患者，均需要患者清醒后始考慮拔管。3.麻醉過淺時拔管前2分鐘靜注利多卡因1mg/kg，以防止嗆咳、喉痙攣、高血壓和心動過速。4.拔管前應(yīng)備好加壓面罩及氣管插管等器械，以備不測六、拔管后并發(fā)癥

創(chuàng)傷

氣管塌陷

氣道梗阻

喉痙攣

喉水腫

聲帶麻痹

與上呼吸道梗阻有關(guān)的肺水腫

喉功能不全

意外脫管應(yīng)急預(yù)案意外拔管的判斷直接可見氣管導(dǎo)管明顯脫離氣管；患者氧飽和持續(xù)下降，呼吸機持續(xù)顯示低壓報警；在氣囊充氣狀態(tài)時，患者還存在嗆咳反射或者有聲音發(fā)出；氣管切開患者，應(yīng)注意其導(dǎo)管脫落后氣囊堵在傷口處的情況發(fā)生。

處理過程

若出現(xiàn)可疑情況時，一邊確定患者已經(jīng)出現(xiàn)意外拔管情況，同時立即通知醫(yī)生；同時做好用物準(zhǔn)備：喉鏡，氣管插管導(dǎo)管，牙墊，插管內(nèi)芯，開口器，膠布，吸引器，簡易呼吸器，10ml注射器，面罩，鼻導(dǎo)管等；若脫出距離≤6~8cm，吸凈患者口鼻及氣囊上的滯留物，放出氣囊內(nèi)氣體；將導(dǎo)管插回原深度，聽診其雙側(cè)呼吸音是否對稱，必要時拍胸片以確定其位置；查血氣評估其呼吸生理指標(biāo)是否穩(wěn)定，以指導(dǎo)呼吸機參數(shù)調(diào)整；若脫出距離≥6~8cm，立即放開氣囊并拔除氣管導(dǎo)管；根據(jù)患者病情，選擇鼻導(dǎo)管或者面罩吸氧；