危重病人護(hù)理xiugai課件

危重病人的護(hù)理危重病人的特點(diǎn)病情復(fù)雜變化迅速多器官損害預(yù)見性難介入治療手段多護(hù)理難度大液體對(duì)危重病人循環(huán)系統(tǒng)的影響足夠的血容量是維持心排血量和組織灌注的基礎(chǔ)當(dāng)組織灌注量少時(shí)可發(fā)生組織細(xì)胞缺氧甚至器官功能障礙容量過負(fù)荷，可能導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長，死亡率增加液體正平衡是危重癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素重視負(fù)平衡（患者當(dāng)天入量=前一天尿量-500）循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定依賴于出入量的穩(wěn)定危重病人輸注液體的特點(diǎn)液體量大液體的種類多藥物治療對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響大如何評(píng)估危重病人的容量？患者的癥狀體征：R、HR、BP、末梢的溫度腎臟的灌注：尿量CVP、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP)、右房壓(RAP)實(shí)驗(yàn)室：血色素和紅細(xì)胞壓積（HCT)血管活性藥物的護(hù)理準(zhǔn)確

用藥目的明確，使用方法正確，不良反應(yīng)

心中有數(shù)；量化用固定的模式精確用藥，劑量精確到

μｇ/kg·min

；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)

整個(gè)用藥過程全面觀察。常用血管活性藥物的配置

藥名配置濃度

mg/50ml數(shù)字顯示

ml/h輸入劑量μg/kg·min

常用劑量

μg/kg·min多巴胺多巴酚丁胺體重kg×311.0μg/kg·min5～20μg/kg·min腎上腺素異丙腎上腺素體重（kg）×0.0310.01μg/kg·min0.01～0.2

μg/kg·min去甲腎上腺素體重（kg）×0.310.1μg/kg·min0.1～2.0

μg/kg·min米力農(nóng)體重（kg）×0.3

10.1μg/kg·min0.25～1.0

μg/kg·min硝普鈉體重（kg）×1.510.5μg/kg·min0.5～8μg/kg·min硝酸甘油體重（kg）×0.310.1μg/kg·min1～5μg/kg·min血管活性藥物使用注意事項(xiàng)

1、配制前雙人查對(duì)；

2、收縮血管藥物通過中心靜脈輸注；

3、藥物與管路明確標(biāo)識(shí)，嚴(yán)禁在血管活性藥

物通路推注其他藥物，亦不可與其他液體

同通道輸注；

4、防止管路阻塞；

5、根據(jù)醫(yī)囑逐步調(diào)節(jié)速度，切忌大起大落。內(nèi)容循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理呼吸系統(tǒng)護(hù)理泌尿系統(tǒng)護(hù)理神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理消化系統(tǒng)護(hù)理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理人工氣道管理導(dǎo)管妥善固定，適當(dāng)約束，嚴(yán)防非計(jì)劃性撥管氣道通暢氣道濕化預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（簡稱VAP）氣道通暢--吸痰吸痰目的有效吸痰，促進(jìn)痰液排出，降低患者氣管黏膜損傷預(yù)防低氧血癥的發(fā)生有效減少與痰堵相關(guān)的血流動(dòng)力改變預(yù)防肺部感染吸痰方法傳統(tǒng)吸痰雙人配合，必要時(shí)可單人操作，掌握吸痰技巧，適時(shí)吸痰，嚴(yán)格無菌，保護(hù)好分離的呼吸機(jī)管道前端勿被污染，注意吸痰前后給予純氧吸入2分鐘，重視膨肺，特別是肺不張的患者，膨肺可增加肺的順應(yīng)性從而利于肺的擴(kuò)張，吸痰過程嚴(yán)密觀察HR、BP、SPO2，病人出現(xiàn)SPO2下降、心動(dòng)過緩或紫紺應(yīng)停止吸引密閉式吸痰密閉式吸痰密閉式吸痰的優(yōu)點(diǎn)有利于感染的控制：密閉式吸痰時(shí)人工氣道與外界處于隔離狀態(tài),預(yù)防痰液噴出，工作人員被污染；減少交叉感染，尤其對(duì)特殊感染的患者起著重要作用；特別適用于不耐受暫時(shí)脫機(jī)吸痰的患者減少肺容量的下降維持較好的氧合狀態(tài)血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定氣道的生理和病理改變

鼻腔具有加溫、濾過和溫化氣體的功能，氣體進(jìn)入鼻腔可加溫到30-340C，相對(duì)濕度達(dá)80-90%，到達(dá)氣管隆突時(shí)，溫度已接近體溫（370C），相對(duì)濕度95%以上；氣管插管或氣管切開術(shù)的病理情況下，上呼吸道的加溫和濕化的功能丟失，導(dǎo)致肺部丟失更多水份，呼吸道分泌物中因此而增加；人工氣道下，機(jī)體自然生理防御機(jī)制被抑制正常呼吸每天丟失水分約350mL，進(jìn)行有創(chuàng)輔助通氣時(shí)，每天丟失水分達(dá)500mL，甚至更多。氣道濕化不足的危害干燥氣體吸入引起呼吸道上皮細(xì)胞的損傷；纖毛活動(dòng)減弱或消失，痰液粘稠排痰不暢；粘液腺損傷；氣道上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞；基底膜的結(jié)構(gòu)破壞；增加氣道堵塞肺萎縮的風(fēng)險(xiǎn)；降低肺的順應(yīng)性；最終導(dǎo)致低氧血癥粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)障礙，加重感染。如何判斷氣道的濕化濕化滿意:分泌物稀，能順利通過吸痰管，病人安靜，呼吸道通暢；濕化過度：呼吸急促、分泌物過多稀薄、咳

嗽頻繁；濕化不足：分泌物粘稠、吸痰困難，可有突發(fā)呼吸困難、嗆咳、紫紺。氣道濕化方法二

霧化加濕及給藥在呼吸機(jī)回路中連接一霧化器，以壓縮空氣為動(dòng)力，利用射流原理，將水滴撞擊成微小顆粒，并輸入氣道，同樣能產(chǎn)生較強(qiáng)濕化作用?？稍跐窕豪锛右恍┤缃獐d、化痰等藥物，其優(yōu)點(diǎn)是藥物直接進(jìn)入氣道，藥效快，劑量小，副作用小。

氣道濕化方法三

人工氣道內(nèi)直接滴注一般選用生理鹽水和滅菌注射水各一半（純鹽水蒸發(fā)后容易產(chǎn)生結(jié)晶），每次2~5ml，也可根據(jù)病人情況加入地塞米松、慶大霉素、氨茶堿、糜蛋白酶等。注意：滴藥時(shí)要固定好輸注管道，防止意外滴濕床單。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指應(yīng)用機(jī)械通氣治療48h后和停用機(jī)械通氣拔除人工氣道48h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)的感染性炎癥，多與氣管導(dǎo)管套囊周圍分泌物誤吸有關(guān)；在機(jī)械通氣患者中VAP發(fā)病率約為5%～25%，死亡率高達(dá)38%。與VAP的相關(guān)因素1口咽部定植菌和胃分泌物誤吸被認(rèn)為是VAP的主要原因；人工氣道的置入降低了上呼吸道防御功能，使口咽部分泌物匯合，阻斷了有效咳嗽，可以成為感染來源；患者體位可影響胃內(nèi)容物反流，水平仰臥位是胃食管反流吸入的高危因素；與VAP的相關(guān)因素2有學(xué)者提出了胃-肺感染路徑的學(xué)說：胃腸道的細(xì)菌可通過多種途徑影響肺的防御機(jī)能；危重病人留置胃管、使用胃酸抑制劑都是經(jīng)胃-肺感染路徑致VAP的危險(xiǎn)因素；吸痰不及時(shí)或不徹底。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防措施呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病室和人員的管理，手衛(wèi)生和手消毒誤吸的預(yù)防：半坐臥位呼吸機(jī)管道管理氣道的管理：密閉式吸痰聲門下吸引口腔護(hù)理，每天至少兩次口腔護(hù)理及抬高床頭及時(shí)清除口腔分泌物或反流的胃內(nèi)容物，可減少口咽部細(xì)菌從氣管套管周圍流入下呼吸道；研究發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣患者的體位床頭角度升高至45°是減少胃腔病原菌返流進(jìn)入下呼吸道發(fā)生VAP簡單而有效的方法；加強(qiáng)體療：每兩小時(shí)翻身、拍背一次，每天肢體功能鍛煉兩次。內(nèi)容循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理呼吸系統(tǒng)護(hù)理泌尿系統(tǒng)護(hù)理神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理消化系統(tǒng)護(hù)理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理尿量反映腎灌注的指標(biāo),可以間接反映循環(huán)狀態(tài)；理想尿量：1-2ml/kg.h；尿量小于0.5ml/kg.h，即可認(rèn)為血容量不足或心功能不好或腎功能不全；危重病人應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，甚至15分鐘觀察。尿液的顏色正常尿液呈淡黃色或深黃色，尿液濃縮時(shí)呈深黃色；血尿尿液中含紅細(xì)胞量多時(shí)呈洗肉水色；血紅蛋白尿大量紅細(xì)胞在血管內(nèi)破壞呈濃茶色或醬油色；膽紅素尿見于阻塞性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸呈深黃色或黃褐色；乳糜尿含較多淋巴液，見于絲蟲病；血尿及血紅蛋白尿需遵醫(yī)囑堿化尿液加快排出，以防堵塞腎小管。使用利尿劑的護(hù)理密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，嚴(yán)防低鉀；發(fā)生低血鉀時(shí)，遵醫(yī)囑泵控準(zhǔn)確緩慢補(bǔ)鉀，快速計(jì)算補(bǔ)鉀公式：10%鉀（ml）=0.3*kg*（預(yù)糾正鉀濃度-實(shí)際鉀濃度）配制方法：10%KCl15mL+NS/50ml,10mL/h=4mEq/h神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理要點(diǎn)

昏迷患者定時(shí)觀察瞳孔大小、對(duì)光反射，角膜反射；高熱及搶救時(shí)注意腦保護(hù)（亦稱腦復(fù)蘇）（頭部降溫，減少氧耗，減輕腦細(xì)胞損害）；必要時(shí)進(jìn)行全身降溫，正確運(yùn)用冰毯機(jī)進(jìn)行亞低溫治療消化系統(tǒng)護(hù)理要點(diǎn)

停留胃管，定時(shí)回抽胃液，必要時(shí)胃管連接負(fù)壓鼓，觀察胃液顏色，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；每個(gè)班聽腸鳴音，觀察大便的顏色、量、性狀，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極采取相應(yīng)措施；建議內(nèi)容循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理呼吸系統(tǒng)護(hù)理泌尿系統(tǒng)護(hù)理神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理消化系統(tǒng)護(hù)理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理為什么要強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

50%的病人在監(jiān)護(hù)室有痛苦的記憶

70%以上的病人在監(jiān)護(hù)室期間存在著焦慮與躁動(dòng)

2006年鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療指南中明確指出“鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療應(yīng)為ICU治療的重要組成部分”。噪音疼痛吸痰制動(dòng)缺乏交流睡眠剝奪人工氣道身體約束感覺過度我做個(gè)病人容易嗎！程序化鎮(zhèn)靜如何實(shí)施員工的培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)的重視相互的配合團(tuán)隊(duì)的認(rèn)識(shí)程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施CritCareMed.2006;34-374

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估

每日喚醒

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離每日喚醒指南推薦2002年美國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑量到所制定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，并系統(tǒng)地逐步減少劑量或每日中斷鎮(zhèn)靜治療使患者清醒后再調(diào)整藥物劑量來達(dá)到減少鎮(zhèn)靜作用延長的目的（A級(jí)）2006年中國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒制度（A級(jí)）每日喚醒計(jì)劃NEnglJMed2000;342:1471-7鎮(zhèn)靜劑中斷后重新使用原則：？具體實(shí)施每天的8-10點(diǎn)和16-18點(diǎn)左右實(shí)施每日喚醒；預(yù)計(jì)短期內(nèi)仍需輔助通氣的患者應(yīng)持續(xù)泵控注入鎮(zhèn)靜劑，短時(shí)間輔助通氣或即將拔管者可用力月西與安定交替使用間斷鎮(zhèn)靜；拔管者夜班開始減停藥，白班接班后