意識的觀察與護(hù)理演示文稿課件

意識的觀察和護(hù)理神經(jīng)外神志意識的觀察在臨床工作中，對顱腦外傷動態(tài)的病情觀察目的是：1.是鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要手段。2.早期發(fā)現(xiàn)腦疝，及時改變治療方法。3.也為了判斷療效和預(yù)后

即便是輕度頭部外傷不論受傷當(dāng)時有無昏迷，為了防止發(fā)血腫的漏診，均應(yīng)進(jìn)行一段時間的觀察與追蹤。在眾多的觀察項(xiàng)目中，以意識觀察最為重要。何謂意識？1、意識是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi),外環(huán)境中各種刺激所產(chǎn)生的有意義的應(yīng)答能力。2、能對熟悉的人物，時間和空間能否正確定向作為意識清醒的標(biāo)準(zhǔn)。3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi),外環(huán)境中各種刺激所產(chǎn)生的有意義的應(yīng)答能力的減弱或消失,就是不同程度的意識障礙。

神志包括兩個方面內(nèi)容1.覺醒狀態(tài)：發(fā)生障礙表現(xiàn)為嗜睡、昏睡和昏迷；2.意識內(nèi)容：發(fā)生障礙表現(xiàn)為意識模糊和譫妄，精神情感異常等大腦皮質(zhì)根據(jù)其功能特點(diǎn)可分為感覺皮質(zhì)，運(yùn)動皮質(zhì)和聯(lián)合皮質(zhì)。聯(lián)合皮質(zhì)包括前額葉聯(lián)合皮質(zhì)，頂葉聯(lián)合皮質(zhì)，顳葉聯(lián)合皮質(zhì)，枕葉聯(lián)合皮質(zhì)和邊緣葉聯(lián)合皮質(zhì)，約占整個大腦皮質(zhì)的75%。聯(lián)合皮質(zhì)不參與純粹意義上的感覺或運(yùn)動功能。聯(lián)合皮質(zhì)共同涉及腦高級功能的許多方面，包括隨意運(yùn)動，感覺感知，認(rèn)知，情感行為，記憶和語言等。綜上得知：大腦皮質(zhì)機(jī)能活動的綜合是意識的內(nèi)容和源泉，而腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和丘腦非特異性核團(tuán)相互作用形成的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)是意識的開關(guān)。換而言之：大腦皮質(zhì)是產(chǎn)生意識內(nèi)容的物質(zhì)基礎(chǔ)，是必要條件；上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)是產(chǎn)生意識的充分條件。所以要維持正常的神志意識缺一不可。舉例說明舉例1：植物人：是指大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對保留的一種狀態(tài)。患者對自身和外界的認(rèn)知功能全部喪失，呼之不應(yīng)，不能與外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼，偶可發(fā)現(xiàn)視物追蹤，可有無意義哭笑，存在吸吮，咀嚼和天咽等原始反射，有覺醒-睡眠周期，大小便失禁。持續(xù)植物狀態(tài)指顱腦外傷后植物持續(xù)12個月以上，其他原因持續(xù)在3個月以上。植物人即上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能正學(xué)，而因大腦聯(lián)合皮質(zhì)受損，即產(chǎn)生意識的物質(zhì)基礎(chǔ)喪失，所植物人的意識內(nèi)容是空白的。以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙

1．嗜睡：是意識障礙的早期表現(xiàn)。患者表現(xiàn)為睡眠時間過度延長，但能被叫醒，醒后可勉強(qiáng)配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。2．昏睡：是一種比嗜睡較重的意識障礙。患者處于沉睡狀態(tài)，正常的外界刺激不能使其覺醒，須經(jīng)高聲呼喚或其他較強(qiáng)烈刺激方可喚醒，對言語的反應(yīng)能力尚未完全喪失，可作含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。3．昏迷：是一種最為嚴(yán)重的意識障礙。患者意識完全喪失，各種強(qiáng)刺激不能使其覺醒，無有目的的活動，不能自發(fā)睜眼?；杳园磭?yán)重程度可分為三級：1）淺昏迷：意識完全喪失，但仍有較少的無意識自發(fā)動作。對周圍事物及聲，光等刺激全無反應(yīng)，對強(qiáng)烈刺激如疼痛刺激可有回避動作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。生命體征無明顯改變。2）中昏迷：對外界的正常刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動作很少。對強(qiáng)刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁。此時生命體征已有改變。3）深昏迷：對外界任何刺激均無反應(yīng)，全射肌肉松弛，無任何自主運(yùn)動。眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙

意識模糊：表現(xiàn)為注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動減少，語言減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平。譫妄：是一種急性的腦高級功能障礙，患者對周圍環(huán)境的認(rèn)識及反應(yīng)能力均有下降，表現(xiàn)為認(rèn)知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯覺，幻覺，睡眼覺醒周期紊亂等，可表現(xiàn)為緊張，恐懼和興奮不安，甚至可有沖動和攻擊行為。病情常呈波動性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數(shù)小時和數(shù)天。引起譫妄的常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病有腦炎，腦血管病、腦外傷有代謝性腦病等。其他系統(tǒng)疾病也可引起，如酸堿平衡及水電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)缺乏，高熱，中毒等。腦死亡是指大腦和腦干功能全部喪失時，其確定標(biāo)準(zhǔn)是：患者對外界任何刺激均無反應(yīng)，無任何自主動動，但脊髓反射可以存在；腦干反射（包括對光反射，角膜反射，頭眼反射，前庭眼反射，咳嗽反射）完全消失，呈一直線；經(jīng)顱多普勒超聲提示無腦血流灌注現(xiàn)象；體感誘發(fā)電位提示腦干功能喪失；上述情況持續(xù)時間至少12小時，經(jīng)各種搶救無效。神外分為意識清楚，意識模糊，淺昏迷（半昏迷）、昏迷和深昏迷五個階段或級別。1意識模糊為最輕或最早出現(xiàn)的意識障礙，因而也是最需要熟悉和關(guān)注的。在此階段對外界反應(yīng)能力降低，語言與合作能力減低，但尚未完全喪失，可有淡漠，遲鈍，嗜睡，語言錯亂，定向障礙(不能辯別時間，地點(diǎn)，人物)、躁動，譫妄和遺尿等表現(xiàn)；重的意識模糊與淺昏迷的區(qū)別僅在于前者尚保存呼之能應(yīng)或呼之能睜眼這種最低限度的合作。2淺昏迷指對語言已完全無反應(yīng)，對痛覺尚敏感的意識障礙階段，痛刺激（如壓眶上神經(jīng)）時，能用手簡單的防御動作，或有回避動作，或僅能表現(xiàn)皺眉。3昏迷指痛覺反應(yīng)已甚遲鈍，隨意運(yùn)動已完全喪失的意識階段，可有鼾聲，尿潴留等表現(xiàn)，瞳孔對光反應(yīng)與角膜反射尚存在。4深昏迷時對痛刺激的反應(yīng)完全喪失，雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)與角膜反射均消失，可有生命體征紊亂。在實(shí)際應(yīng)用時除了要指出意識障礙的階段性以外，還須對一、二項(xiàng)表現(xiàn)如語言，痛覺反應(yīng)等在程度上加以具體描寫，以資比較，例如:意識模糊，嗜睡，輕喚能醒，僅能回答簡單問題，無錯亂。Glasgow昏迷評分法：以其簡單易行已廣泛應(yīng)用于臨床。從睜眼，語言和運(yùn)動三個方面分別訂出具體評分標(biāo)準(zhǔn)。

睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運(yùn)動反應(yīng)能自行睜眼4能對答，定向正確5能遵囑完成動作6呼之能睜眼3能對答，定向有誤4刺痛能定位，手舉向痛處5刺痛能睜眼2胡言亂語，不能對答3刺痛時肢體能回縮4不能睜眼1僅能發(fā)音，無語言2刺痛時雙上肢呈過度屈曲3不能發(fā)音1刺痛時四肢呈過度伸展2刺痛時肢體松馳，無動作1對GCS評分的剖析：睜眼反應(yīng)：主要是對醒覺狀態(tài)的觀察言語反應(yīng)：主要是對意識內(nèi)容的觀察運(yùn)動反應(yīng)：是對大腦皮質(zhì)和腦干功能的觀察Glasgow昏迷評分法神經(jīng)外科除了原發(fā)性腦干損傷，原發(fā)性視丘下部損傷和彌漫性軸索損傷（DIA）可以表現(xiàn)為立即深度昏迷外，其余情況下發(fā)生的昏迷，不論緩慢與迅速，都有由輕到重或存在一個中間清醒的過程，這對正確診斷，及時治療和斷定預(yù)后都至關(guān)重要，這個演變過程即使在監(jiān)護(hù)病房也常有疏漏，因此在監(jiān)護(hù)設(shè)備齊全的條件下，仍舊不可忽視醫(yī)師，特別是護(hù)士的床前觀察的基本功。

特殊類型的意識障礙

1.去皮質(zhì)綜合征多見于雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害而導(dǎo)致的皮質(zhì)功能減退或喪失，皮質(zhì)下功能仍保存?；颊弑憩F(xiàn)為意識喪失，但睡眠和覺醒周期存在，能無意識地睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動眼球，但眼球不能隨光線或物品轉(zhuǎn)動，貌似清醒但對外界刺激無反應(yīng)。光反射，角膜反射，甚至咀嚼動作，吞咽，防亂御反射均存在，可有吸吮，強(qiáng)握等原始反射，但無自發(fā)動作。大小便失禁。四肢肌張力增高，雙側(cè)錐體束征陽性。身體姿勢為上肢屈曲內(nèi)收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直，足屈曲，有時稱為去皮質(zhì)強(qiáng)直。該綜合征常見于缺氧性腦病，腦炎，中毒和嚴(yán)重顱腦外傷。2、無動性緘默癥又稱睜眼昏迷：由腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損引起，此時大腦半球及其傳出通路無病變?；颊吣茏⒁曋車h(huán)境及人物，貌似清醒，但不能活動或言語，二便失禁。肌張力減低，無錐體束征。強(qiáng)烈刺激不能改變其意識狀態(tài)，存在覺醒-睡眠周期。本癥常見于腦干梗死。3、植物狀態(tài)是指大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對保留的一種狀態(tài)。患者對自身和外界的認(rèn)知功能全部喪失，呼之不應(yīng)，不能與外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼，偶可發(fā)現(xiàn)視物追蹤，可有無意義哭笑，存在吸吮，咀嚼和天咽等原始反射，有覺醒-睡眠周期，大小便失禁。持續(xù)植物狀態(tài)指顱腦外傷后植物持續(xù)12個月以上，其他原因持續(xù)在3個月以上。突發(fā)意識喪失現(xiàn)場危險評估環(huán)境安全環(huán)境不安全排除不安全因素呼救、待援第一程序確認(rèn)有無呼吸心跳檢查意識觀察口唇檢查呼吸檢查脈搏心搏停跳立即實(shí)施心肺復(fù)蘇第二程序心搏存