應(yīng)激性心肌病課件

應(yīng)激性心肌病

（Tako-Tsubo綜合征）概述應(yīng)激性心肌病是指由應(yīng)激誘發(fā)的左室心尖部呈球形擴張伴室壁運動障礙的一類疾病，臨床表現(xiàn)為劇烈胸痛，心電圖酷似急性心肌梗死的改變，有心肌生物學(xué)標(biāo)志物的升高，冠狀動脈造影正常。該類疾病于1990年在日本首次被發(fā)現(xiàn)，因其急性期左室收縮末期形態(tài)像日本漁民捕捉章魚的魚簍而被命名為Tako-Tsubo(章魚瓶)心肌病，又稱Tako-Tsubo綜合征、心尖球形綜合征(apicalballooningsyndrome)。由于大部分患者發(fā)病前曾遭受嚴(yán)重的精神或軀體刺激，故又將其命名為應(yīng)激性心肌病，并作為一種新型心肌病正式列入心肌病的最新分類。主要內(nèi)容流行病學(xué)B病生學(xué)機制C實驗室檢杳D臨床特點

治療及預(yù)后AE流行病學(xué)應(yīng)激性心肌病常累及絕經(jīng)期婦女，后者多表現(xiàn)為胸痛或呼吸困難并有應(yīng)激史。通常不存在典型的心血管危險因素。應(yīng)激性心肌病在日本、歐洲、南美多有報道，近年在我國亦有報道。現(xiàn)認(rèn)為在以急性ST段抬高型心肌梗死收治的患者中，本病占1.7%～2.2％。薈萃分析顯示，20個研究中僅有2.7％的應(yīng)激性心肌病患者年齡在50歲以下，其中伴有高血壓占43.0％，糖尿病占11.0％，高脂血癥占25.4％，吸煙患者為23.0％。在世界范圍內(nèi)本病發(fā)病率不斷增加，主要在于識別率的增加，因心肌影像學(xué)的快速發(fā)展使得該病能被準(zhǔn)確診斷病生學(xué)機制----兒茶酚胺毒性作用任何導(dǎo)致兒茶酚胺水平增高的疾病均可能引發(fā)應(yīng)激性心肌病，如蛛網(wǎng)膜下隙出血、膿毒血癥、呼吸衰竭等，上述疾病可導(dǎo)致生理性應(yīng)激狀態(tài)引發(fā)該病。變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致組胺水平增高同樣可使兒茶酚胺水平增加。病生學(xué)機制----兒茶酚胺毒性作用已有充分證據(jù)表明，在應(yīng)激性心肌病的發(fā)病環(huán)節(jié)中，兒茶酚胺起著重要作用，但后者是作為疾病的病因還是結(jié)果尚不清楚。應(yīng)激導(dǎo)致的兒茶酚胺分泌紊亂，且心肌的交感神經(jīng)分布情況可通過SPECT(SinglePhotonEmissionComputedTomography)進行判斷。應(yīng)激性心肌病患者心尖部交感神經(jīng)功能不良包括失活和功能亢進，并在隨后的數(shù)月內(nèi)逐漸改善。病生學(xué)機制----兒茶酚胺毒性作用少數(shù)病例在低血糖、甲狀腺功能亢進、可卡因或乙醇戒斷時、氣胸或硬膜下血腫時出現(xiàn)，提示應(yīng)激性心肌病可為高交感活性所驅(qū)動。兒茶酚胺（CA）包括去甲腎上腺素（NA或NE）、腎上腺素(Ad或E)和多巴胺（DA）病生學(xué)機制----腎上腺素能受體高敏腎上腺素能受體高敏也是可能源源之一，如果在心尖部存在高密度高活性的腎上腺素受體，在應(yīng)激時局部心肌可出現(xiàn)劇烈反應(yīng)，這可能是易感人群發(fā)病的機制。PET通過檢查脫氧葡萄糖再攝取(18-F1uorineFluorodeoxyLicose，F(xiàn)DG)可顯示室壁運動異常和充盈缺損區(qū)域，這可能為腎上腺素受體失活區(qū)病生學(xué)機制----小血管痙攣和微血管功能障礙有研究顯示，精神壓力可導(dǎo)致冠狀動脈痙攣，情緒應(yīng)激可作為啟動因子導(dǎo)致應(yīng)激性心肌病。Kurisu等研究發(fā)現(xiàn)1例患者存在彌漫性多支血管痙攣現(xiàn)象，日本患者中，導(dǎo)管室進行激發(fā)試驗可見高達15％的患者出現(xiàn)冠狀動脈痙攣。Elesber等評估了心肌的灌注情況發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激性心肌病患者其左室室壁存在多處灌注不良，其不良程度與心肌損傷程度相關(guān)。Kurisu據(jù)此提出微血管功能障礙可引發(fā)該病的心肌缺血，并在左室心尖部球型擴張部位出現(xiàn)的微血管功能障礙可能與心肌細(xì)胞內(nèi)線粒體的p氧化能力減低導(dǎo)致的脂肪酸代謝異常有關(guān)。兒茶酚胺通過激活p1-受體導(dǎo)致微血管內(nèi)皮損害，引起微血管功能不良病生學(xué)機制----小血管痙攣和微血管功能障礙盡管微血管缺血理論引起了較多學(xué)者的關(guān)注，但是迄今在采用多普勒導(dǎo)絲測量或是超聲造影技術(shù)均未能證實該學(xué)說的正確性。目前推測繼發(fā)于心理或是藥物應(yīng)激過程所導(dǎo)致的交感神經(jīng)過度興奮可能是其重要的病理生理基礎(chǔ)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，短暫的節(jié)段性左室頓抑可見于蛛網(wǎng)膜下腔出血和嗜鉻細(xì)胞瘤危象。左室心尖部易于受到兒茶酚胺介導(dǎo)的心臟毒性物質(zhì)的作用而發(fā)生頓抑的現(xiàn)象支持該假說病生學(xué)機制----雌激素水平減低在14項關(guān)于應(yīng)激性心肌病的研究中，絕經(jīng)期婦女占88.85％，平均年齡58～77歲。在動物研究中發(fā)現(xiàn)由應(yīng)激導(dǎo)致的高雌二醇水平可引發(fā)左室功能障礙。雌激素通過抑制交感神經(jīng)活性導(dǎo)致微血管功能不良，此外，雌激素還可以降低冠狀動脈內(nèi)皮系統(tǒng)的一氧化氮生成，影響微血管的反應(yīng)能力。雌激素水平下降使絕經(jīng)期婦女的心臟對兒茶酚胺的敏感性過度增強，從而產(chǎn)生一系列兒茶酚胺介導(dǎo)的心肌毒性作用，但也有學(xué)者反對這種說法?？傊萍に厮较陆翟趹?yīng)激性心肌病的發(fā)病中起著重要作用，可能是發(fā)病的環(huán)節(jié)之一病生學(xué)機制應(yīng)激性心肌病不同的發(fā)病理論之間可能并不矛盾，應(yīng)激所導(dǎo)致的交感神經(jīng)活性增強引起大量兒茶酚胺的快速釋放，造成心肌毒性、多發(fā)的冠狀動脈小血管痙攣和微血管功能障礙。兒茶酚胺強烈的縮血管作用可導(dǎo)致動脈粥樣斑塊破裂，引發(fā)急性心肌缺血。但應(yīng)激性心肌病所導(dǎo)致的室擘運動障礙與冠狀動脈的血供范圍并不一致實驗室檢查----心電圖特征最常見的心電圖表現(xiàn)為ST段抬高和T波倒置，類似于急性或亞急性心肌梗死。Wittstein等在19例應(yīng)激性心肌病研究中發(fā)現(xiàn)：發(fā)病早期，所有患者心電圖均為竇性心律，平均心率85次／min，26％的患者有PR間期延長，26％的患者QTc延長，11％的患者ST段抬高至少1mm，16％的患者T波倒置。37％的患者在V1～V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，26％的患者在aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波。在癥狀起始后48h，所有患者均表現(xiàn)為QTc延長(平均0．542s)，除1例患者外，其他患者均表現(xiàn)為對稱性T波深倒置。在絕大多數(shù)患者，QTc會在1～2d變?yōu)檎＃欢鳷波倒置恢復(fù)較慢，并且多數(shù)為部分恢復(fù)。胸前導(dǎo)聯(lián)病理性Q波多在出院前消失，R波逐漸恢復(fù)實驗室檢查----心電圖特征后期心電圖改變：實驗室檢查----超聲心動圖檢查有10項研究顯示，大部分患者有明顯的左室功能減低，室壁運動障礙，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值為20％～49％。但數(shù)天至數(shù)周后，所有患者左室功能均有明顯改善，LVEF值升至60％～76％。Wittstein等研究發(fā)現(xiàn)：發(fā)病早期(住院第1天)，左室平均LVEF為20％(15％～30％)，常表現(xiàn)為基底部收縮功能良好，心室中部中至重度受損，心尖部運動消失或呈現(xiàn)反向運動。在住院的第3～7天，左室射血分?jǐn)?shù)逐漸恢復(fù)，住院第4天時，平均恢復(fù)至45％，心尖部運動明顯恢復(fù)但仍然較弱。發(fā)病21d后，LVEF恢復(fù)至60％，室壁運動恢復(fù)至正常實驗室檢查----心臟標(biāo)志物測定大部分患者有肌鈣蛋白和CK-MB的升高，分別占86.2％和73.9％，但通常僅為輕度升高。Wittstein等在研究發(fā)現(xiàn)：肌鈣蛋白I峰值水平只是中度升高(平均0·18ng／ml，正常值<0.06ng／m1)，有2例患者無肌鈣蛋白I增高；肌酸激酶峰值133U／L(正常值<170U／L)；肌酸激酶同工酶MB平均值10ng／ml(正常值<7ng／m1)實驗室檢查----心臟影像學(xué)大多數(shù)患者冠狀動脈造影檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的阻塞性病變，80．6％的患者冠狀動脈正常，其他患者僅僅顯示輕度的冠狀動脈狹窄<50％。對比增強的磁共振成像可用于排除心肌梗死和心肌炎等引發(fā)的左室運動障礙。通過應(yīng)用腺苷或其他增強心肌負(fù)荷藥物，有助于心臟磁共振成像發(fā)現(xiàn)微血管病變，后者被認(rèn)為是診斷應(yīng)激性心肌病的有效手段有4項研究顯示，正電子發(fā)射計算機斷層顯像(positrorlemissiorltomograptly，PET)可發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性心肌病的中至重度心肌缺血，也可用于發(fā)現(xiàn)特征性左室功能障礙實驗室檢查----心臟影像學(xué)：冠脈造影LAD彌漫斑塊，主支未見明顯狹窄實驗室檢查----神經(jīng)體液因素測定在多項研究中發(fā)現(xiàn)，兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物水平升高，尤其是去甲腎上腺素水平明顯升高，約占74．3％。在應(yīng)激性心肌病患者，住院第1天或第2天，血漿兒茶酚胺水平是急性心肌梗死患者的2～3倍，是正常人的7--34倍。在住院第7～9天，應(yīng)激性心肌病患者中多數(shù)血漿兒茶酚胺、神經(jīng)代謝產(chǎn)物和神經(jīng)肽恢復(fù)至峰值的1／3~1/2，但是仍高于急性心肌梗死患者相應(yīng)的血漿濃度實驗室檢查----神經(jīng)體液因素測定應(yīng)激性心肌病患者發(fā)病早期血漿腦鈉素(brainnatriureticpeptide)水平明顯升高，隨后迅速下降，這與左室收縮功能的快速恢復(fù)相一致；在住院第7～9天便降至急性心肌梗死患者血漿濃度以下實驗室檢查----心內(nèi)膜心肌活檢在Wittstein等研究的19例應(yīng)激性心肌病患者中，有5例患者接受了心內(nèi)膜心肌活檢，4例患者在細(xì)胞間質(zhì)見到單核淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤，但未見到心肌收縮帶壞死現(xiàn)象；另1例患者除了見到廣泛的淋巴細(xì)胞浸潤性炎癥外，還見到了多個局灶性心肌收縮帶壞死現(xiàn)象。臨床特點絕經(jīng)期女性居多(日本文獻報道的突出特點是所有患者均為女性)；酷似急性心機梗死但是冠狀動脈沒有固定狹窄；有強烈的心理應(yīng)激作為誘因；康復(fù)迅速，預(yù)后良好。該研究提示，心臟磁共振成像對于澄清其潛在的病理生理機制有益，該項檢查可發(fā)現(xiàn)95％的患者異常室壁運動區(qū)域超出了任何單支血管供血區(qū)域臨床表現(xiàn)疼痛低血壓惡心、嘔吐呼吸困難暈厥、心律失常機械通氣主動脈球囊反搏泵(IABP)應(yīng)激性心肌病治療對于應(yīng)激性心肌病的治療包括臨床監(jiān)測和處理，類似于急性心肌梗死。部分研究者沿用了ST段抬高型急性心肌梗死和急性冠狀動脈綜合征治療指南，藥物治療選擇β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、阿司匹林、硝酸甘油聯(lián)合使用。短期應(yīng)用抗凝藥物對于預(yù)防室壁血栓有益處。還應(yīng)針對充血性心力衰竭采取利尿、擴血管治療和機械輔助循環(huán)等標(biāo)準(zhǔn)支持措施。對于有血流動力學(xué)異常的并發(fā)癥，如心源性休克、肺水腫、心律失常包括心房顫動應(yīng)按常規(guī)治療應(yīng)激性心肌病治療考慮到兒茶酚胺在本病發(fā)生、發(fā)展過程中的大量釋放、以及大量兒茶酚胺可導(dǎo)致心肌損傷和頓抑現(xiàn)象，建議連續(xù)應(yīng)用B受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑以避免再發(fā)。除此，對于出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙的患者應(yīng)采用機械輔助循環(huán)手段。對出院患者維持治寧的藥物包括：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑，少