慢性腎衰竭護(hù)理教學(xué)查房

慢性腎衰竭護(hù)理教學(xué)查房第1頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五病史24床，姚美菊，女，70歲，患者08年因“乏力、納差”來院就診，診斷為“慢性腎衰竭（尿毒癥期）”，予以保腎、排氮等對癥處理，09年時開始行“血液透析”治療至今，每周兩次，此次因8月9日上午行血液透析后左上肢疼痛明顯，局部腫脹，為進(jìn)一步治療擬“慢性腎衰竭（尿毒癥期）”收住我科。入院時神志清，精神欠佳，左上肢可見瘀斑、紅腫明顯，醫(yī)囑予以抗炎、止痛、保腎等對癥處理。第2頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五慢性腎衰竭的基本概念慢性腎衰竭（chonicrenalrailure,CRF）,簡稱腎衰，是常見的臨床綜合癥。它發(fā)生在各種慢性腎臟疾病的基礎(chǔ)上（包括原發(fā)性和繼發(fā)性），緩慢出現(xiàn)腎功能漸進(jìn)性不可逆性減退，最終以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合癥。慢性腎衰竭根據(jù)其腎臟的損害分4期：腎儲備能力下降期、氮質(zhì)血癥期、腎衰竭期、尿毒癥期。（該分期標(biāo)準(zhǔn)，患者已有腎功能減退）

第3頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五CRF根據(jù)腎臟損害的不同分期第4頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五CRF的病因慢性腎功能衰竭是多種腎臟疾病晚期的最終結(jié)局，南京軍區(qū)總醫(yī)院解放軍腎臟病研究所1984~1993年10年的資料分析顯示，在我國原發(fā)腎小球腎炎仍是導(dǎo)致終末期腎病的第一位原因，占48.1%，在原發(fā)性腎小球腎炎中，以IgA腎病最為常見，占38.2%。不同國家、地區(qū)和種族，導(dǎo)致終末期腎病的基礎(chǔ)疾病不盡相同，在西方發(fā)達(dá)國家，糖尿病腎病已成為導(dǎo)致終末期腎病的第一位原因。目前，在我國腎小球腎炎是導(dǎo)致終末期腎病的第一位原因，但糖尿病等代謝疾病導(dǎo)致的終末期腎病，有逐年增加的趨勢。

第5頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五腎臟的解剖第6頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五腎臟的解剖第7頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五腎單位第8頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五CRF發(fā)病機制1、健存腎單位學(xué)說2、矯枉失衡學(xué)說3、腎小球高壓力、高灌注和高濾過學(xué)說4、腎小管高代謝學(xué)說5、其他

第9頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五健存腎單位學(xué)說

腎實質(zhì)疾病導(dǎo)致部分腎單位破壞，當(dāng)腎單位破壞至一定數(shù)量，剩下的“健存”腎單位為了代償而發(fā)生肥大，使腎小球濾過功能和腎小管功能增強，以維持機體正常的需要，但隨著腎實質(zhì)的進(jìn)一步破壞，健存單位逐漸減少至無法代償時，便會出現(xiàn)腎衰竭的癥狀。第10頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五腎小球高壓力、高灌注和高濾過學(xué)說

俗稱“三高學(xué)說”，隨著腎單位的破壞增加，殘余腎單位的代謝廢物的排泄負(fù)荷增加，代償性發(fā)生腎小球毛細(xì)血管的高灌注、高壓力和高濾過，導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管壁損傷，系膜區(qū)大分子物質(zhì)沉積，腎小球硬化。

第11頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五矯枉失衡學(xué)說

由于腎小球濾過率下降，造成體內(nèi)代謝失衡，為了矯正這些不平衡，健存腎單位對許多物質(zhì)進(jìn)行了代償性調(diào)節(jié)，在這些調(diào)節(jié)過程中，機體產(chǎn)生某些有毒性作用的體液因子，又導(dǎo)致了新的不平衡，即矯枉失衡。

第12頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五腎小管高代謝學(xué)說

殘余腎單位的腎小管，尤其是近端腎小管的代謝亢進(jìn)，致氧自由基產(chǎn)生增多，引起腎小管損害、小管間質(zhì)炎癥、增生和腎單位功能喪失

第13頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五其他

慢性腎衰竭的發(fā)生與脂類代謝紊亂、腎內(nèi)凝血異常、細(xì)胞因子和多肽生長因子等亦有密切關(guān)系。第14頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五CRF的臨床表現(xiàn)1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)：可出現(xiàn)高鉀或低鉀血癥、高鈉或低鈉血癥、水腫或脫水、低鈣血癥、高磷血癥、代謝性酸中毒第15頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五CRF的臨床表現(xiàn)2、各系統(tǒng)的癥狀(1)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)高血壓和左心室肥大：多數(shù)病人存在不同程度的高血壓。高血壓主要源于水、鈉潴留引起的，也與腎素活性增高有關(guān)。高血壓引起左心室擴大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害，個別可為惡性高血壓。心力衰竭：是慢性腎衰竭常見的死亡原因。其發(fā)生大多與水鈉潴留、高血壓有關(guān)，部分亦與尿毒癥性心肌病有關(guān)。尿毒癥性心肌病的病因則可能與代謝廢物潴留和貧血等有關(guān)。心包炎：可分為尿毒癥性心包炎或透析相關(guān)性心包炎，后者主要見于透析不充分者。其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，但心包積液多為血性，可能與毛細(xì)血管破裂有關(guān)。嚴(yán)重者可發(fā)生心臟壓塞。4動脈粥樣硬化：病人常有甘油三酯血癥及輕度膽固醇升高，其動脈粥樣硬化發(fā)展迅速，也是主要的致死因素。第16頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五CRF的臨床表現(xiàn)2、血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血：幾乎所有病人均有貧血，且多為正細(xì)胞、正色素性貧血。導(dǎo)致貧血的原因包括：腎臟促紅細(xì)胞生成素（EPO）生成減少、鐵攝入不足、各種原因造成的急慢性失血、體內(nèi)葉酸和蛋白質(zhì)缺乏、血中存在抑制血細(xì)胞生成的物質(zhì)以及紅細(xì)胞壽命縮短等出血傾向：常表現(xiàn)為皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過多等。出血傾向與外周血小板破壞增多、血小板聚集與粘附能力下降以及凝血因子減少等有關(guān)。白細(xì)胞異常：部分病人可有白細(xì)胞計數(shù)減少，中性粒細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，因而易發(fā)生感染，透析后可改善第17頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五CRF的臨床表現(xiàn)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)異常包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的病變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常稱為尿毒癥腦病，早期表現(xiàn)疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀，后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降、譫妄、幻覺、昏迷等。外周神經(jīng)系統(tǒng)的變化多見于晚期的病人，可出現(xiàn)肢體麻木、感覺異常，深反射消失。終末期尿毒癥病人?？沙霈F(xiàn)肌無力和肌肉萎縮等。第18頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五CRF的臨床表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)：食欲不振是常見的最早期表現(xiàn)。此外，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、舌和口腔黏膜潰瘍，也很常見，晚期病人呼氣中可有尿味。部分尿毒癥病人可發(fā)生上消化道出血，主要與胃黏膜糜爛和消化性潰瘍有關(guān)，以前者常見，慢性腎衰竭病人的消化性潰瘍比常人發(fā)生率要高第19頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五CRF的臨床表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)：暢游皮膚瘙癢，面色深而萎黃，輕度浮腫，呈“尿毒癥”面容、此與貧血、尿素霜的沉積有關(guān)。腎性骨營養(yǎng)不良：簡稱腎性骨病，可出現(xiàn)纖維性骨炎，尿毒癥骨軟化，骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥，但有癥狀者少見，早期診斷主要靠骨活組織檢查。腎性骨病的發(fā)生與活性維生素D3不足，繼發(fā)生甲狀旁腺功能亢進(jìn)等有關(guān)。第20頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五CRF的臨床表現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)：腎衰出現(xiàn)多種內(nèi)分泌功能紊亂。如空腹血胰島素、腎素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲狀腺激素、睪丸素及皮質(zhì)醇偏低，甲狀腺和性腺功能低下，生長發(fā)育障礙。感染：感染為主要死因之一，期發(fā)生與機體免疫功能低下，白細(xì)胞功能異常有關(guān)。最常見的感染為肺部和尿路感染，而血透病人易發(fā)生動靜脈瘺感染以及肝炎病毒感染等。代謝失調(diào)：可有體溫過低、碳水化合物代謝異常、高尿酸血癥和脂代謝異常等

第21頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五實驗室及其他檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)8.20×10^9（4.0~10×10^9），紅細(xì)胞計數(shù)3.07×10^12↓（3.5~5.13×10^12），血紅蛋白濃度101.0↓（110~151g/L），網(wǎng)織紅細(xì)胞0.029↑（0.005~0.015）血生化：堿性磷酸酶168.0μ/L↑（15~135μ/L）尿素氮26.21mmol/L↑（1.7~7.1mmol/L）肌酐1252.0mmol/L↑（30~135mmol/L）脂蛋白504.0mg/L↑（0~300mg/L）二氧化碳結(jié)合力18.0mmol/L↓（19~29mmol/L）磷1.81mmol/L↑（0.6~1.5mmol/L）紅細(xì)胞沉降率81↑（0~20）B超或X射線平片示雙腎縮小第22頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五治療及用藥要點

治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素：糾正某些可逆因素，如水、電解質(zhì)紊亂、感染。尿路梗阻、心力衰竭等。以防止腎功能進(jìn)一步惡化，促使腎功能不同程度的恢復(fù)。

第23頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五治療及用藥要點延緩慢性腎衰竭的發(fā)展1、飲食控制可以緩解尿毒癥癥狀，延緩“健存”審單位的破壞程度。給予低蛋白低磷飲食，并密切監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)，避免發(fā)生營養(yǎng)不良。2、應(yīng)用必需氨基酸：適當(dāng)?shù)貞?yīng)用必需氨基酸可使尿毒癥病人維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)，并有助于減輕尿毒癥癥狀3、控制高血壓和腎小球內(nèi)高壓力：全身性高血壓不僅會促使腎小球硬化，而且可增加心血管并發(fā)癥，故必需控制。首選藥物為血管緊張素Ⅱ抑制藥，包括ACEI和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB，如氯沙坦）第24頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五高血壓常用藥1、血管緊張素Ⅱ受體拮抗（ARB）：替米沙坦、纈沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦

2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑（ACEI）：貝那普利、福辛普利

、培哚普利

、賴諾普利

、依那普利

、卡托普利3、

鈣離子拮抗劑（CCB）：氨氯地平（施慧達(dá)）、拉西地平

（司樂平

）、非洛地平、硝苯地平

（拜新同）4、β-受體阻滯劑：普萘洛爾

、美托洛爾（倍他樂克）；α、β-阻滯劑：卡維地洛

（康達(dá)欣）5、α1-受體阻斷劑

：多沙唑嗪、特拉唑嗪6、利尿劑：呋噻米、布美他尼第25頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五治療及用藥要點并發(fā)癥的治療一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)1、鈉、水的失衡：有水腫者，應(yīng)限制鹽和水的攝入。若水腫較重較重這，可使用利尿劑（如呋塞米）。已透析者，應(yīng)加強超濾。若水腫伴稀釋性低鈉血癥，應(yīng)嚴(yán)格限制攝水量，每天入量以前一天的尿量加500ml為宜。如果水鈉嚴(yán)重失調(diào)致病情為重，用常規(guī)方法治療無效，可選用透析治療。2、高鉀血癥：尿毒癥病人易發(fā)生高鉀血癥，應(yīng)定期監(jiān)測血鉀，高鉀血癥的防治同急性腎衰竭。3、代謝性酸中毒：一般可通過口服碳酸氫鈉糾正，嚴(yán)重者靜脈補堿。若經(jīng)過積極補堿人不能糾正，應(yīng)即使透析治療。4、鈣、磷代謝失調(diào)：一般進(jìn)餐時口服碳酸氫鈣2g，每天3次，既可供給機體鈣，又可減少腸道內(nèi)磷的吸收，同時還有利于糾正酸中毒。若血磷正常、血鈣過低，可口服葡萄糖酸鈣。若血磷正常、血鈣低、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)明顯者，給予口服骨化三醇，有助于糾正低鈣血癥。第26頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五治療及用藥要點2、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1、高血壓：通過減少血容量、清除水鈉潴留后，多數(shù)血壓可恢復(fù)正常、如病人尿量仍較多，可選用利尿劑，必要時靜脈給藥，同時減少水和鈉鹽的攝入。若利尿效果不理想，可采用透析療法。另外也可選用降壓藥，如用ACEI應(yīng)慎防引起高鉀血癥。2、心力衰竭：與一般心力衰竭治療相同，如限制水和鈉的攝入、使用利尿劑、洋地黃類、血管擴張劑等，但療效較差。腎衰竭并發(fā)心力衰竭主要是由于水鈉潴留所致，可用透析脫水。3、貧血：常用重組人類促紅細(xì)胞生成素（EPO），其療效顯著，應(yīng)注意同時補充造血原料如鐵、葉酸等，也可小量多次輸血。第27頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五治療及用藥要點抗感染治療時，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感實驗合理選擇對腎無害性或毒性低的抗菌藥物治療，并按腎小球濾過率來調(diào)整藥物劑量。一般常選用青霉素類、頭孢類等。第28頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五治療及用藥要點替代治療1、透析療法：是替代腎功能的治療方法，可替代腎的排泄功能，但無法代替其內(nèi)分泌和代謝功能。尿毒癥病人經(jīng)藥物治療無效時，應(yīng)及早行透析治療。血液透析和腹膜透析的療效相近，各有優(yōu)缺點，應(yīng)綜合考慮病人的情況來選用（

血液透析血液經(jīng)半透膜與透析液通過彌散、對流的原理進(jìn)行交換，最后達(dá)到清除代謝產(chǎn)物的目的。清除肌酐等小分子物質(zhì)以主；膜膜透析對中分子物質(zhì)及磷的清除較好，腹腔感染）2、腎移植：同種腎移植是目前治療終末期腎衰竭最有效的方法。成功的腎移植可使腎功能得以恢復(fù)，但排異反應(yīng)可導(dǎo)致腎移植失敗，并要在腎移植后長期使用免疫抑制劑。第29頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五護(hù)理診斷及問題營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。有皮膚完整性受損的危險：與體液過多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機制異常、機體抵抗力下降有關(guān)?；顒訜o耐力：與心血管并發(fā)癥、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)有關(guān)有感染的危險：與機體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常、透析有關(guān)。第30頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五護(hù)理措施及依據(jù)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量飲食護(hù)理：飲食治療在慢性腎衰竭的治療中具有重要的意義，因為合理的飲食調(diào)配不僅能減少體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物的積聚及體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，以維持氮平衡，而且還能在維持營養(yǎng)，增強機體抵抗力，減緩病情發(fā)展，延長生命等方面發(fā)揮其獨特的作用。蛋白質(zhì)：應(yīng)根據(jù)病人的GFR來調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量，當(dāng)GFR<50ml/nin時，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，且飲食中50%以上的蛋白質(zhì)是富含必需氨基酸的蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉等，一般認(rèn)為攝入0.6~0.8g/(kg·d)的蛋白質(zhì)可維持病人的氮平衡。當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率<5ml/min時，每天蛋白質(zhì)攝入量不應(yīng)超過20g或0.3g/(kg·d)，此時需經(jīng)靜脈補充必需氨基酸，當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率為5~10ml/min時，蛋白質(zhì)攝入量為25/d或0.4g/(kg·d)；內(nèi)生肌酐清除率為10~20ml/min者則為35g/d或0.6g/(kg·d);內(nèi)生肌酐清除率>20ml/min者可給予40g/d或0.7g/(kg·d)的優(yōu)質(zhì)蛋白。盡量少食植物蛋白，如花生及豆類制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要設(shè)法去除。熱量：供給病人足夠的熱量，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。每天供應(yīng)的熱量為126KJ/kg(30kcal/kg)，并主要由由碳水化合物和脂肪供給。為攝入足夠的熱量，可給予較多的植物油和糖。同事應(yīng)注意供給富含維生素C和維生素B的失誤改善病人的食欲：提供色香味俱全的失誤，提供整潔、舒適的進(jìn)食環(huán)境，慢性腎衰竭病人胃腸癥狀較明顯，口中常有尿味，應(yīng)加強口腔護(hù)理。必需氨基酸療法的護(hù)理：必需氨基酸療法主要用于低蛋白飲食的腎衰竭病人和蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良問題難以解決的病人。以8鐘必需氨基酸配合低蛋白高熱量的飲食治療尿毒癥，可使病人達(dá)到正氮平衡，并改善癥狀。必需氨基酸成人用量0.1~0,2g/kg，能口服者以口服為宜。靜脈輸入必需氨基酸時應(yīng)注意輸液速度。切勿在氨基酸內(nèi)加入其他藥物，以免引起不良反應(yīng)。監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測病人的體重變化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血紅蛋白水平等，以了解其營養(yǎng)狀況。第31頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五護(hù)理措施及依據(jù)潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)休息與體位：應(yīng)絕對臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，抬高水腫的下肢，昏迷者按昏迷病人護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。維持與監(jiān)測水平衡：堅持“量出為入”的原則。嚴(yán)格記錄24h出入液量。嚴(yán)格觀察病人有無體液過多的表現(xiàn)：1、有無水腫2、每天的體重有無增加，若一天增加0.5kg以上，提示補液過多3、血清鈉濃度是否正常，若偏低且無失鹽，提示體液潴留4、正常中心靜脈壓為6~10cmH2O,若高于12cmH2O（1.17kPa）,提示體液過多5、胸部X片血管有無異常，肺充血提示體液潴留6、若無感染征象出現(xiàn)心率快、呼吸加速和血壓增高，應(yīng)懷疑體液過多。監(jiān)測并及時處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：1、監(jiān)測血清電解質(zhì)的變化、有無高鉀血癥的征象，如脈率不齊、肌無力、心電圖改變等。血高鉀者應(yīng)限制鉀的攝入，少用或忌食富含鉀的食物，如紫菜、菠菜、莧菜和薯類3、限制鈉鹽4、密切觀察有無低鈣血癥的征象。如手