抗生素外科預(yù)防性應(yīng)用和經(jīng)驗性用藥

抗生素外科預(yù)防性應(yīng)用和經(jīng)驗性用藥第1頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五大綱（一）預(yù)防性應(yīng)用抗生素的目的是什么？什么樣疾病需預(yù)防性應(yīng)用？選擇什么樣的抗生素？給藥時機(jī)？肝腎功能不好的特殊性況下該如何用藥？第2頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五大綱（二）什么叫抗生素的經(jīng)驗性用藥？首先需要掌握哪些知識才能談到經(jīng)驗性治療？比如：都有哪幾種抗生素？各有什么特點？病房里常見的細(xì)菌是什么？常見的耐藥菌株有哪些？各種耐藥菌敏感抗生素有哪些？經(jīng)驗性治療的治療方法和原則？

第3頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五抗生素的外科預(yù)防性應(yīng)用第4頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五預(yù)防性應(yīng)用抗生素的目的預(yù)防術(shù)后切口感染清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染術(shù)后可能發(fā)生的全身感染第5頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五預(yù)防性應(yīng)用抗生素的基本原則清潔手術(shù)：原則上不需用抗生素。

①手術(shù)范圍大、時間長、失血量大、污染機(jī)會多者②手術(shù)涉及重要臟器（頭顱、心臟、眼）③異物植入手術(shù)（人工瓣膜、人工關(guān)節(jié)、疝補(bǔ)片）④高齡或免疫缺陷等高危人群

注：①-④需預(yù)防性應(yīng)用抗生素

盡量縮短抗菌藥物時間，以一線抗生素為主。第6頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道手術(shù)，上下消化道手術(shù)、泌尿生殖道手術(shù)；或經(jīng)以上器官的手術(shù)：經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)。污染手術(shù)：胃腸道、尿路、膽道液體大量溢出或未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)的開放性創(chuàng)傷等已經(jīng)造成手術(shù)野污染的手術(shù)。

以上兩類手術(shù)均需預(yù)防性應(yīng)用抗生素。第7頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物的選擇原則根據(jù)預(yù)防目的而定。根據(jù)院內(nèi)感染機(jī)構(gòu)對醫(yī)院常見感染菌群監(jiān)測結(jié)果而定。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。第8頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五預(yù)防術(shù)后切口感染：選用針對金黃色葡萄球菌的藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身感染：根據(jù)手術(shù)野污染或可能污染的菌種選用。

如：結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。第9頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五給藥方法接受清潔手術(shù)者:

在術(shù)前0.5-2小時內(nèi)給藥；或麻醉開始時給藥。目的：使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。

第10頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時。總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。

第11頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。第12頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五抗生素在特殊情況下的應(yīng)用原則第13頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。根據(jù)患者腎功能減退程度及抗生素在體內(nèi)排出途徑、藥物蛋白結(jié)合率等調(diào)整給藥劑量和方法。

第14頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物的選用和給藥方案的調(diào)整1.主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。2.主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。第15頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五3.腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個體化給藥；也可按照腎功能減退程度(以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn))減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測患者腎功能。透析后需要補(bǔ)充被透析的藥物。第16頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五第17頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五肝功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用該類患者需要考慮：肝功能減退對該類藥物體內(nèi)過程的影響程度。肝功能減退時該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。

第18頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物的選用和給藥方案的調(diào)整1.

主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。2.

藥物主要經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。第19頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五3.藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況。4.藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類。第20頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五第21頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五老年患者抗菌藥物的應(yīng)用

老年患者的藥物代謝特點：老年人腎功能呈生理性減退按一般常用量，可導(dǎo)致在體內(nèi)積蓄容易有藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。第22頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。

青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。第23頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物。毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時在嚴(yán)密觀察下慎用。第24頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用1.對胎兒有致畸或明顯毒性作用者：如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用。2.對母體和胎兒均有毒性作用者：如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效。3.藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者：妊娠期感染時可選用。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。第25頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高：如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。

無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。哺乳期應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳！第26頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五抗生素的經(jīng)驗性用藥第27頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五在尚未獲得細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感試驗結(jié)果的情況下開始用藥，屬經(jīng)驗性用藥。第28頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五首選需要了解什么才能談到經(jīng)驗性用藥？都有哪幾種抗生素？各有什么特點？病房里常見的細(xì)菌是什么？常見的耐藥菌株有什么？每種耐藥菌敏感抗生素有哪些？第29頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五常用抗生素的分類和特點第30頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五

第一大類：時間依賴型殺菌作用特點：當(dāng)抗生素濃度已在MIC之上，其抗菌活性不再隨濃度增高而加強(qiáng)。在MIC4-5倍時殺菌率即處于飽合,

殺菌范圍主要依賴于接觸時間超過MIC時間是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)第31頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五

“時間依賴型”抗生素：范圍：β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑定義：當(dāng)4×MIC時，MIC和PAE已達(dá)最大值，即殺菌效應(yīng)便達(dá)到了飽和的程度，再繼續(xù)增加血藥濃度，其殺菌效應(yīng)不會再增加特點：無首次接觸效應(yīng)，當(dāng)濃度低于MIC時，不能抑制細(xì)菌生長，濃度達(dá)到MIC時，可有效地殺滅細(xì)菌

第32頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五

“時間依賴型”抗生素要求考慮其“持效時間”持效時間＝超過MIC的半衰期時間＋藥物的PAE時間它已成為臨床療效的重要因素關(guān)鍵是延長和維持藥物的有效血藥濃度的時間而不是藥物濃度

第33頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五特點：抗菌活性隨藥物濃度提升而加強(qiáng)。細(xì)菌與超過MIC的抗生素接觸，短期內(nèi)即顯示殺菌作用，并維持一段時間。范圍：氨基糖苷類、喹諾酮類抗生素有首次接觸效應(yīng)(firstexposureeffect)有較長的抗生素后效應(yīng)，因此這類藥物臨床療效的關(guān)鍵是提高藥物濃度，所以給藥的關(guān)鍵是劑量，給藥的時間間隔也逐漸轉(zhuǎn)向一天一次療法。因為藥物毒性與峰值濃度相關(guān)，故一天一次給藥時應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，以保證其安全性第二大類:

濃度依賴性抗生素第34頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五低濃度易誘導(dǎo)適應(yīng)性耐藥高濃度不易選擇耐藥高劑量少次數(shù)給藥可避免耐藥如氨基糖苷類應(yīng)一日一次給藥如氟羅沙星半衰期9-13h，只需每日一次濃度依賴性抗生素特點第35頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五各類抗菌藥物分類青霉素類頭孢菌素類β-內(nèi)酰胺類其他β內(nèi)酰胺類氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類林可霉素類和克林霉素糖肽類四環(huán)素氯霉素利福霉素其他抗菌藥物第36頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五青霉素類耐酸青霉素：青霉素Ⅴ、苯氧青霉素耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、雙氯西林廣譜半合成青霉素：

無抗假單胞活性：氨芐西林、阿莫西林

有抗假單胞活性：羧芐、哌拉、替卡、美洛主要用于革蘭氏陰性菌的青霉素：美西林、替莫西林第37頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五青霉素類的抗菌譜

不產(chǎn)酶G＋ 產(chǎn)酶葡 腸球 大腸、流感、 綠膿、 沙、痢、奇 沙雷菌青G +++ － ± ± －耐酶青

++ +++ － － －氨芐

++ － ++ ++ －哌拉

++ － ++ +++ +++第38頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五頭孢菌素類抗生素頭孢菌素類根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對β內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，目前分為四代。第39頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五第一代頭孢菌素：對青霉素酶穩(wěn)定，但被β內(nèi)酰胺酶水解，主要作用于需氧革蘭陽性球菌。常用藥物有頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定等。第二代頭孢菌素：對革蘭陽性球菌的活性與第一代相仿或略差，對部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性；對β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，綠膿耐藥。常用藥物有頭孢呋辛、頭孢替安等等。第40頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五第三代頭孢菌素：對β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，組織分布好。MRSA、腸球菌耐藥，對腸桿菌科抗菌活性加強(qiáng)，但不動桿菌常耐藥。頭孢他啶和頭孢哌酮對銅綠假單胞菌亦具高度抗菌活性。常用藥物有有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等。第41頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五第四代頭孢菌素：對β內(nèi)酰胺酶，尤其是AmpC酶穩(wěn)定，對細(xì)菌細(xì)胞膜穿透力增強(qiáng)。對腸桿菌科細(xì)菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿。其中對陰溝腸桿菌、檸檬酸菌屬等的部分菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素。對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿。對金葡菌等的作用較第三代頭孢菌素略強(qiáng)。常用者為頭孢吡肟。第42頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五

G＋

G－ 耐酶 血濃度 蛋白 腎毒性 其他

結(jié)合率頭孢Ⅰ、噻吩

++ ++ 中 中 中 單低 體內(nèi)代謝頭孢Ⅱ、噻啶

+++ +++ 不耐 高 低 明顯 入CSF頭孢Ⅳ、氨芐

+~++ + 耐 低 低 低 頭孢Ⅴ、唑啉 +++ +++ 耐 高 高 單低頭孢Ⅵ、拉定

+~++ + 耐 高 低 低 無鈉、口服

+注射第一代頭孢第43頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五第二代頭孢

對產(chǎn)氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用呋新 Cefuroxime 低毒、耐酶、入腦替安 Cefotian 難入腦孟多 Cefamandole 出血傾向第44頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五

腸桿菌科 綠膿 耐酶 排泄 其他噻肟

++++ + 耐 腎 肝內(nèi)代謝哌酮

++ +++ 不耐 肝膽 出血傾向曲松 ++~+++ ++ 耐 肝膽 半衰期長， 入CSF多他定

+++ ++++ 耐 腎 免疫缺陷 者感染第三代頭孢第45頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五廣譜，四代，對綠膿有效對廣譜β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力↓，膜穿透↑對金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌(I型酶)作用↑T1/2b2h，蛋白結(jié)合率<5%每日2~4g，分2次主要用于耐三代頭孢的菌株(G-為主)所致感染第四代頭孢頭孢吡肟第46頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五革蘭陽性球菌革蘭陰性桿菌厭氧菌第一代+3+1-第二代+2+2第三代+1+3第四代+2+4+1G+：四代≤一代≥二代＞三代G-：一代＜二代＜三代≤四代第47頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五碳青霉烯類抗生素

碳青霉烯類抗生素對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。但對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。常用藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南和帕尼培南/倍他米隆。第48頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五亞胺培南特廣譜 G＋、G－、需氧與厭氧菌多重耐藥菌與產(chǎn)酶菌所致嚴(yán)重的G－菌感染、混合感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染中樞毒性反應(yīng)劑量不超過4g/d，200ml，1-2h慢滴老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者第49頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五抗葡萄球菌、腸球菌等活性：

帕尼培南亞胺培南美羅培南抗腸科桿菌活性

美羅培南帕尼培南亞胺培南

抗銅綠假單胞菌活性

美羅培南亞胺培南=帕尼培南第50頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑

氨芐西林-舒巴坦：優(yōu)立新、舒氨新

阿莫西林-克拉維酸：安滅菌

替卡西林-克拉維酸：特美汀

頭孢哌酮-舒巴坦：舒普深哌拉西林-他唑巴坦：特治星第51頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五β－內(nèi)酰胺酶抑制劑抑酶譜抑酶強(qiáng)度入CSF穩(wěn)定性誘導(dǎo)酶的產(chǎn)生他唑巴坦+++++++√+++++克拉維酸+++++×++++++舒巴坦+++++√+++++第52頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五β-內(nèi)酰胺酶的分類AmblerBush質(zhì)?；蛉局饕獾孜锟死S酸代表酶分類分類色體介導(dǎo)抑制A2aP青霉素類+G+菌中青霉素酶

2bP,C青霉素類、頭孢菌素類+TEM-1,2,SHV-1,ROB-12beP青霉素類+TEM3-90

一二三代頭孢菌素SHV2-9

單環(huán)β-內(nèi)酰胺類K1,PER-1,2等

2brP青霉素類-TEM30-42,SHV-10,TRC-12cP青霉素類+PSE-1,3,4

羥芐西林BRO-1,22eC頭孢菌素類+頭孢菌素誘導(dǎo)酶

2fC青霉素類、頭孢菌素類+Sme-1,NMC-A,Imi-1

碳青霉烯類C1C,P頭孢菌素類-革蘭陰性桿菌中AmpC酶D2dP青霉素類、鄰氯西林±OXA1-15未定4C,P青霉素洋蔥伯克霍爾德菌產(chǎn)青霉素酶B3C,P全部β-內(nèi)酰胺類包括-IMP-1,CcrA,L-1

碳青霉烯類BushK,etal.AntimicrobAgentsChemother1995;39:1211第53頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五

重要的β-內(nèi)酰胺酶

300多種，新種類不斷發(fā)現(xiàn)

TEM-1，TEM-2，SHV-1ESBLs(TEM-3toTEM-100；SHV-2toSHV-36；CTX-MtypeESBLs)AmpCtypeenzymes碳青霉烯類酶（Bush-2f及金屬酶）第54頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五

優(yōu)力新安滅菌特美汀舒普深特治星腸桿菌科

++++++～++++++++～+++綠膿、沙雷

++～++++++++～+++不動桿菌

腸球菌

++++++～++++++嗜麥芽窄食

+++++中樞感染

+

+

氨芐西林阿莫西林替卡西林頭孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉維酸克拉維酸舒巴坦他唑巴坦第55頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五氨基糖甙類水溶性好、在堿性環(huán)境中抗菌活性增強(qiáng)口服不吸收，血清半衰期2-3小時不良反應(yīng)：耳/腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯屬濃度依賴性抗生素，對革蘭氏陰性菌、結(jié)核和分枝桿菌有效第56頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五主要包括如下幾類（1）對腸桿菌科和葡萄球菌屬細(xì)菌有良好抗菌作用，但對銅綠假單胞菌無作用者：如鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素。（2）對腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對葡萄球菌屬亦有良好作用者：如慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星。（3）抗菌譜與卡那霉素相似，由于毒性較大，現(xiàn)僅供口服或局部應(yīng)用者有新霉素與巴龍霉素，后者對阿米巴原蟲和隱孢子蟲有較好作用。

第57頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五大環(huán)內(nèi)酯類不同品種之間具交叉耐藥性對需氧G+、厭氧菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌組織濃度高于血濃度不透過血腦屏障毒性低、變態(tài)反應(yīng)少14環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素15環(huán)：阿齊霉素16環(huán)：麥迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素第58頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五喹諾酮類抗菌藥

抗菌譜覆蓋G-、G+。18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)避免同用。妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類藥物。本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，因此本類藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。第59頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五使用本類藥物時，應(yīng)注意假膜性腸炎的發(fā)生，如有可疑應(yīng)及時停藥。本類藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用。第60頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五林可霉素和克林霉素抗G+菌、抗厭氧菌使用本類藥物時，應(yīng)注意假膜性腸炎的發(fā)生，如有可疑應(yīng)及時停藥。本類藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用?？肆謨?yōu)于林可*抗菌作用強(qiáng)*血、骨、骨髓、關(guān)節(jié)中濃度高*偽膜性腸炎發(fā)生率低*潛在致畸作用第61頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五甲硝唑抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲感染對厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對脆弱類桿菌比青霉素有優(yōu)勢妊娠早期（3個月內(nèi)）患者應(yīng)避免應(yīng)用。

本類藥物可能引起粒細(xì)胞減少及周圍神經(jīng)炎等，神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾患及血液病患者慎用。

用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。肝功能減退可使本類藥物在肝臟代謝減慢而導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，因此肝病患者應(yīng)減量應(yīng)用。

第62頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五糖肽類抗生素對革蘭氏陽性菌（包括MRSA，MRSE和腸球菌）的作用較好包括萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤，達(dá)有效濃度不良反應(yīng)需引起重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等）對敏感菌所致嚴(yán)重感染療效確切細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生慢，國內(nèi)臨床尚未見明顯耐藥菌第63頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五院內(nèi)感染病原菌金葡菌大腸肺桿其它腸桿菌綠膿等假單胞腸球菌不動桿菌黃單胞菌（Xanthomonas）黃桿菌屬(Flavobacteriumspp.)

脆弱類桿菌白念珠菌等真菌院外感染病原菌肺炎球菌等大腸金葡、表葡草綠鏈沙門菌屬流感桿菌腸球菌屬厭氧菌真菌（較院內(nèi)明顯少見）常見細(xì)菌分布第64頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五2006年北京大學(xué)人民醫(yī)院全院分離革蘭陰性菌分布（1303）第65頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五2006年北京大學(xué)人民醫(yī)院全院分離革蘭陽性菌分布（1024）第66頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五我院普通外科病房主要檢出細(xì)菌藥敏情況第67頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五細(xì)菌耐藥問題

60年代前出現(xiàn)了鏈球菌和以后的葡萄球菌耐藥。

70年代革蘭陰性菌，尤其是綠膿桿菌，成為院內(nèi)最難對付的細(xì)菌。

80年代革蘭陽性菌耐藥問題再次出現(xiàn)，頭孢菌素的應(yīng)用似乎誘發(fā)了耐甲氧西林金葡萄和腸球菌的增加。第68頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五

90年代后面臨的三大問題①革蘭陰性菌中的β－內(nèi)酰胺酶，特別是ESBLs問題。②先是腸球菌后是葡萄球菌發(fā)生了耐萬古霉素的問題。③其他細(xì)菌的耐藥問題第69頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五我院普通外科常見細(xì)菌耐藥情況第70頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五第71頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五第72頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五第73頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五第74頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五第75頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五第76頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五第77頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五第78頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五第79頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五非發(fā)酵菌

銅綠假單胞菌、鮑曼氏不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌。耐藥與其外膜通透性下降、產(chǎn)生生物被膜以及產(chǎn)生I型誘導(dǎo)型頭孢菌素酶(即AmpC酶)有關(guān)銅綠假單胞菌、鮑曼氏不動桿菌對丁胺卡那和亞胺培南敏感嗜麥芽窄食單胞菌對亞胺培南天然耐藥。舒普深最敏感，其次為特美汀、氧氟沙星。銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率有增加趨勢。金屬β-內(nèi)酰胺酶。常見致病菌耐藥情況總結(jié)和藥敏分析第80頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五該酶由質(zhì)粒介導(dǎo)，可水解三代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢噻肟和頭孢曲松和氨曲南等新型廣譜頭孢菌素；其活性可被酶抑制劑抑制。屬Bush分類中2be酶，在TEM-1、TEM-2和

SHV-1基本結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上有1-4個氨基酸突變而致。代表菌株為肺炎克雷白桿菌和大腸桿菌ESBL質(zhì)粒上常攜帶其它耐藥基因，可呈多重耐藥性。頭霉素類、酶抑制劑復(fù)合物和碳青霉烯類敏感。亞胺培南、特治星、丁胺卡那對此類菌抗菌活性較好。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）類細(xì)菌第81頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五TEM-1，SHV-1

來自于氨芐西林、頭孢唑林和哌拉西林對大腸桿菌和克雷白菌的耐藥ESBLs

TEM-1和SHV-1這些β-內(nèi)酰胺酶發(fā)生突變，使其的耐藥譜擴(kuò)展到高級頭孢菌素和氨曲南

TEM-ESBLsSHV-ESBLsOXA-ESBLs：底物為苯唑西林，發(fā)現(xiàn)于銅綠、大腸

CTX-ESBLsCTX-M：噻肟、曲松，CTX-M-960.8%,CTX-M-3IRT:

耐酶抑制劑的-β內(nèi)酰胺酶（克拉維酸）第82頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五產(chǎn)AmpC酶類細(xì)菌革蘭陰性桿菌染色體介導(dǎo)的、由AmpC基因編碼所產(chǎn)生的頭孢菌素酶，是Bush-I型酶的代表酶。AmpC酶在野生株低水平表達(dá)，接觸三代頭孢后可使AmpC酶量增加，去除誘導(dǎo)劑后，酶表達(dá)水平將恢復(fù)至正?；A(chǔ)水平。代表菌種:陰溝桿菌枸櫞酸桿菌第83頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五產(chǎn)AmpC酶類細(xì)菌AmpC酶對第3代頭孢菌素、頭霉素類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物耐藥。對亞胺培南敏感。他唑巴坦對AmpC酶分子有較好滅活作用，他唑巴坦與哌拉西林聯(lián)合使用可抑制細(xì)菌高產(chǎn)AmpC酶的耐藥。亞胺培南、四代頭孢、特治星、氨基糖甙類抗生素敏感。第84頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五耐藥機(jī)制：靶位青霉素結(jié)合蛋白的改變對內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，攜帶其他耐藥基因表現(xiàn)從而表現(xiàn)為多重耐藥。治療：糖肽類抗生素自2002年以來，美國CDC先后報道了3株萬古耐藥金葡。耐萬古腸球菌（VRE）逐年增高。美國CDC統(tǒng)計1988到1993年ICU病房VRE的感染率增加了34倍。-替考拉寧。萬古霉素不合理應(yīng)用。革蘭氏陽性菌MRSAMRSE腸球菌第85頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五抗菌素的選擇全體菌總敏感率：碳青霉烯、舒普深、頭孢吡肟、特治星、復(fù)達(dá)欣綠膿桿菌：阿米卡星、復(fù)達(dá)欣、舒普深、頭孢吡肟、碳青霉烯不動桿菌：碳青霉烯、舒普深大腸桿菌：碳青霉烯、舒普深、頭孢他啶、頭孢吡肟、特治星肺克：碳青霉烯、舒普深、頭孢吡肟、頭孢他啶、特治星陰溝腸桿菌：碳青霉烯、頭孢吡肟、阿米卡星球腸菌、MRSA：萬古、替考拉寧洋蔥假單胞：復(fù)達(dá)欣、舒普深、碳青霉烯黃桿菌：舒普深、SMZ、哌拉西林、碳青霉烯嗜麥芽：舒普深、氧氟沙星Invanz厄他培南：無西司他丁，半衰期長 第86頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五思考住院病人應(yīng)用頭孢曲松預(yù)防性用藥，術(shù)后3天發(fā)熱考慮感染，更換抗生素用什么？根據(jù)住院病人病菌譜，應(yīng)用三代頭孢無效，需考慮可能為產(chǎn)ESBLS或Ampc酶或非發(fā)酵菌屬等細(xì)菌引起感染，可選用…若使用特治星作為預(yù)防性用藥，出現(xiàn)術(shù)后高熱，需考慮是否為Ampc酶類或非發(fā)酵菌，可選