慢性腎臟疾病干預(yù)的策略和意義

慢性腎臟疾病干預(yù)的策略和意義第1頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五會(huì)議日程14：00-14：30會(huì)議簽到14：30-14：40大會(huì)主席致辭鄭州大學(xué)一附院腎內(nèi)科劉章鎖教授

14：40-15：40《慢性腎臟疾病干預(yù)RAS的策略和意義》

廣州南方醫(yī)院腎內(nèi)科張訓(xùn)教授

15：40-16：20《2007ESH/ESC高血壓指南》

河南省人民醫(yī)院高血壓科王浩教授16：20-17：00問與答17：00-17：10大會(huì)主席總結(jié)，會(huì)議結(jié)束第2頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五慢性腎臟疾病干預(yù)RAS的策略和意義張訓(xùn)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院第3頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五早期應(yīng)用I型糖尿病夜間高血壓腎臟肥大

GFR增高微量白蛋白尿廣泛內(nèi)皮細(xì)胞損傷出生體重低，腎小球數(shù)目減少肥胖BMI>27kg/m2MAU發(fā)生率為13％，對(duì)照組為3％腰－臀比值與GFR相關(guān)（男性≥0.9，女性≥0.8）第4頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五夜間高血壓在I型糖尿病中的意義LurbeE，etal.NEJM2002，347：797第5頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五資料74例1型糖尿病病人，24h血壓均正常觀察63.0±9.3月后，14例（19%）UAE自11.6±8.5增至108.7±8.5mg/24h（P＜0.001），維持UAE在正常范圍的時(shí)間為27.8±16.0月61例（81%）觀察66±21月，UAE仍在正常范圍（11.8±7.9至14.0±7.8mg/24h）兩組病人年齡、性別、BMI均無差別第6頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五

發(fā)生微量白蛋白尿病人的特點(diǎn)（M±SD）初檢P終檢P特微MAU(n=14)NAU(n=61)MAU(n=14)NAU(n=61)HbAC1(%)10.7±1.79.2±1.60.0110.2±2.38.4±1.3＜0.001BP（mmHg）HR（次/min）日間（8a.m-10p.m）SBP123.1±10.0119.0±8.80.13124.0±10.3119.6±7.40.17DBP76.6±6.872.7±6.40.0276.2±4.072.7±5.80.02HR91.1±12.084.5±9.40.0791.2±10.581.1±11.00.007夜間（午夜-6a.mSBP109.9±11.3106.0±8.80.16114.9±11.7106.4±14.80.007DBP62.9±7.359.5±5.70.1366.4±7.860.1±6.50.005HR70.5±9.973.5±12.10.4875.9±11.367.5±7.00.003第7頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五AbnormalNocturnalPatternNormalNocturnalPatternRatioofNighttimetoDaytimeSystolicPressure初檢時(shí)夜間與日間SBP比值，≤0.9為正常第8頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五根據(jù)日間與夜間收縮壓類型發(fā)生微量白蛋白尿的或然率，Kaplan-Meier曲線，夜間血壓正常者比不正常者低70%第9頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五結(jié)論夜間血壓增高發(fā)生于微量白蛋白尿之前日夜間血壓均正常者很少發(fā)生微量白蛋白尿夜間血壓增高在發(fā)生糖尿病腎病中具有關(guān)鍵作用，可能是發(fā)展成糖尿病腎病的標(biāo)志夜/日SBP比值≤0.9發(fā)生微量白蛋白尿的陰性預(yù)期值為91%，危險(xiǎn)性降低70%夜間血壓增高者開始服用ACEI或ARB第10頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五早期應(yīng)用2型糖尿病

高血壓微量白蛋白尿（MAU）吸煙吸煙致GFR增高，PREVEND研究大量吸煙者M(jìn)AU

和白蛋白尿均高于對(duì)照組肥胖胰島素拮抗高胰島素血癥伴腎小球?yàn)V過增高，是高血壓、高血糖、高血脂和肥胖發(fā)生MAU的病理生理機(jī)制高膽固醇血癥增加白蛋白尿、GFR下降快口服避孕藥和激素治療濾過分?jǐn)?shù)增加尿白蛋白排泄增加第11頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五2型糖尿病預(yù)防微量白蛋白尿（BENEDICT）NEJM2004,351:1941

*對(duì)象：高血壓2型糖尿病1204例，無微量白蛋白尿*治療：分4組群多普利（trandolapril2mg/d,n=301）異博定（180mg/d,n=303）群多普利＋異博定（n=300）安慰劑（n=300）血壓靶目標(biāo)值120/80mmHg*主要終點(diǎn)：出現(xiàn)微量白蛋白尿，晨起第一次尿≥20ug/min

連續(xù)2次觀察至少3年第12頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五ACEI＋CCB聯(lián)合用藥組：

顯著降低新發(fā)微量白蛋白尿微白蛋白尿患者比例151050危險(xiǎn)人數(shù)維拉帕米+群多普利300249232217210201192162115安慰劑300229214203187176164136890612182430364248安慰劑CCB+ACEINEnglJMed2004;351:1941-51.隨訪（月）（％）P=0.01第13頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五ACEI單藥組：

顯著減少新發(fā)微量白蛋白尿危險(xiǎn)人數(shù)群多普利301254237224207198188149104安慰劑30022921420318717616413689安慰劑ACEINEnglJMed2004;351:1941-511510500612182430364248隨訪（月）微白蛋白尿患者比例（％）第14頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五CCB單藥組：

不能減少新發(fā)微量白蛋白尿NEnglJMed2004;351:1941-51.危險(xiǎn)人數(shù)維拉帕米30323423020218918117413498安慰劑30022921420318717616413689安慰劑CCB1510500612182430364248微白蛋白尿患者比例（％）隨訪（月）P=0.54第15頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五ACEI還是非二氫吡啶類CCB？應(yīng)用ACEI可以顯著降低微量蛋白尿的發(fā)生率(P<0.001)

NEnglJMed2004;351:1941-51.危險(xiǎn)人數(shù)ACEI使用者601503469441417399380311226非ACEI使用者603463424405376357338270188ACEI使用者非ACEI使用者微白蛋白尿患者比例（％）隨訪（月）061218243036424820151050第16頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五CCB不能降低微量蛋白尿的發(fā)生率(P=0.92)ACEI還是非二氫吡啶類CCB？危險(xiǎn)人數(shù)CCB使用者603483442419399382366296214非CCB使用者60148345127394374352285194CCB使用者非CCB使用者NEnglJMed2004;351:1941-51.微白蛋白尿患者比例（％）061218243036424820151050隨訪（月）第17頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五ACEI保護(hù)腎臟的功能是降壓以外的作用ACEI獲得以上益處同時(shí)，4組血壓沒有顯著差異，說明ACEI保護(hù)腎臟的功能是降壓以外的作用1601501401301201101009080700NEnglJMed2004;351:1941-51.群多普利+維拉帕米安慰劑維拉帕米群多普利動(dòng)脈血壓（mmHg）036912151821242730333639424548隨訪（月）第18頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五結(jié)論1ACEI加維拉帕米治療較安慰劑顯著降低了尿白蛋白排泄正常的2型糖尿病患者微白蛋白尿的發(fā)生率ACEI單獨(dú)治療組同樣有效降低了微白蛋白尿的發(fā)生，而維拉帕米單藥治療卻未見明確療效ACEI加維拉帕米和群多普利單藥治療預(yù)防微白蛋白尿的療效超出了單純基于血壓下降的期望值NEnglJMed2004;351:1941-51.第19頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五結(jié)論2對(duì)尿白蛋白排泄和腎功能正常的2型糖尿病合并高血壓患者，ACEI加維拉帕米治療或ACEI單藥治療都可以有效預(yù)防微白蛋白尿的發(fā)生ACEI的腎保護(hù)作用在加用非二氫吡啶類CCB后并未顯示加強(qiáng)這些發(fā)現(xiàn)提示對(duì)合并2型糖尿病且腎功能正常的高血壓患者，ACEI應(yīng)作為控制血壓的治療首選該研究顯示了ACEI具有預(yù)防微白蛋白尿的腎保護(hù)優(yōu)勢(shì)，明顯優(yōu)于其它藥物NEnglJMed2004;351:1941-51.第20頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五ACEI對(duì)伴蛋白尿的兒童和青年人IgA腎病的治療作用(IgACE)ACEIinChildrenandYoungPeoplewithIgANephropathyandModerateProteinuria(IgACE)CoppoR,JAmSocNephrol2007;18:1880第21頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五IgACE：研究目的和設(shè)計(jì)*

目的：探討ACEI對(duì)兒童和青年IgA腎病且伴有中度蛋白尿（>1.0，<3.5g/d/1.73m2）、Ccr>50ml/min患者的療效*

設(shè)計(jì)：多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、雙盲研究CoppoR,JAmSocNephrol2007;18:1880第22頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五IgACE:病人和干預(yù)66例IgAN患者平均20.5歲（9～35歲）隨機(jī)分為2組，平均隨訪時(shí)間38個(gè)月貝那普利（0.2mg/kg/d）;安慰劑CoppoR,JAmSocNephrol2007;18:1880第23頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五IgACE：研究終點(diǎn)*

主要終點(diǎn)：腎臟病進(jìn)展（↓Ccr>30%）*次要終點(diǎn)：

1）↓Ccr>30%或蛋白尿惡化≥3.5g/d/1.73m2

2）蛋白尿部分緩解（<0.5g/d/1.73m2）或完全緩解（<0.16g/d/1.73m2）>6個(gè)月CoppoR,JAmSocNephrol2007;18:1880第24頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五IgACE:研究流程CoppoR,JAmSocNephrol2007;18:18803個(gè)月洗脫期(n=129)貝那普利(n=32)安慰劑(n=34)n=32ITT分析n=34ITT分析隨機(jī)(n=66)3個(gè)月內(nèi)退出(n=7)失訪（n=2）停藥(n=2)死亡1懷孕1第25頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五IgACE：RCT研究結(jié)果ACEIplaceboLog-ranktest主要終點(diǎn)1(3.1%)5(14.7%)P=0.182↓Ccr>30%聯(lián)合終點(diǎn)1(3.1％)9(26.5%)P=0.034↓Ccr>30%

腎綜蛋白尿部分緩解13(40.6%)3(8.8%)P=0.033<0.5g/d/1.73m2完全緩解4(12.5%)0P=0.029<160mg/d/1.73m2第26頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五IgACE:終點(diǎn)分析CoppoR,JAmSocNephrol2007;18:1880第27頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五IgACE:次要終點(diǎn)分析CoppoR,JAmSocNephrol2007;18:1880第28頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五IgACE:結(jié)論*ACEI對(duì)延緩IgAN進(jìn)展有益（以GFR↓30％和蛋白尿達(dá)到腎綜水平為指標(biāo)*治療過程中蛋白尿的變化，而非基礎(chǔ)蛋白尿水平，對(duì)延緩IgAN的進(jìn)展意義重大CoppoR,JAmSocNephrol2007;18:1880第29頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五ACEI防止ESRD的臨床研究第30頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五AIPRI研究MaschioG,etal.NEnglJMed.1996;334(15):939-945假設(shè)ACE抑制劑可延緩腎功能衰竭的進(jìn)程，與其腎臟疾病本身的種類與性質(zhì)無關(guān)方案血肌酐1.5-4mg/dl的任何病人3個(gè)月初篩期3年雙盲試驗(yàn)：安慰劑或洛汀新10mg/天原有治療不變主要終點(diǎn)血肌酐倍增和需要透析第31頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五100%80%60%40%20%0%主要終點(diǎn)：肌酐倍增和透析洛汀新?31/300安慰劑57/283年0123未達(dá)到終點(diǎn)的患者百分?jǐn)?shù)P<0.001減少53%MaschioG,etal.NEnglJMed.1996;334(15):939-945第32頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五AIPRI研究*洛汀新與安慰劑相比，對(duì)多種病因所致的腎功能不全有明顯的腎臟保護(hù)作用*洛汀新降低主要終點(diǎn)：肌酐倍增和透析發(fā)生率達(dá)53%*對(duì)腎功能衰竭的早期有更好的保護(hù)作用,危險(xiǎn)性降低71%*首次證實(shí)洛汀新延緩輕、中度腎功能衰竭的進(jìn)程MaschioG,etal.NEnglJMed.1996;334(15):939-945結(jié)論：第33頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五

洛汀新?治療晚期慢性腎功能不全的有效性和安全性研究(ESBARI)第34頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五研究設(shè)計(jì)對(duì)象：非糖尿病CKD病人，Scr1.5～5mg.dl方法：第1組Scr1.5～3.0mg.dl，服洛汀新20mg/d,n=102

第2組Scr3.1～5.0mg.dl，第2組隨機(jī)分為洛汀新治療組20mg/dn=107

對(duì)照組n=108

平均觀察時(shí)間3.4年主要終點(diǎn)：血肌酐倍增，ESRD，死亡第35頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五HouFF,ZhangX,ZhangGH,etal.NEnglJMed2006;354:131-40洛汀新使主要終點(diǎn)顯著減少43%減少43%

P=0.005洛汀新組洛汀新亞組第36頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五血壓患者的血壓呈進(jìn)行性下降，兩組之間和兩個(gè)亞組之間的血壓下降相似（P值分別為0.26和0.18）第37頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五二級(jí)終點(diǎn)：洛汀新使蛋白尿下降52%減少52%P<0.001第38頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五洛汀新使腎小球?yàn)V過率下降

危險(xiǎn)顯著降低24%減少24%P=0.006第39頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五結(jié)論HouFF,ZhangX,ZhangGH,etal.NEnglJMed2006;354:131-40洛汀新減少晚期（第4期）慢性腎臟病發(fā)展至終末期腎衰竭的危險(xiǎn)達(dá)43％洛汀新的腎保護(hù)作用不依賴于其降壓作用第4期CKD病人服用洛汀新的不良事件率與對(duì)照組相仿第40頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五晚期CKD患者服用ACEI的注意事項(xiàng)*從小劑量開始，逐步增加劑量*在開始治療前評(píng)估病人鉀的攝入情況，如尿鉀排泄量≤40mEq/d，降低飲食鉀攝入量已無作用*合理伍用利尿劑*嚴(yán)密觀察血鉀和Scr的變化尤其是用藥的前8周*嚴(yán)格限制鈉的攝入量，嚴(yán)格控制血壓第41頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五足量應(yīng)用ACEI或ARB第42頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五應(yīng)用RAS阻斷劑的靶目標(biāo)降低血壓降低尿微量白蛋白改善腎小球硬化最終目標(biāo)：降低ESRD發(fā)生率第43頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五血壓應(yīng)控制在什么水平？第44頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五CKD的進(jìn)展：控制血壓、蛋白尿與ACEI薈萃分析

JafarRH，AnnInternMed2003，139：244資料來源：MEDLINE數(shù)據(jù)庫11個(gè)隨機(jī)研究1860非糖尿病腎病，多因素回歸分析血壓，蛋白尿與腎病進(jìn)展的關(guān)系。平均年齡47～55歲。平均蛋白尿0.7～2.3g/d。平均SBP130～167mmHg，平均DBP90～102mmHg。平均血肌酐1.4～5.0mg/dl。平均隨訪時(shí)間2.2年第45頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五表：收縮壓與腎臟終點(diǎn)相對(duì)危險(xiǎn)性收縮壓mmHg病例數(shù)隨訪次數(shù)事件RR（95％CI）<110253947102.48（1.07～5.77）110～1195481976121.0120～1299593746321.23（0.63～2.04）130～13912204506591.83（0.97～3.44）140～159150173691132.08（1.13～3.86）≥16010884066853.14（1.64～5.99）第46頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五圖：血壓、蛋白尿與腎臟終點(diǎn)（Scr加倍，進(jìn)入透析）的相對(duì)危險(xiǎn)性第47頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五1/03234567891011121/0424578.06.04.02.0012010080604020蛋白尿g/dScrumol/L洛汀新20mg/日氯沙坦100mg/日1762684262861940.674.373.6血壓mmHgCRI病人應(yīng)用足量ACEI與ARB后Scr、血壓與蛋白尿的變化0.30203第48頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五慢性腎臟病如何控制血壓ACEI或ARB（既便BP達(dá)標(biāo)）ACEI逐步加量（2~4倍起始劑量）增至可耐受的最大劑量加用利尿劑加用ARB，如BP不達(dá)標(biāo)，逐步加量至可耐受的最大劑量檢查藥物使用情況、BP測(cè)量情況，飲食情況2~4周后BP不達(dá)標(biāo)2~4周后BP不達(dá)標(biāo)2~4周后BP不達(dá)標(biāo)2~4周后BP不達(dá)標(biāo)第49頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五1、ACEI+ARB+利尿劑+β阻滯劑2、ACEIARB+利尿劑+NDH-CCB3、ACEI+ARB+利尿劑+可樂寧4、ACEI+ARB+利尿劑+α阻滯劑檢查藥物使用情況、BP測(cè)量情況、飲食情況檢查是否存在繼發(fā)性高血壓，如腎動(dòng)脈狹窄1、ACEI+ARB+利尿劑+β阻滯劑+DH-CCB2、ACEI+ARB+利尿劑+β阻滯劑+敏樂血定3、ACEI+ARB+利尿劑+NDH-CCB+DH-CCB4、ACEI+ARB+利尿劑+β阻滯劑+α-阻滯劑5、ACEI+ARB+利尿劑+β阻滯劑+可樂寧2~4周后BP不達(dá)標(biāo)2~4周后BP不達(dá)標(biāo)2~4周后BP不達(dá)標(biāo)慢性腎臟病如何控制血壓第50頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五微量白蛋白尿定義：常規(guī)方法測(cè)不出的蛋白尿，正常值<30mg/d意義：糖尿病和非糖尿病病人腎臟和心血管預(yù)后的標(biāo)志作為危險(xiǎn)性分層分析的指標(biāo)第51頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五單位尿標(biāo)本一次尿晨尿24hmg/24h30ug/min20mg/mmolcr3mg/gcr30微量白蛋白尿正常值高限BrennerBM，認(rèn)為24h尿蛋白>2mg，尿蛋白/肌酐>2mg/g即不正常第52頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五“正?！狈秶椎鞍啄虿∪诵难苁录奈ｋU(xiǎn)性研究人群預(yù)后危險(xiǎn)判斷

高危人群隨機(jī)研究的posthoc分析HOPE已知血管疾病或糖尿病加另一個(gè)危險(xiǎn)因素n＝9043CV死亡非致命中風(fēng)非致命MI尿白蛋白/肌酐比值>1.9mg/g時(shí)危險(xiǎn)性開始增加，每增加4mg/g危險(xiǎn)性增加6％LIFE高血壓與LVHn＝8206CV死亡非致命中風(fēng)非致命MI尿白蛋白/肌酐排泄率>2.2mg/g危險(xiǎn)性開始增加，排泄率為14～22mg/g比<2.2mg/g增加60％，排泄率每增加10倍危險(xiǎn)性增加55％第53頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五研究人群預(yù)后危險(xiǎn)判斷

社區(qū)居民隊(duì)列分析PREVEND荷蘭社區(qū)居民n＝40548CV死亡非CV死亡晨尿白蛋白濃度每增加2倍，CV死亡危險(xiǎn)性增加29％非CV死亡增加12％哥本哈根社區(qū)居民老年（50-89歲）無心腎衰竭n＝626CV死亡、MI、中風(fēng)、TIA、不穩(wěn)定心絞痛、CHF尿白蛋白/肌酐比值>18.4mg/g與≦18.4mg/g比，危險(xiǎn)性增加2.3倍哥本哈根市心臟研究市民無冠心病者n＝2762冠心病和死亡尿白蛋白≦6.9mg/24h與>6.9mg/24h相比，危險(xiǎn)性增加2倍，>21mg/24h者增加2.2倍Framingham心臟研究社區(qū)居民無糖尿病和高血壓n＝1499新發(fā)生高血壓（JNC－7標(biāo)準(zhǔn)）以尿白蛋白/肌酐≦1.7mg/g為基準(zhǔn)，比值為1.7～3.8mg/g時(shí)，發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)性增加90％Framingham心臟研究社區(qū)居民無糖尿病和高血壓n＝1568CV死亡、MI、中風(fēng)、TIA、心絞痛、CHF、跛行尿白蛋白/肌酐男性≧3.9mg/g，女性≧7.5mg/g，CVD事件危險(xiǎn)性增加3倍Nord－Trondelag健康研究挪威社區(qū)人群無高血壓糖尿病或CVDn＝1989死亡尿白蛋白/肌酐≧6.7mg/g死亡危險(xiǎn)性增加2.3倍第54頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病病人UAE的意義1型糖尿病短期內(nèi)UAE增高者將發(fā)生DN。UAE及血壓正常者，5年后僅0.5％發(fā)展成DN。而血壓正常有UAE者，29％發(fā)展為DN高血壓病人UAE的變化慢，合并2型糖尿病后速度加快。但UAE在正常高限者（15～29mg/24h）盡管降壓治療，發(fā)生UAE的危險(xiǎn)性增加2型糖尿病診斷時(shí)已有UAE者為5％～20％，歐洲報(bào)告為25％～30％，與年齡、血糖水平、高血壓、高膽固醇、吸煙有關(guān)2型糖尿病足部潰瘍UAE正常者發(fā)生率為21％，增高者為30％，大量蛋白尿者為50％視網(wǎng)膜病變與失明與蛋白尿相關(guān)2型糖尿病隨訪4年，UAE增高者死亡率28％，而正常者為4％；隨訪10年，前者為70％，后者為20％第55頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五降低UAE不僅保護(hù)腎臟，還降低心血管事件，是判斷治療是否成功的重要標(biāo)志第56頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五抗蛋白劑量的RASI的腎保護(hù)作用RenoprotectionofOptimalAntiproteinuricDosesofRASI(ROADStudy)HouFF,JAmSocNephrol2007;18:1889第57頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五ROADStudy:研究目的和設(shè)計(jì)*

研究目的：將ACEI或ARB逐步加量至可以耐受的、最大程度減少蛋白尿的劑量能否進(jìn)一步改善腎臟預(yù)后

*

研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)、開放標(biāo)記、終點(diǎn)分析設(shè)盲研究HouFF,JAmSocNephrol2007;18:1889第58頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五ROADStudy:病人和干預(yù)360例非糖尿病、伴蛋白尿（1.0g/d）和腎功能不全（Scr1.5～5.0mg/dl）的病人，隨機(jī)分4組*貝那普利(10mg/d)；貝那普利(10-40mg/d)*

氯沙坦(50mg/d)；氯沙坦(50-200mg/d)HouFF,JAmSocNephrol2007;18:1889第59頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五ROADStudy:研究終點(diǎn)*

主要終點(diǎn)：血肌酐增加1倍，ESRD或死亡*次要終點(diǎn)：尿蛋白排泄率，腎功能下降速度（eGFR,Ccr）HouFF,JAmSocNephrol2007;18:1889第60頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五ROADStudy:研究流程HouFF,JAmSocNephrol2007;18:1889第61頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五結(jié)果結(jié)果ROADStudy:主要終點(diǎn)分析HouFF,JAmSocNephrol2007;18:1889第62頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五ROADStudy:次要終點(diǎn)分析HouFF,JAmSocNephrol2007;18:1889第63頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五ROADStudy:其他降壓藥的使用HouFF,JAmSocNephrol2007;18:1889第64頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五ROADStudy:結(jié)論*

伴有蛋白尿和慢性腎功能不全的非糖尿病CKD患者，用抗蛋白尿劑量的貝那普利或氯沙坦能較常規(guī)劑量更有效地改善腎臟預(yù)后HouFF,JAmSocNephrol2007;18:1889第65頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五ROADStudy:結(jié)論*ACEI和ARB對(duì)伴有明顯蛋白尿和腎功能減退的CKD患者的腎臟保護(hù)作用相仿HouFF,JAmSocNephrol2007;18:1889第66頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五ROADStudy:結(jié)論*

這是第一個(gè)RCT研究，證實(shí)以蛋白尿?yàn)橹委熌繕?biāo)來增加RASI劑量不僅能進(jìn)一步減少蛋白尿，同時(shí)能改善腎臟預(yù)后硬終點(diǎn)HouFF,JAmSocNephrol2007;18:1889第67頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI第68頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五AIPRI延展試驗(yàn)的結(jié)果

對(duì)洛汀新?治療組病人與安慰劑組病人主要療效指標(biāo)（透析治療、移植和腎臟疾病相關(guān)的死亡）比較的Kaplan-Meier曲線。兩組的腎臟事件發(fā)生率自隨機(jī)分組后的第15個(gè)月開始出現(xiàn)差異，洛汀新?組療效明顯（P<0.013)。未達(dá)綜合終點(diǎn)的病人百分?jǐn)?shù)

01234567危險(xiǎn)性降低31%洛汀新?組

79/300安慰劑組102/283年100806040200P<0.013第69頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五AIPRI延展試驗(yàn)結(jié)論

洛汀新的治療對(duì)慢性腎功能不全具有長(zhǎng)期的療效，可以明顯降低終點(diǎn)事件－透析治療、腎移植或腎臟疾病相關(guān)死亡的發(fā)生。第70頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五GFR減退的中止點(diǎn)（breakpoint）

REIN隨訪研究（Lancet1998；352：1252

KI2003；64：194）蛋白尿≥3g/24h病人，再分成連續(xù)應(yīng)用ramipril和常規(guī)治療轉(zhuǎn)為ramipril治療兩組，繼續(xù)治療2年結(jié)果連續(xù)用ACEI治療36個(gè)月后GFR下降率達(dá)到1ml/min/yr，6例（1.1％）需透析治療，而從常規(guī)治療轉(zhuǎn)入ACEI治療者，14例（30％）進(jìn)展至ESRD，但延遲5年，因此Schieppati提出應(yīng)用ACEI后腎病進(jìn)展有一中止點(diǎn)，應(yīng)探索每個(gè)病人的中止點(diǎn)，達(dá)到腎保護(hù)的目的第71頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB第72頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五生成AngⅡ的兩種途徑ACE依賴途徑胃促胰酶依賴途徑

ACE與胃促胰酶各有其特異的抑制劑Circulation2001,14:750心臟生成AngⅡ80％以上依賴胃促胰酶途徑血管生成AngⅡ60％以上依賴胃促胰酶