手術(shù)麻醉中輸液的有關(guān)問題

手術(shù)麻醉中輸液的有關(guān)問題第1頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期五輸血輸液是麻醉管理中的一個(gè)重要組成部分。在手術(shù)麻醉中，靠輸液和輸血維持病人正常血容量，保持水、電解質(zhì)和酸堿的動(dòng)態(tài)平衡，使病人安全渡過手術(shù)，促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)，其重要性現(xiàn)已為大家所熟知。二十世紀(jì)30年代以前，臨床醫(yī)生對(duì)輸液的態(tài)度還是保守的。20年代時(shí)有人在動(dòng)物(狗)身上做腸梗阻實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)V輸注N.S，可大大延長(zhǎng)腸梗阻狗的生命，這給V輸液應(yīng)用于外科，奠定了良好的基礎(chǔ)，由于輸液反應(yīng)的原故，未能很好推廣。第2頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期五30年代后期，有些小兒科專家對(duì)小兒腹瀉的研究，發(fā)現(xiàn)人體水分的需要，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過過去所想象的需要量，而且發(fā)現(xiàn)嘔吐、腹瀉喪失的液體，除水分和鈉外，還損失了大量的K+，因此輸液的用途高度重視。通過大量的實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐，水、電解質(zhì)，酸堿平衡的研究進(jìn)展很快，60年代以來，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)和其他學(xué)科的發(fā)展，輸液制劑發(fā)展很快，不管在理論研究、制劑品種、制劑技術(shù)、工藝設(shè)備，包裝材料等方面，都有很大發(fā)展。也使輸液的工作復(fù)雜化，正確的輸液可轉(zhuǎn)危為安，不正確的輸液又可給病人帶來危險(xiǎn)。所以作為一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)該熟悉的和掌握輸液的有關(guān)知識(shí)才行。

第3頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期五一、水、電解質(zhì)的代謝平衡：

1.體液的組成：①體液的總量：成人：體重的60%(600-650ml/kg)；小兒：體重的75%(650-750ml/kg)；新生兒：體重的80%(780ml/kg)；②組成：體液包括細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液兩部分，而細(xì)胞外液又分血管內(nèi)細(xì)胞外液(血漿)和血管外細(xì)胞外液(組織間液)二部分。第4頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期五a)血漿：為全血量：(男77.7ml/kg、女66.lml/kg、約3500-4000ml)的60%成人：體重的5%(或39-54ml/kg)小兒：體重的5%新生兒：體重的6%。b)組織間液：具有較大伸縮性，缺水時(shí)收縮，水多時(shí)膨脹成人：占體重的15%小兒：占體重的25%新生兒：占體重的37%。C)細(xì)胞內(nèi)液：不論任何年齡，均占體重的30-40%(350-400ml/kg)第5頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期五③體液的結(jié)構(gòu)水分+電解質(zhì)電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外含量比例有所不同：細(xì)胞外液：以Na+、CI-、HCO-為主。細(xì)胞內(nèi)液：以K+、Mg+、HPO4--為主(還有蛋白質(zhì))正常時(shí)陰陽(yáng)離子呈平衡狀態(tài)。第6頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期五④第三間隙近年來，有人認(rèn)為，除細(xì)胞內(nèi)液，細(xì)胞外液(血漿+組織液)外還有所謂“第三間隙”。理由是：大面積燒傷，嚴(yán)重創(chuàng)傷，嚴(yán)重膿毒血癥時(shí)，機(jī)體往往呈嚴(yán)重的體液不足，這水分不足，不完全是由于水分的丟失，而部分是在身體中被隔離起來，這部分被隔離的體液，屬非功能性細(xì)胞外液不再參與體液的轉(zhuǎn)移，所依據(jù)的空間，叫“第三間隙”——即胸腔、腹腔、心包腔。如剖腹探查術(shù)后，轉(zhuǎn)移到第三間隙的液體可達(dá)1~1.5升。第7頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2.每日液體的正常需要量：成人：2000~2500ml/日(40-50ml/kg)小兒：①三個(gè)10kg計(jì)算法：100、50、20ml/kg。②120-(年齡×5)=ml/kg。③50ml/kg×.5(倍)④85-(年齡×3)=ml/kg新生兒：100ml/kg第8頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期五3.每B電解質(zhì)的正常需要量：Na+：成人：70-100MEq(相當(dāng)于Nacl6-10g)小兒：3MEq/kgK+：成人：30-50MEq(相當(dāng)于Kcl6-10g)小兒：2MEq/kgCI+：成人：70-100MEq小兒：3MEq/kg簡(jiǎn)便計(jì)算，小兒和成人均為1-2MEg/kg第9頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二、酸堿平衡：

正常血漿：PH為7.35-7.45(偏堿)>7.45堿中毒<7.35酸中毒；生命極限：PH、6.8-7.8調(diào)節(jié)機(jī)制：1.緩沖作用：碳酸H鹽緩沖系統(tǒng)中的碳酸可隨時(shí)經(jīng)肺排出，此系統(tǒng)能量最大，也最重要。2.腎臟機(jī)制：正常，腎起保堿(Na+)，排酸(H+)和K+的作用。

第10頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期五3.呼吸機(jī)制：呼吸中樞通過改變肺通氣量和呼吸頻率，控制肺泡CO2的排出，調(diào)節(jié)血液中碳酸的濃度，從而使血液NaHCO3/H2CO3比例保持正常。由于碳酸H鹽數(shù)值的增減(代謝性)或碳酸數(shù)值的增減(呼吸性)，都可引起酸堿值(PH)的變化。第11頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期五三、水、電解質(zhì)平衡紊亂

1.水納的代謝紊亂：Na+是細(xì)胞外液主要的離子，失水同時(shí)合并有Na+的喪失。失水——脫水（高滲性混合性低滲性）水多——水腫、水中毒。 ①脫水：按水Na+喪失比例不同，分為高滲、低滲。a)高滲性脫水(真性脫水)失水>失Na+原因：不進(jìn)水、高熱、大汗、利尿。病理：外液高滲→內(nèi)液外移→細(xì)胞脫水

→ACDH(抗利尿激素)↑→尿少第12頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)：輕度——失重2-4%(小兒2-3%)有癥狀——口渴中度——失重4-8%(小兒5%)癥狀+體征——衰弱、尿少，皮膚粘膜干燥重度——失重8%以上(小兒10%以上)煩燥、昏迷、抽搐、心臟功能不全—BP↓。治療：補(bǔ)液為主．

第13頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期五b)低滲性脫水(低鈉性脫水)原因:慢性缺鹽缺水所致。吐瀉、胃腸外瘺、長(zhǎng)期禁鹽、補(bǔ)液未補(bǔ)鹽。臨床表現(xiàn)：輕度——Na+<120MEq/L表情淡漠，肌肉無力。中度——Na+<110MEq/L體位性低BP，皮膚彈性差，囟門下陷。重度——Na+<100MEq/L反射遲鈍，神智遲鈍，幾乎昏迷，循環(huán)衰竭治療：補(bǔ)鹽為主第14頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期五C)混合性脫水(急性缺鹽缺水)(等滲性脫水)原因：大量消化道液的驟然喪失，如腸梗阻、腹膜炎、腸瘦、膽屢等所致大量嘔吐和體液?jiǎn)适?。急性胃腸炎、腹瀉也可致大量體液?jiǎn)适?。占外科病人的絕大部分。病理：細(xì)胞外液?jiǎn)适А萘俊鶥P↓臨床表現(xiàn)：口渴、皮膚彈性差，BP↓→休克胃液?jiǎn)适Ф唷鷫A血癥。膽汁、胰液、腸液?jiǎn)适Ф唷嵫Y治療：補(bǔ)乳酸林格氏液，血漿，血漿代用品。

第15頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期五②水過剩(水中毒)：原因：輸入液體(又是低滲液)過多過快，術(shù)中、術(shù)后輸液量過多而低鈉或無鈉，急性腎功能衰竭少尿期，繼發(fā)性醛固酮增多(如充血性心衰，肝硬化腹水)。病理：外液稀釋→外液低滲水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)→細(xì)胞水腫（腦水腫→嘔吐、抽搐、昏迷肺水腫胃腸道→惡心、嘔、瀉）治療：禁水；脫水；不應(yīng)補(bǔ)Na+、因Na+并不少，而水過多，有人使用高滲鹽水是為了控制癥狀，不是為了糾正血Na+過低。第16頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2.K+代謝障礙：①低血鉀：K+<3.5mmol/L原因：進(jìn)入少——禁食、輸液未給K+喪失多——嘔吐、利尿、堿性藥物應(yīng)用癥狀體征；神經(jīng)肌肉應(yīng)激性↓(無力、腱反射↓、腹脹、腸鳴↓，惡心、嘔吐)中樞N癥狀——一淡漠、呆滯、煩躁不安、嗜睡、神志不清心電圖：T波降低、增寬、倒置、S-T延長(zhǎng)處理：補(bǔ)鉀，Kcl加入5-10%G·S中慢滴；計(jì)算公式：［5-K+］×體重×0.6=mmol/L先給1/2量（1ML10%KCL）約等于3/4毫摩爾第17頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期五②高血鉀：K+>5.3mmol/L原因：大面積燒傷；急性腎衰(嚴(yán)重?fù)p傷，輸血錯(cuò)誤)，輸大量庫(kù)存血，輸入K+過多過快。病理：主要是影響心血管——BP↓、心率紊亂，室領(lǐng)→心停，肌肉無力，甚至軟癱。處理：1.糾正酸中毒，給Ca++或Na+(對(duì)抗K+對(duì)心抑制)2.使K+內(nèi)移：25%葡萄糖100-200ml+胰島素(4g糖/1單位)第18頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期五四、酸堿平衡失調(diào)

公式：PH=6.1+Log[HCO3]/[H.HCO3]碳酸H鹽數(shù)值的增減，致代謝性酸堿中毒。碳酸數(shù)值增減，致呼吸性酸堿中毒?！粑运釅A中毒，是呼吸功能改變所致，與輸液關(guān)系不大。第19頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期五1.代謝性酸中毒：最多見原因：產(chǎn)酸多——BP↓→組織缺O(jiān)2→丙酮酸，乳酸↑排酸少——腎功能不全失堿多——脫水，消化道液?jiǎn)适Р±恚汉粑疃郊t、有酮臭，BP↓尿少酸性，精神不振→昏迷治療：補(bǔ)堿性液。第20頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2.代謝性堿中毒。原因：大量嘔吐、胃管抽吸→低Cl-堿中毒。長(zhǎng)期大量眼堿性藥物，各種原因低K+表現(xiàn)：呼吸淺而慢，嗜睡、譫妄、低ca++→抽搐治療：輕度——N.S滴注中、重度——2%NH4Cl靜滴，1ml/kg，可降低CO2CP1容積%，缺K+、補(bǔ)K，抽搐可補(bǔ)Ca”++第21頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期五五、手術(shù)麻醉中輸液要點(diǎn)：

1.液體分類：晶體液——葡萄糖、N.S、平衡液、格林氏液、蘇打、乳酸，Kcl作用：增加能量，維持細(xì)胞內(nèi)外液的晶體滲透壓和酸堿平衡。膠體液——全血、血漿、血漿代用品、(右旋糖苷、706代血漿、血定安)作用：維持血容量和血管內(nèi)外的膠體滲透壓。

第22頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2.輸液量：術(shù)前病人多已禁食12小時(shí)以上，經(jīng)皮膚蒸發(fā)、尿液排出，50kg成人約失水600-800ml(為生理性脫水)，1小時(shí)以內(nèi)的短小手術(shù)，可不輸液。中等以上手術(shù)均應(yīng)輸液，輸液量包括：①術(shù)前禁食失水600-800ml②麻醉期間水分喪失，(呼吸、皮膚蒸發(fā))：1.5-2ml/kg/小時(shí)③手術(shù)創(chuàng)傷致體液?jiǎn)适В?00-1500ml那么3小時(shí)手術(shù)，可輸1500-2000ml液體第23頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期五補(bǔ)液原則：少量慢輸；成人可輸：300-500ml/小時(shí)；總量不超過50ml/kg小兒：出生1周內(nèi)，1小時(shí)內(nèi)手術(shù)，無高燒、脫水者可不輸液，一般術(shù)中輸液量不超全日量的1/4第24頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期五3.輸液的質(zhì)量和速度：①一般情況好的病人，因?yàn)榻车年P(guān)系，過去一般主張術(shù)中主要是補(bǔ)葡萄糖，以供給能量。營(yíng)養(yǎng)狀況良好，肝功能正常的成人，禁會(huì)期間很少發(fā)生低血糖，手術(shù)過程一般也不需補(bǔ)充葡萄糖。理由：a.成人基礎(chǔ)能量消耗葡萄糖4-5mg/kg.min,5%G.S240ml/h(4ml/min)即可補(bǔ)充。用量超過：300-650ml/h，則可導(dǎo)致高血糖癥。b.體仙胰島素水平有限，成人最大葡萄糖利用率為3-8mg/kg.min。供應(yīng)過多的葡萄糖，可致高糖血癥。第25頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期五c.麻醉手術(shù)期間，因創(chuàng)傷、缺O(jiān)2、失血、疼痛、恐懼等導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，分解代謝增強(qiáng)，兒茶酚胺、高血糖素釋放，血糖含量升高。高血糖狀態(tài)下，可使腦缺血，缺O(jiān)2的損害加重。血糖水平>12.3-14.0mmol/L時(shí)，白細(xì)胞功能抑制，機(jī)體防衛(wèi)功能受損。糖的濾過率超過腎小管再吸收功能時(shí)，可出現(xiàn)滲透性利尿，增加Na+的排泄和細(xì)胞外液丟失。主張：4小時(shí)以內(nèi)手術(shù)一般不輸葡萄糖。第26頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期五②酸中毒糾正：主要采用蘇打液。公式：(50-CO2CP)×體重×0.6=4%Sodaml數(shù)(50-CO2CP)×體重×0.5=5%Sodaml數(shù)堿性藥物：mmol=BD或(-BE)×0.25×kgNaHCO31g=1.2mol乳酸鈉1g=9mmol按計(jì)算首先補(bǔ)給1/2或2/3第27頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期五用乳酸納公式：(27-CO2CP)×體重×0.3=11.2%乳酸納ml數(shù)缺點(diǎn)：需經(jīng)肝轉(zhuǎn)變?yōu)镹aHCO3后才起作用，所以在幼兒，肝功能差，休克時(shí)往往無效。沒有條件測(cè)CO2CP或等不及CO2CP結(jié)果時(shí)，可先提高CO2CP10容積處理：用4%So-da-6ml/kg第28頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期五③燒傷休克病人輸液標(biāo)準(zhǔn)：第1個(gè)24小時(shí)內(nèi)：每1%面積為：成人1.5ml/kg小兒：1.8ml/kg成分：膠體：晶體=1:1膠體-多用血、血漿晶體-Soda，鹽水，乳酸林格，再用5%葡萄糖補(bǔ)充所需水分和熱量。第29頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期五六、麻醉期間輸血、

1、

輸血的適應(yīng)證（1）

大量失血失血量＞總血容量的30%時(shí)應(yīng)輸血，一般應(yīng)使病人的紅細(xì)胞壓積（Hct）保持在20%以上。（2）糾正貧血慢性貧血病人可耐受血色素70g/L。貧血需接受手術(shù)的病人，術(shù)前應(yīng)輸血使Hb＞90g/L才較安全。（3）凝血異常血小板減少癥或血小板功能障礙的病人可輸濃縮血小板或新鮮全血。血友病可輸富含Ⅷ因子的冷沉淀物、新鮮冰凍血漿或濃縮抗血友病球蛋白。纖微蛋白原缺乏者可輸纖微蛋白原制劑或冷沉淀物。（4）補(bǔ)充血漿白蛋白和提高機(jī)體抵抗力低蛋白血癥病人應(yīng)輸白蛋白或血漿。嚴(yán)重感染者可輸新鮮血補(bǔ)充抗體和補(bǔ)體。第30頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2、

輸血作用的重新評(píng)估輸血一直被認(rèn)為是增加血容量、增加攜氧能力、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力最有效的療法，得到廣泛應(yīng)用。但研究表明，當(dāng)紅細(xì)胞壓積>0.25~0.3，或Hb>60~80g/L時(shí)，輸血的擴(kuò)容作用與晶體和膠體相當(dāng)；在此情況下，血液攜氧能力基本能保證組織氧供需要，輸血僅提高氧供儲(chǔ)備；在無嚴(yán)重貧血和低蛋白血癥時(shí)，輸血不能增強(qiáng)人體抵抗能力，也不會(huì)加快身體康復(fù)，而且可降低人體抵抗力，延緩身體康復(fù)。目前認(rèn)為應(yīng)在血液成分的降低影響到組織和器官功能，或?qū)ι踩袧撛谕{如嚴(yán)重的急慢性貧血、嚴(yán)重的血小板或凝血因子減少時(shí)才輸血，應(yīng)按缺什么補(bǔ)什么的原則，進(jìn)行成分輸血。第31頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

（1）

急性等容血液稀釋急性等容血液稀釋是指在圍術(shù)期通過輸入等容量的晶膠體液降低循環(huán)血液成分量，減少血液成分的丟失，達(dá)到減少失血的目的，包括體外預(yù)存血和不預(yù)存血兩種方法。1．

體外預(yù)存血急性等容血液稀釋是指在手術(shù)當(dāng)日，麻醉前或麻醉后、手術(shù)開始前，將病人的血液抽出，保存在室溫下，同時(shí)用等量的晶體和膠體液景星等容量交換，在手術(shù)中或手術(shù)后回輸自體血，可節(jié)約自體血15~40%。適應(yīng)癥：病人一般情況較好，全身情況分級(jí)（ASA）1~2級(jí)，Hb>110g/L、或Hct>0.35，預(yù)計(jì)術(shù)中失血>500ml。實(shí)施：從大靜脈或外周動(dòng)脈抽血，血量8~15ml/kg，同時(shí)術(shù)膠體和晶體液，維持平均動(dòng)脈壓在60~90mmHg，抽血后Hb>90~100g/L或Hct>0.28~0.30。禁忌癥：低血容量，貧血（Hb<100/L），凝血異常，合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病如心衰、心肌梗塞等。

第32頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2．非預(yù)存血急性等容血液稀釋是指在手術(shù)當(dāng)日，通過輸入晶體和膠體液使血液成分降低，減少血液成分丟失。適應(yīng)癥：Hb>80g/L或Hct>0.28實(shí)施：在手術(shù)開始前較快補(bǔ)充術(shù)前日液體丟失量和麻醉擴(kuò)張血管后增加的容量，輸液10~15ml/kg.h，術(shù)中用晶體和膠體液補(bǔ)充手術(shù)所丟失的液量和血量，維持Hb>70~80g/L或Hct>0.25~0.28。禁忌癥：嚴(yán)重貧血（Hb<70g/L），