糖尿病圍手術(shù)期管理

圍手術(shù)期糖尿病患者的觀察與處治現(xiàn)在是1頁\一共有50頁\編輯于星期三

主要內(nèi)容：1234

糖尿病的流行病學(xué)糖尿病與手術(shù)的密切關(guān)系術(shù)前準備術(shù)中監(jiān)護5術(shù)后護理現(xiàn)在是2頁\一共有50頁\編輯于星期三一、糖尿病的流行病學(xué)現(xiàn)在是3頁\一共有50頁\編輯于星期三中國糖尿病患病人數(shù)居世界第一2013年中國糖尿病患病人數(shù)為0.98億，中國糖尿病患病人數(shù)居世界第一IDF.IDFDiabetesAtlas6theditionupdate20132013年糖尿?。?0-79歲）患者數(shù)量在前10位的國家/地區(qū)中國印度美國巴西俄羅斯聯(lián)邦墨西哥印度尼西亞德國埃及日本單位：百萬現(xiàn)在是4頁\一共有50頁\編輯于星期三中國近30年來糖尿病患病率大幅增加隨經(jīng)濟和人口的快速增長，中國近30年來糖尿病患病率大幅增加MaRC,etal.LancetDiabetesEndocrinol2014Sep10中國糖尿病發(fā)生率發(fā)展趨勢患病率（%）現(xiàn)在是5頁\一共有50頁\編輯于星期三糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué)糖尿病并發(fā)癥主要包括大血管并發(fā)癥和微血管并發(fā)癥，其中住院的2型糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)病率為：大血管并發(fā)癥：高血壓：40-50%；冠心病患者中有80%存在糖代謝異常。腦血管?。?0-30%；下肢血管疾病：10-20%；下肢截肢的風(fēng)險是非糖尿病患者的40倍！微血管并發(fā)癥：

糖尿病視網(wǎng)膜并發(fā)癥：30%；是成人失明的主要原因。糖尿病腎臟并發(fā)癥：40%；糖尿病神經(jīng)病變：50%中國2型糖尿病防治指南（2013年版）現(xiàn)在是6頁\一共有50頁\編輯于星期三傳統(tǒng)分類：

1、2型糖尿?。?0%）；2、1型糖尿病（5%）；3、其他類型糖尿?。?.7%）；4、不同地區(qū)妊娠糖尿病的患病率達8-20%。現(xiàn)代觀點：人們發(fā)現(xiàn)了越來越多的糖尿病混合形態(tài)，如2型糖尿病伴胰島素缺陷、亞洲瘦型2型糖尿病、非洲趨酮癥性糖尿病、LADA、青少年的成年發(fā)病型糖尿病/線粒體糖尿病等。糖尿病的分類EASD2014Prof.Prof.T.TuomiPresidentation（OralPresentation#1363）中國2型糖尿病防治指南（2013年版）現(xiàn)在是7頁\一共有50頁\編輯于星期三糖尿病診斷標準中國2型糖尿病防治指南（2013年版）糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L，或OGTT后2h血糖≥11.1mmol/L，或明顯糖尿病癥狀時隨機血糖≥11.1mmol/L；空腹血糖受損（IFG）：空腹血糖6.1—7.0mmol/L，且OGTT后2h血糖＜7.8mmol/L;糖耐量減低（IGT）：空腹血糖＜7.0mmol/L，且OGTT后2h血糖7.8—11.1mmol/L；妊娠期糖尿?。嚎崭寡恰?.1mmol/L，或OGTT后1h血糖≥10.0mmol/L，或OGTT后2h血糖≥8.5mmol/L（1個以上時間點血糖高于標準即可確定診斷）?，F(xiàn)在是8頁\一共有50頁\編輯于星期三

二、糖尿病與手術(shù)的密切關(guān)系現(xiàn)在是9頁\一共有50頁\編輯于星期三1、糖尿病發(fā)病人數(shù)日益增多，高達11.6%；2、不同地區(qū)妊娠期糖尿病的患病率已經(jīng)達到8-20%；3、40%-50%的糖尿病患者一生中會經(jīng)歷各種手術(shù)，如周圍血管疾病,眼底視網(wǎng)膜病變,合并膽囊疾病,胃臟疾病、腫瘤等；4、50%的糖尿病手術(shù)者年齡皆>50歲以上；5、外科病人中糖代謝異常者占30-50%，某些心血管手術(shù)科室可高達70%；6、手術(shù)后多容易伴發(fā)尿路感染、肺部感染、全身其他各部位的感染以及電解質(zhì)紊亂,造成傷口難以愈合、病程遷延；7、住院日期較非糖尿病患者長30%～50%；8、死亡率比非糖尿病患者高2-3倍，甚至更高。

糖尿病——外科無法回避的麻煩ActaChirIugosl.2006;53(1):51-5DiabetesMetab.2013Oct;39(5):454-8.現(xiàn)在是10頁\一共有50頁\編輯于星期三外科手術(shù)對糖代謝的不利影響（1）（一）血糖的增高，一般認為：中小手術(shù)可以使血糖升高1.11mmol/L；大手術(shù)可以使血糖升高2.45－4.48mmol/L；麻醉劑可以使血糖升高0.55－2.75mmol/L；（二）糖尿病酮癥傾向：正常人每天需100－125g外源性葡萄糖，圍手術(shù)期禁食或沒有及時補充GLU導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪分解增加；手術(shù)時各種應(yīng)激導(dǎo)致升糖激素升高、細胞因子增加等刺激脂肪分解；手術(shù)術(shù)后3小時酮體可上升2～3倍；AnnSurg.2015Jan;261(1):97-103現(xiàn)在是11頁\一共有50頁\編輯于星期三外科手術(shù)對糖代謝的不利影響（2）（三）低血糖發(fā)生增加：腸道及中、大型手術(shù)的圍手術(shù)期禁食；手術(shù)前對血糖的嚴格控制要求；麻醉導(dǎo)致對低血糖反應(yīng)性降低；胰島素劑量未及時調(diào)整等；AnnSurg.2015Jan;261(1):97-103現(xiàn)在是12頁\一共有50頁\編輯于星期三應(yīng)激是圍手術(shù)期血糖波動的主要因素循環(huán)中應(yīng)激激素水平的增高，拮抗胰島素作用（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長激素等）分解代謝增強、肝糖異生增多、脂肪分解加速血糖胰島素FFA、酮體、乳酸免疫功能異常細胞損傷/凋亡血管炎癥缺血/梗死組織破壞酸中毒延長住院時間、增加死亡率

ROSNF-kB

細胞因子及介質(zhì)感染擴散AGEs

現(xiàn)在是13頁\一共有50頁\編輯于星期三糖尿病對外科手術(shù)的不利影響（1）（一）糖尿病可增加誤診：糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高，易與急腹癥混淆；老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明顯，因而延誤治療；（二）低血糖的風(fēng)險增加：

1型糖尿病：胰島素絕對缺乏，血糖波動大、高低交替；2型糖尿病：年老、體弱、病程長、對低血糖反應(yīng)的感知性減退；（三）讓手術(shù)的條件更嚴格：血糖過高，易于誘發(fā)酮癥酸中毒；血糖過低，術(shù)中有可能出現(xiàn)麻醉意外或由于麻醉劑誘發(fā)的低血糖；（四）糖尿病增加手術(shù)死亡率：

糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。突出表現(xiàn)于老年、病程長、血糖控制不佳者；現(xiàn)在是14頁\一共有50頁\編輯于星期三糖尿病對外科手術(shù)的不利影響（2）（五）糖尿病可顯著增加手術(shù)并發(fā)癥：

1.麻醉意外增加；2.切口不愈合或延遲愈合：血管病變的存在，局部血循環(huán)差；糖代謝異常帶來蛋白質(zhì)分解增加；膠原合成減少等導(dǎo)致組織修復(fù)能力減弱；

3.感染（全身、局部）率高：糖尿病患者細胞免疫和體液免疫力均降低，抗菌能力減弱；血糖高本身是細菌繁殖的培養(yǎng)基；高血糖抑制白細胞和吞噬細胞的吞噬異物能力和趨化性；

4.自身并發(fā)癥風(fēng)險高：1）.腎臟病變→腎功能不全；

2）.神經(jīng)病變→心臟植物神經(jīng)病變、體位性低血壓等；

3）心血管病變→高血壓、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等；

4）腦血管病變→短暫性腦缺血、腦梗死、腦出血等；

5）周圍血管病變→動脈栓塞、深部靜脈栓塞等；現(xiàn)在是15頁\一共有50頁\編輯于星期三

糖尿病患者血糖控制與手術(shù)預(yù)后手術(shù)患者血糖控制不良代謝紊亂急慢性并發(fā)癥易感染高10倍左右抵抗力減低組織修復(fù)能力差手術(shù)復(fù)雜性增加手術(shù)并發(fā)癥多風(fēng)險大住院期延長死亡率高

2-3倍現(xiàn)在是16頁\一共有50頁\編輯于星期三三、術(shù)前準備現(xiàn)在是17頁\一共有50頁\編輯于星期三一般原則重視術(shù)前評估降低手術(shù)風(fēng)險1.全面評價糖代謝水平：未診斷的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已確診糖尿病患者的3倍。所有手術(shù)患者的完整術(shù)前評估均應(yīng)包括糖代謝水平的檢測。

2.充分評估糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險：對糖尿病患者的手術(shù)治療應(yīng)以安全、簡單為基本原則，術(shù)前對患者接受手術(shù)和麻醉的耐受性進行充分評估是保障手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)。3.需要內(nèi)分泌科醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師協(xié)同處理：了解病人的：年齡、健康狀況、病情（并發(fā)癥情況及心腎功能）、治療情況和實驗室檢查結(jié)果以及手術(shù)類別、麻醉方式等；制訂合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后），做好圍手術(shù)期風(fēng)險的評估、告知，并準備好相應(yīng)的防范措施；NutrHosp.2013Mar;28Suppl2:47-52.

中國2型糖尿病防治指南（2013年版）現(xiàn)在是18頁\一共有50頁\編輯于星期三了解手術(shù)類別及糖尿病患者手術(shù)危險因素手術(shù)類別：小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等）0.5～1小時完成：局部麻醉，不需禁食；中、大型手術(shù)（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時以上，椎管或全身麻醉，需禁食；危險因素:患者年齡＞65歲;糖尿病病程超過5年;合并心腦血管疾病或糖尿病腎病;手術(shù)時間＞90min;全身麻醉等?，F(xiàn)在是19頁\一共有50頁\編輯于星期三糖尿病患者術(shù)前的血糖要求術(shù)前血糖濃度強調(diào)個體化；擇期手術(shù)一般空腹＜7.8,餐后＜10mmol/L為宜；空腹血糖＞10mmol/L，或隨機血糖＞13.9mmol/L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平＞8.5%，則建議推遲非急診手術(shù)；眼部手術(shù)較嚴格，宜5.8-6.7mmol/L；妊娠期糖尿病宜6.7mmol/L以下；急診手術(shù)宜控制在13.9mmol/L以下；酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)。中國2型糖尿病防治指南（2013年版）現(xiàn)在是20頁\一共有50頁\編輯于星期三擇期手術(shù)的術(shù)前準備1、擇期手術(shù)的時機選擇：1）合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性綜合癥）的患者推遲擇期手術(shù)；2）長期血糖控制良好，應(yīng)激性血糖升高的患者可以行擇期手術(shù)。血糖長期控制欠佳的患者，應(yīng)根據(jù)傷口愈合不良和傷口感染等潛在風(fēng)險的大小，有無心血管疾病等糖尿病并發(fā)癥，綜合評估；3）選擇最佳手術(shù)時機：糖化血紅蛋白水平>8.5%者建議考慮推遲擇期手術(shù)。術(shù)前空腹血糖≤180mg/dl(10mmol/L)，隨機或餐后2小時≤216mg/dl(12mmol/L)為宜*中華麻醉學(xué)分會2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識中國2型糖尿病防治指南（2013年版）現(xiàn)在是21頁\一共有50頁\編輯于星期三擇期手術(shù)的術(shù)前準備

2、病情評估：

1）糖尿病患者術(shù)前應(yīng)對其病情進行全面評估，除常規(guī)的心肺腎及凝血功能的檢查評估外，尚要特別注意糖尿病普遍存在的大小血管并發(fā)癥所帶來的手術(shù)風(fēng)險，尤其是糖尿病患者的隱匿性心肌梗死、自主神經(jīng)病變等易被忽視而易發(fā)生危險。

2）術(shù)前的評估還應(yīng)包括確認糖尿病的類型，目前的藥物治療方案，飲食狀況，運動水平，低血糖發(fā)生情況及手術(shù)的類型，麻醉方法，手術(shù)開始時間及持續(xù)時間等。*中華麻醉學(xué)分會2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識中國2型糖尿病防治指南（2013年版）現(xiàn)在是22頁\一共有50頁\編輯于星期三擇期手術(shù)的術(shù)前準備3、術(shù)前處理原則：1）避免術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)高或低血糖；2）供給足夠糖，以滿足基礎(chǔ)代謝需要和應(yīng)激狀態(tài)下的能量消耗。術(shù)前2-3天每日給糖250g以上，使肝糖原儲藏充沛；3）供給胰島素以防止酮癥酸中毒的發(fā)生，控制高血糖，并有利于糖的利用；4）保持適當(dāng)血容量和電解質(zhì)代謝平衡。*中華麻醉學(xué)分會2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識中國2型糖尿病防治指南（2013年版）現(xiàn)在是23頁\一共有50頁\編輯于星期三擇期手術(shù)的術(shù)前準備4、一般處理方式：術(shù)前口服藥治療者：1）小型手術(shù)：凡服用短效口服藥（如糖適平等），可在手術(shù)當(dāng)天停服一次，晚餐前再給；磺脲類和格列奈類藥物可能引起低血糖，術(shù)前最好停用24h；服用長效口服藥（如達美康等），應(yīng)停藥一天，轉(zhuǎn)天再服；腎功能不全或使用靜脈造影劑的患者術(shù)前停用二甲雙胍24~48h；停藥期間使用常規(guī)胰島素控制血糖。2）大、中型手術(shù)：停用口服藥，用胰島素。*中華麻醉學(xué)分會2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識AnesthesiolClin.2014Jun;32(2):329-339

中國2型糖尿病防治指南（2013年版）現(xiàn)在是24頁\一共有50頁\編輯于星期三擇期手術(shù)的術(shù)前準備4、一般處理方式：術(shù)前胰島素治療者：*中華麻醉學(xué)分會2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識中國2型糖尿病防治指南（2013年版）現(xiàn)在是25頁\一共有50頁\編輯于星期三擇期手術(shù)的術(shù)前準備4、一般處理方式：停用原用皮下胰島素方案的指征：1）手術(shù)時間長、術(shù)后當(dāng)日仍無法進食的大手術(shù)，2）術(shù)前完全依賴皮下短效胰島素治療，3）醫(yī)院缺少管理皮下胰島素泵的專業(yè)人員。監(jiān)測血糖水平，需要時使用持續(xù)靜脈輸注胰島素

*中華麻醉學(xué)分會2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識中國2型糖尿病防治指南（2013年版）現(xiàn)在是26頁\一共有50頁\編輯于星期三擇期手術(shù)的術(shù)前準備5、麻醉劑的選擇：

1）局麻藥、全麻藥、骨骼肌松弛藥的代謝減慢，耐量下降，更易發(fā)生局麻藥中毒、全麻蘇醒延遲，因此各種麻醉藥物用量應(yīng)適當(dāng)減少。2）糖尿病患者禁用低壓麻醉，因為心、腎、肝臟、胰腺等重要臟器血流灌注進一步減少，進一步加重功能障礙，血糖進一步升高，因此麻醉過程中血壓要保持平穩(wěn)。3）麻醉種類相比較，全身麻醉對血糖影響較大，而局部麻醉、脊髓麻醉及硬脊膜外麻醉等影響較小，尤其是針刺麻醉，影響更小，宜于采用。*中華麻醉學(xué)分會2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識中國2型糖尿病防治指南（2013年版）現(xiàn)在是27頁\一共有50頁\編輯于星期三急診手術(shù)的術(shù)前準備完善血糖、酮體、電解質(zhì)、血氣、肝腎功能、心電圖及肺片等檢查；胰島素替代治療：胰島素是控制圍術(shù)期高血糖的唯一藥物；隨機血糖≥14mmol/L，可予GIK混合液（葡萄糖-胰島素-鉀）或生理鹽水+小劑量胰島素（0.1~0.15U/kg/h）持續(xù)靜滴，密切監(jiān)測血糖水平（1次/h），保持血糖以每小時4~6mmol/L的速度平穩(wěn)下降至＜11.1mmol/L，病情穩(wěn)定即可手術(shù)；合并有酮癥酸中毒或高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥，則應(yīng)首先糾正代謝紊亂，至血糖＜14mmol/L、酮體消失、滲透壓和PH值恢復(fù)正常后方可手術(shù)；如果推遲手術(shù)有生命危險，可在手術(shù)中處理酮癥酸中毒，并進行嚴密監(jiān)測*中華麻醉學(xué)分會2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識中國2型糖尿病防治指南（2013年版）現(xiàn)在是28頁\一共有50頁\編輯于星期三四、術(shù)中監(jiān)護現(xiàn)在是29頁\一共有50頁\編輯于星期三術(shù)中監(jiān)護1、術(shù)中血糖控制目標：

1）不建議過于嚴格的血糖控制，術(shù)中血糖控制在5mmol/L~11.0mmol/L較為合適；

2）血糖長期升高者圍術(shù)期不宜下降過快：與高血糖相比，血糖波動時圍術(shù)期死亡的風(fēng)險更高，應(yīng)圍繞術(shù)前基礎(chǔ)水平建立個體化目標。

3）整形手術(shù)對傷口愈合要求高，建議血糖目標適當(dāng)降低至6.0mmol/L~8.0mmol/L以減少術(shù)后傷口感染；

4）腦血管疾病患者對低血糖耐受差，目標值可放寬至≤12.0mmol/L；最高不超過13.9mmol/L。*中華麻醉學(xué)分會2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識BrJAnaesth.2013Dec;111Suppl1:i18-34.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）現(xiàn)在是30頁\一共有50頁\編輯于星期三術(shù)中監(jiān)護2、術(shù)中血糖監(jiān)測：

1）監(jiān)測方法：床旁快速血糖儀測量指血（毛細血管血）血糖用于血流動力學(xué)穩(wěn)定、代謝穩(wěn)定的患者；動脈或靜脈血氣分析是圍術(shù)期血糖監(jiān)測的金標準；在低血壓、組織低灌注、貧血以及高血脂、高膽紅素血癥、高尿酸等代謝異常的情況下，指血血糖準確性下降，應(yīng)使用動脈血氣監(jiān)測血糖。

2）監(jiān)測頻率：術(shù)中1~2小時監(jiān)測一次；重危患者、大手術(shù)或靜脈輸注胰島素的患者，每30~60分鐘測一次血糖；體外循環(huán)手術(shù)中，心臟停搏、降溫復(fù)溫期間血糖波動大，每15分鐘監(jiān)測一次。血糖≤3.9mmol/L時每5~15分鐘監(jiān)測一次直至低血糖得到糾正。*中華麻醉學(xué)分會2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識HospMedClin.2012Oct1;1(4):e508-e519.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）現(xiàn)在是31頁\一共有50頁\編輯于星期三術(shù)中監(jiān)護3、術(shù)中血糖控制：

術(shù)前純飲食治療患者

1）僅需在手術(shù)過程中嚴密觀察，個別在術(shù)中惡化的病人，需臨時使用胰島素。2）5%葡萄糖液500ml內(nèi)加入RI6-8U靜滴，每4小時測定血糖一次，以監(jiān)測胰島素的用量。3）對肥胖患者、老年患者、瘦弱患者要區(qū)別對待，肥胖患者胰島素可多給一點，老年患者因腎糖閾較高，胰島素用量可能偏低。*中華麻醉學(xué)分會2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識JClinEndocrinolMetab.2012Jan;97(1):16-38.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）現(xiàn)在是32頁\一共有50頁\編輯于星期三術(shù)中監(jiān)護3、術(shù)中血糖控制：

術(shù)前口服藥物治療患者

1）小型手術(shù)：前文已介紹。2）大、中型手術(shù)：停用口服藥，用胰島素；目前主張用葡萄糖、短效胰島素、氯化鉀靜脈滴注法（G-I-K法）；即5%葡萄糖溶液加RI和10mmol(0.75g)氯化鉀，每小時滴入100-125ml以保持血容量，葡萄糖：胰島素按2-4：1比例加入，然后根據(jù)每2小時測一次血糖下降的速度調(diào)整胰島素用量，氯化鉀的用量為每1000ml中不宜超過1.5g。

3）GIK液優(yōu)點：①術(shù)中滴入葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白質(zhì)的分解，防止低血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生；②胰島素皮下注射吸收不穩(wěn)定，靜脈推入半衰期又太短，而持續(xù)靜脈滴注既安全又容易調(diào)整劑量；③輸入氯化鉀可防止低血糖誘發(fā)的心率失常。中國2型糖尿病防治指南（2013年版）現(xiàn)在是33頁\一共有50頁\編輯于星期三術(shù)中監(jiān)護3、術(shù)中血糖控制：

術(shù)前胰島素治療患者

1）小型手術(shù)：早晨一次胰島素可停用，進晚餐前給2/3早晨劑量；

2）大、中型手術(shù)：停用皮下注射胰島素，采用G-I-K液靜脈滴注法。這樣處理可避免低血糖及血糖過大波動，胰島素的用量可根據(jù)病情、手術(shù)時間及最后一次胰島素劑量隨時調(diào)整；

3）大、中型手術(shù)患者，手術(shù)日應(yīng)禁食，測定血糖、尿糖及血生化；

4）術(shù)中密切監(jiān)測血糖變化，具體監(jiān)測方法見前文。*中華麻醉學(xué)分會2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識中國2型糖尿病防治指南（2013年版）現(xiàn)在是34頁\一共有50頁\編輯于星期三術(shù)中補葡萄糖的原因：外科疾病、感染、疼痛等使基礎(chǔ)代謝率增高10－20％；術(shù)前葡萄糖攝入不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險性增加；術(shù)中補充葡萄糖，既防止脂肪分解、防止酮癥的發(fā)生，又防止低血糖的出現(xiàn)。

術(shù)中監(jiān)護現(xiàn)在是35頁\一共有50頁\編輯于星期三五、術(shù)后護理現(xiàn)在是36頁\一共有50頁\編輯于星期三術(shù)后護理一般原則1、一般狀況評估：

術(shù)后要盡早對各項指標及心功能、腎功能狀態(tài)和感染狀況進行評估；2、術(shù)后血糖控制3、預(yù)防感染4、促進傷口愈合5、加強營養(yǎng)支持6、糖尿病并發(fā)癥的防治JAmPodiatrMedAssoc.2014Jul;104(4):320-9.

現(xiàn)在是37頁\一共有50頁\編輯于星期三術(shù)后護理——血糖控制1）血糖控制目標:重癥監(jiān)護或機械通氣的患者，血糖控制在7.8mmol/L~10.0mmol/L較為合適；中小手術(shù)空腹宜＜7.8mmol/L，餐后宜＜10mmol/L；2）患者不能進食，繼續(xù)應(yīng)用G-I-K液治療，糖與胰島素的比例為3-5g：1U，并定時測定血糖；3）患者能夠進食，停用G-I-K液治療，改用皮下注射胰島素，三餐前各一次，劑量參考靜滴時的每日總量；4）對術(shù)前使用口服降糖藥者，胰島素需逐漸減量，不要立即停用；當(dāng)胰島素總量低于20U且血糖水平較好時，可恢復(fù)口服降糖藥治療。2013Dec;111Suppl1:i18-34.*中華麻醉學(xué)分會2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識中國2型糖尿病防治指南（2013年版）現(xiàn)在是38頁\一共有50頁\編輯于星期三胰島素泵的優(yōu)勢：更穩(wěn)、更快、更有效地控制血糖；使用靈活方便、更安全；使用口服降糖藥和皮下注射胰島素者均可直接換用胰島素泵；術(shù)前基礎(chǔ)量、術(shù)中基礎(chǔ)量70~100%、術(shù)后進餐加餐前量；循環(huán)衰竭或明顯皮下胰島素抵抗者不宜選用。術(shù)后護理——血糖控制現(xiàn)在是39頁\一共有50頁\編輯于星期三術(shù)后護理——預(yù)防感染糖尿病高糖促進細菌增值巨噬細胞的趨化能力和吞噬能力減弱適應(yīng)性免疫反應(yīng)受損：T細胞介導(dǎo)的I型及II型免疫反應(yīng)均減弱炎癥反應(yīng)異常：IL-6,TNF,IL-10的釋放增多Gerontology.2013;59(2):99-104.更容易發(fā)生感染：同樣是糖尿病患者，HbA1c每增加1%，感染增加59%1）術(shù)后可能有感染風(fēng)險的切口(如Ⅱ類切口以上)，應(yīng)使用預(yù)防性抗生素；2）術(shù)后并發(fā)感染者，應(yīng)根據(jù)引起感染的可能細菌、細菌培養(yǎng)及藥物敏感結(jié)果，使用足量抗生素。3）顯性蛋白尿者避免用有腎毒性的氨基糖苷類抗生素JAmPodiatrMedAssoc.2014Jul;104(4):320-9.現(xiàn)在是40頁\一共有50頁\編輯于星期三術(shù)后護理——促進傷口愈合糖尿病TGF-β、IGF等生長因子表達異常NO釋放異常ROS促進氧化應(yīng)激內(nèi)皮細胞功能異常，膠原合成障礙傷口正常的愈合過程：凝血期、炎癥期、增生期、修復(fù)期，各個階段發(fā)生異常，傷口愈合障礙！《生理科學(xué)進展》2010年6期鐵璐等……1）HbA1c每升高1%，傷口不愈合風(fēng)險增30%；2）血糖＞11mmol/L時，傷口愈合顯著減慢。JAmPodiatrMedAssoc.2014Jul;104(4):320-9.現(xiàn)在是41頁\一共有50頁\編輯于星期三術(shù)后護理——促進傷口愈合促進傷口愈合的措施：1）基礎(chǔ)護理：注意床單及被套的清潔、干燥，定時為患者翻身，避免壓瘡的形成，密切觀察傷口情況，保證敷料的清潔；注意檢查傷口情況，觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，并保證引流管的暢通。2）血糖監(jiān)測：注意患者血糖波動情況，加強術(shù)后的血糖監(jiān)測措施，根據(jù)患者自身血糖情況，對胰島素及降糖藥物進行及時調(diào)整。3）預(yù)防感染：合理使用抗生素；并及時換藥，換藥時注意無菌操作

。4）加強營養(yǎng)：術(shù)后患者因營養(yǎng)缺失，血糖水平控制差，易出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后可給予患者合理飲食，注意對血糖的控制，適當(dāng)?shù)慕o予腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以滿足患者身體的需要?，F(xiàn)在是42頁\一共有50頁\編輯于星期三術(shù)后護理——加強營養(yǎng)支持1、圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的重要性：現(xiàn)在，營養(yǎng)支持的目的不再是單純的維持手術(shù)病人的氮平衡，保持病人的瘦肉體，而是為維護臟器、組織和免疫功能，促進器官組織的修復(fù)，加速病人的康復(fù)；2、美國ADA指南：住院的糖尿病患者每日的熱量要求最低25-35kcal/kg；3、可以進食者：應(yīng)在保證每日熱量足夠的情況下均衡飲食，為減小血糖波動，可適當(dāng)減小碳水化合物的比重，增加富含不飽和脂肪酸的脂肪比重；4、不能進食者：目前臨床應(yīng)用最多的碳水化合物仍是葡萄糖，但近年果糖的應(yīng)用逐漸增多（因其代謝不依賴胰島素，血糖波動小，尿糖少）；同時提供脂肪，能量占總能量的30-50%為合適。中國實用外科雜志2010.09CanJDiabetes38(2014)90-93現(xiàn)在是43頁\一共有50頁\編輯于星期三術(shù)后護理——糖尿病并發(fā)癥的防治(1)預(yù)防心血管并發(fā)癥：

1.1/3以上的糖尿病合并心血管疾病，多表現(xiàn)為冠脈粥樣硬化和心臟植物神經(jīng)病變并存，手術(shù)耐受力差；2.

術(shù)前評估：是否合并冠心病以及分型、程度；是否有心?；驘o痛心梗史；心功能分級及有無心衰；3.

術(shù)前給予冠脈擴張藥物；4.

術(shù)后入ICU進行心電和心肌酶譜監(jiān)測。中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用2012；4現(xiàn)在是44頁\一共有50頁\編輯于星期三酮癥酸中毒或高滲昏迷：

原因：1.術(shù)前血糖控制差