糖尿病腎病診斷與治療詳解演示文稿

糖尿病腎病診斷與治療詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有37頁\編輯于星期三（優(yōu)選）糖尿病腎病診斷與治療現(xiàn)在是2頁\一共有37頁\編輯于星期三慢性腎衰的主要病因70年代：

1.慢性腎炎 2.慢性間質(zhì)性腎炎

3.糖尿病腎病

4.其它90年代：

1.糖尿病腎病(USA40%) 2.高血壓腎病(USA33%)

3.慢性腎炎(USA約10%) 4.慢性間質(zhì)性腎炎

5.缺血性腎病 6.其它：多囊性腎病現(xiàn)在是3頁\一共有37頁\編輯于星期三糖尿病腎病的危險因素血糖控制不良糖尿病病程高蛋白攝入增高的尿白蛋白排泄量高血壓高血壓的家族史心血管疾病的家族史血脂異?，F(xiàn)在是4頁\一共有37頁\編輯于星期三高血糖細胞外液血漿和系膜蛋白糖基化膜選擇性腎血流量增生水份(細胞間液)基底膜增厚微量白蛋白尿超濾過腎臟超負荷高血糖致腎病的機理現(xiàn)在是5頁\一共有37頁\編輯于星期三尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病死亡箭頭代表各階段之間的轉(zhuǎn)換，向回的箭頭表示患者可以停留在此階段一段較長的時間。指向‘死亡’的箭頭的寬度代表在此糖尿病腎病階段患者發(fā)生死亡的可能性。糖尿病腎病的發(fā)展過程現(xiàn)在是6頁\一共有37頁\編輯于星期三正常、微量大量白蛋白尿的界限正常范圍微量白蛋白尿大量白蛋白尿(顯性蛋白尿)腎病綜合癥免疫分析法尿蛋白試紙測試陽性的可能性升高30300 mg/24h (24h尿)20200 g/分鐘

(過夜尿)1.9 28 mg/mmol (男性)2.840 mg/mmol (女性)總的尿蛋白定量：~0.5g/天尿白蛋白排泄率尿白蛋白/肌酐比值排泄率現(xiàn)在是7頁\一共有37頁\編輯于星期三分期時間特點I增生高濾期診斷糖尿病2年以內(nèi)GFR升高血、尿化驗正常腎血流量(RPF)升高II無癥狀期>2年早期的形態(tài)學(xué)的損傷(基底膜

增厚，系膜區(qū)擴張)III早期腎病期10-20年開始出現(xiàn)微量白蛋白尿GFR正常高血壓(50%)較顯著的腎小球病變IV臨床腎病期15-20年

顯性腎病持續(xù)蛋白尿

GFR下降RPF下降高血壓(60%)V終末腎衰期20-40年GFR<10ml/分高血壓(90%)糖尿病腎病的分期現(xiàn)在是8頁\一共有37頁\編輯于星期三正常腎臟現(xiàn)在是9頁\一共有37頁\編輯于星期三糖尿病腎病現(xiàn)在是10頁\一共有37頁\編輯于星期三DN的篩查下述患者需每年進行微量白蛋白尿篩查:-----1型糖尿病患者,病程>5年

------所有確診的2型糖尿病患者

分類24小時尿白蛋白分時段檢測點檢測(蛋白/肌酐比值)(mg/24h)(g/min)(g/mg肌酐)正常

<30<20<30微量白蛋白尿30~29920~19930~299臨床蛋白尿300200300

*要求：連續(xù)兩次結(jié)果/6個月內(nèi)，排除其他因素（感染、運動、高血壓、酸中毒）

現(xiàn)在是11頁\一共有37頁\編輯于星期三糖尿病腎病的治療飲食治療血壓控制血糖控制透析治療腎臟移植現(xiàn)在是12頁\一共有37頁\編輯于星期三飲食治療-限制蛋白質(zhì)攝入量益處：減輕高濾過，減少尿白蛋白排泄，減慢GFR下降，延緩腎功能惡化正常蛋白尿患者： 1.01.2g/kgday早期DN患者：0.81.0g/kgday臨床DN患者：0.60.8g/kgdayDN尿毒癥者：0.6g/kgday蛋白質(zhì)種類：以動物蛋白為宜，應(yīng)占50%現(xiàn)在是13頁\一共有37頁\編輯于星期三低蛋白飲食減慢腎病進展

限制飲食蛋白顯著減少GFR或肌酐清除率下降的危險性125100.50.20.1普通飲食有益低蛋白飲食有益文獻病例數(shù)(n)Ciavarellaetal.(1987)16Zelleretal.(1991)35Barsottietal.(1988)8Dullaartetal.(1993)30Walkersetal.(1989)19總計 108風(fēng)險率(PEDRINIetal.1996)薈萃分析現(xiàn)在是14頁\一共有37頁\編輯于星期三降低血壓高血壓是糖尿病腎病進展的最危險因素T1DM

高血壓發(fā)生率：10年時5%，20年30%，40年70%，T2DM

被診斷時40%伴高血壓現(xiàn)在是15頁\一共有37頁\編輯于星期三血壓與腎功能減退關(guān)系1型糖尿病收縮壓>140mmHg，腎功能下降速度6%/年

<140mmHg,1%/年2型糖尿病收縮壓>140mmHg,，腎功能下降速度13.5%/年

<140mmHg,1%/年現(xiàn)在是16頁\一共有37頁\編輯于星期三降壓藥物選擇血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）鈣離子拮抗劑(CCB)-受體阻滯劑

-受體阻滯劑利尿劑復(fù)方制劑現(xiàn)在是17頁\一共有37頁\編輯于星期三ADA最新指南

---治療蛋白尿/腎病，ACEI和ARB的選擇如下1型DM患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿,不論有無高血壓，應(yīng)首選ACEI治療2型DM高血壓患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿，應(yīng)首選ARB治療現(xiàn)在是18頁\一共有37頁\編輯于星期三降壓目標：一般糖尿病患者的降壓目標是＜130/80mmHg；老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者血壓目標是＜140/90mmHg藥物選擇首先考慮使用ACEI或ARB，對腎臟有保護作用，且有改善糖、脂代謝的好處；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。關(guān)注糖尿病高血壓患者

推薦ACEI/ARB是首選和基礎(chǔ)降壓藥物現(xiàn)在是19頁\一共有37頁\編輯于星期三合并高血壓CKD患者需聯(lián)合用藥使血壓達標強調(diào)首選藥物的降壓觀念已經(jīng)過時，因為大多數(shù)患者都需要2種或更多的藥物使血壓達標慢性腎病高血壓患者，為了達到目標血壓(<130/80mmHg)，需要聯(lián)合使用多種降壓藥物需要聯(lián)合用藥方案2009ESC/ESH高血壓指南K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2009,25:1105–1187.現(xiàn)在是20頁\一共有37頁\編輯于星期三收縮壓

(mmHg)平均使用的降壓藥物個數(shù)1UKPDS 144ABCD 132MDRD 127HOT 139AASK 127研究234IDNT 140*AbbottKetal.JClinPharmacol.2004;44:431-438LewisEJetal.NEnglJMed.2001;345:851-860.(N=758)(N=237)(N=432)(N=6262)(N=1146)(N=540)大型臨床研究顯示：

CKD高血壓患者降壓達標常需2種以上降壓藥物聯(lián)合*

不包括研究藥物現(xiàn)在是21頁\一共有37頁\編輯于星期三最新中國高血壓防治指南推薦：

CKD合并高血壓患者，更應(yīng)關(guān)注血壓平穩(wěn)達標中國高血壓指南防治修訂委員會.中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.平緩達標晨起達標長期達標應(yīng)及時將血壓降低到目標血壓水平，但并非越快越好，應(yīng)在數(shù)周至數(shù)月將血壓降至目標水平優(yōu)先應(yīng)用長效制劑：盡可能使用1次/d給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需要長期、甚至終生堅持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性、盡可能實現(xiàn)降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓現(xiàn)在是22頁\一共有37頁\編輯于星期三

替米沙坦對終末靶器官保護的研究10項臨床研究,>6,500例患者,32個國家血壓晨峰

替米沙坦vs雷米普利老年／收縮期高血壓

美卡素+HCTZvs

氨氯地平+HCTZ糖尿病肥胖

替米沙坦+HCTZvs

纈沙坦+HCTZ血壓晨峰

替米沙坦+HCTZvs

氯沙坦+HCTZ糖尿病腎病

替米沙坦vs纈沙坦糖尿病腎病

替米沙坦vs氯沙坦糖尿病腎病

替米沙坦vs安慰劑腎臟內(nèi)皮功能障礙

替米沙坦vs雷米普利糖尿病腎病

替米沙坦vs依那普利5項腎臟保護研究現(xiàn)在是23頁\一共有37頁\編輯于星期三控制血壓和蛋白尿是延緩DN進展及減少心血管事件與死亡的關(guān)鍵血管緊張素II在腎臟事件鏈發(fā)生發(fā)展中起到重要作用ARB通過改善腎小球內(nèi)高壓，以及改善腎小球濾過膜選擇通透性及減少蛋白尿起到保護腎功能的作用替米沙坦，DN治療中理想的ARB----超越降壓，有效保護腎功能，安全更耐受

現(xiàn)在是24頁\一共有37頁\編輯于星期三控制血糖可以選用的藥物

糖適平（首選）

--------口服吸收快而完全；95%肝、膽代謝；劑量范圍廣

諾和龍

--------餐時血糖調(diào)節(jié)劑，92%肝、膽代謝

拜糖平

---------作用于胃腸道，很少吸收入血，對腎臟無不良作用

美比達

-----------代謝產(chǎn)物無活性慎用藥物

------優(yōu)降糖、達美康、雙胍類藥物

現(xiàn)在是25頁\一共有37頁\編輯于星期三降糖治療2---合理使用胰島素一旦出現(xiàn)腎功能衰竭，原則上不用口服降糖藥，而采用胰島素治療一般不用長效胰島素，用短效胰島素注意腎功能不全時胰島素酌情減量

血糖控制目標

FBG<6mmol/LPBG<8mmol/LGHbA1c<7%現(xiàn)在是26頁\一共有37頁\編輯于星期三其他治療抗血小板藥物調(diào)脂藥物現(xiàn)在是27頁\一共有37頁\編輯于星期三終末期糖尿病腎病的治療透析：分長期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析(CAPD)。時機的選擇宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率為1520ml/min時開始透析。腎或胰腎聯(lián)合移植：單純腎移植并不能防止糖尿病腎病再發(fā)生，也不能使其它糖尿病合并癥改善，現(xiàn)主張可能的條件下盡量進行胰腎雙器官聯(lián)合移植。現(xiàn)在是28頁\一共有37頁\編輯于星期三糖尿病腎病診療流程圖(腎功能衰竭發(fā)生之前)

微量白蛋白尿血壓(每月)尿白蛋白測定尿素氮、肌酐及電解質(zhì)血糖水平血脂水平使血壓正常化達到良好的血糖控制治療心血管病變的危險因素

血脂異常吸煙

大量白蛋白尿除了上述監(jiān)測外：腎小球濾過率(每6-12個月)心臟超聲波檢查(每6個月)心電圖心臟X線檢查自主神經(jīng)功能檢查軀體感覺檢查常規(guī)的眼底鏡檢查如果有指征，進行冠脈及周圍血管的血管造影考慮低蛋白飲食一段時間后，對患者所采取的治療及出現(xiàn)的并發(fā)癥進行回顧：心臟周圍血管足(足病專家)眼現(xiàn)在是29頁\一共有37頁\編輯于星期三糖尿病腎病診療流程圖(腎功能不全發(fā)生之后)

血清肌酐

250mol/L

由腎病專家會診停用口服降糖藥，開始胰島素治療

患者適合使用腎臟移植嗎？繼續(xù)上述診治過程，患者開始采用低蛋白飲食患者適合作腎臟移植嗎？

是否組織配型尋求正常供者是否合適接受腹膜透淅？是否腎臟移植胰腎聯(lián)合移植腹膜透析

血管造瘺飲食及系統(tǒng)治療血液透淅

外周血管狀態(tài)–規(guī)律地檢查循環(huán)系統(tǒng)足部護理：經(jīng)常檢查足部(至少每3個月)；足部專家檢查規(guī)律地繼續(xù)眼底鏡檢查(每3-6個月)血清肌酐水平

500mol/l追蹤現(xiàn)在是30頁\一共有37頁\編輯于星期三臨床病例分享——糖尿病腎病合并腎功能不全現(xiàn)在是31頁\一共有37頁\編輯于星期三病例摘要老年男性17年發(fā)現(xiàn)血糖高，未控制飲食和規(guī)律治療10年前出現(xiàn)視力下降，眼底有滲出，近來視力急劇下降9年前出現(xiàn)尿中泡沫增多，尿蛋白（+）；4年前加重伴腎區(qū)痛，下肢和眼瞼浮腫，尿蛋白（++）；2個月前尿蛋白（+++），尿蛋白5.66克/24h，Scr166.9mol/L，Ccr62.93ml/min現(xiàn)在是32頁\一共有37頁\編輯于星期三病歷摘要2年前手足麻木9年前發(fā)現(xiàn)尿蛋白后改用皮下胰島素治療，近一年用胰島素泵總量83u/日（基礎(chǔ)量41u/日，三餐前各追加14u）