系統性血管炎診治進展梅長林

系統性血管炎診治進展梅長林解放軍腎臟病研究所第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院腎內科現在是1頁\一共有141頁\編輯于星期三目錄概述病因與發(fā)病機制分類臨床表現與診治現在是2頁\一共有141頁\編輯于星期三血管結構分層現在是3頁\一共有141頁\編輯于星期三血管結構分層現在是4頁\一共有141頁\編輯于星期三血管結構分層現在是5頁\一共有141頁\編輯于星期三血管結構分層現在是6頁\一共有141頁\編輯于星期三定義血管炎（Vasculitis）是一組由于免疫功能紊亂引起的以血管炎癥及破壞為主要病理改變的異質性疾病現在是7頁\一共有141頁\編輯于星期三定義血管炎可導致血管局部形成血管瘤，或狹窄甚至閉塞，從而導致血管供血區(qū)供血不足，出血或梗死?，F在是8頁\一共有141頁\編輯于星期三流行病學流行病學調查的資料主要來源于歐洲總體年發(fā)病率為39～141.54/百萬成年人口最常見的原發(fā)性血管炎為巨細胞動脈炎、WG、MPA和CSS現在是9頁\一共有141頁\編輯于星期三相對構成比名稱構成比（%）巨細胞動脈炎21.4結節(jié)性多動脈炎（經典型PAN和MPA）11.8過敏性紫癜9.3韋格納肉芽腫8.5白細胞碎裂性血管炎8.5多發(fā)性大動脈炎6.3川崎病5.2變應性肉芽腫性血管炎2.0其它27.0現在是10頁\一共有141頁\編輯于星期三年齡、性別分布

除多發(fā)性大動脈炎和巨細胞動脈炎以女性多見外，其他疾病均為男性略多于女性，或無明顯性別差異。50歲以上患者：50歲以下患者≈5：1

現在是11頁\一共有141頁\編輯于星期三年齡、性別分布PAN、WG等發(fā)病高峰期在50多歲川崎病發(fā)生于兒童期多發(fā)性大動脈炎以青年發(fā)病為主，40歲以上很少發(fā)病過敏性紫癜絕大多數發(fā)生于4～7歲的兒童巨細胞動脈炎發(fā)生于60歲以上的老年人，隨年齡的增加發(fā)病率增加，80歲以上發(fā)病率是60歲的6～30倍。

現在是12頁\一共有141頁\編輯于星期三目錄概述病因與發(fā)病機制分類臨床表現與診治現在是13頁\一共有141頁\編輯于星期三病因遺傳因素環(huán)境因素病原體：細菌、病毒、立克次體等藥物：D-鹽酸青霉胺、丙硫氧嘧啶、白三烯拮抗劑等現在是14頁\一共有141頁\編輯于星期三發(fā)病機制血管直接感染奈瑟菌感染結核梅毒皰疹病毒性血管炎現在是15頁\一共有141頁\編輯于星期三發(fā)病機制免疫損傷免疫復合物介導過敏性紫癜冷球蛋白血癥性血管炎狼瘡性血管炎類風濕性血管炎現在是16頁\一共有141頁\編輯于星期三免疫復合物介導的血管炎發(fā)生示意圖現在是17頁\一共有141頁\編輯于星期三發(fā)病機制免疫損傷抗體介導Goodpasture’s綜合征Kawasaki病現在是18頁\一共有141頁\編輯于星期三發(fā)病機制免疫損傷ANCA相關WGCSSMPA現在是19頁\一共有141頁\編輯于星期三抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)P-ANCA：核周型抗髓過氧化物酶MPO-ANCAC-ANCA：胞質型抗蛋白水解酶3PR3-ANCA現在是20頁\一共有141頁\編輯于星期三與ANCA相關的血管炎現在是21頁\一共有141頁\編輯于星期三ANCA相關血管炎發(fā)生機制示意圖現在是22頁\一共有141頁\編輯于星期三LAMP-2與ANCA相關性血管炎溶酶體相關膜蛋白2（LysosomeAssociatedMembraneProtein2,LAMP-2），又稱CD107b激活的血小板及內皮細胞膜表面均有表達，在中性粒細胞中表達于細胞內含PR3/MPO的囊泡表面作用尚不明確現在是23頁\一共有141頁\編輯于星期三LAMP-2與ANCA相關性血管炎Kain等提出分子擬態(tài)是ANCA陽性的寡免疫復合物性FNGN患者發(fā)病的基礎，而發(fā)病過程中涉及的抗原并非PR3/MPO，而是LAMP－2.在寡免疫復合物性FNGN患者體內，抗LAMP-2抗體水平升高.KainR,etal.JExpMed.1995現在是24頁\一共有141頁\編輯于星期三LAMP-2與ANCA相關性血管炎大鼠靜脈注射兔抗人LAMP－2免疫球蛋白后，所有的大鼠均發(fā)生嚴重腎損害22％24h后即發(fā)生局灶性毛細血管壞死21％48h后出現新月體腎炎對照組注射非特異性兔抗人抗體后無改變KainR,etal.Nat.Med.2008現在是25頁\一共有141頁\編輯于星期三發(fā)病機制免疫損傷T細胞介導TA（GCA）TakayasuarteritisWGCSSKawasakidisease現在是26頁\一共有141頁\編輯于星期三發(fā)病機制機制不明巨細胞動脈炎結節(jié)性多動脈炎現在是27頁\一共有141頁\編輯于星期三VasculitissyndromeImmunecomplexesAutoantibodies(Auto-)ReactiveT-cellsKnownautoantigensComplementGiantcellarteritis－－＋－－Takayasu’sarteritis－±＋－－Polyarteritisnodosa＋a－±－－Kawasaki’ssyndrome－±±－－Microscopicpolyangitis－＋＋±＋－Wegener’sgranulomatosis－＋＋±＋－Churg-Strausssyndrome－＋－－－Henoch-Schonleinpurpura＋＋－－－±Essentialcryoglobulinaemicvasculitis＋＋－－－＋Cutaneousleucocyclasticangitis＋＋－－－＋＋＋，與發(fā)病相關；＋可能相關；±只在效應期可能相關；－不相關；a

HBV相關時現在是28頁\一共有141頁\編輯于星期三目錄概述病因與發(fā)病機制分類臨床表現與診治現在是29頁\一共有141頁\編輯于星期三分類根據受累血管大小分類現在是30頁\一共有141頁\編輯于星期三系統性血管炎命名分類（ChapelHill，1994）大血管巨細胞（顳）動脈炎Takayasu動脈炎中血管結節(jié)性多動脈炎（經典型結節(jié)性多動脈炎）Kawasaki病小血管韋格納肉芽腫?。╓egener’sgranulomatosis,WG）顯微鏡下多血管炎（Microscopicpolyangiitis,MPA）變應性肉芽腫性血管炎（Churg-Strausssyndrome,CSS）過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細胞碎裂性血管炎Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192現在是31頁\一共有141頁\編輯于星期三腎臟與血管炎現在是32頁\一共有141頁\編輯于星期三腎臟與血管炎J.CJennetteetal.NEJM1997現在是33頁\一共有141頁\編輯于星期三免疫復合物Anti-GBM寡免疫復合物絕大多數新月體性腎炎及成人寡免疫復合物性系統性小血管炎均與ANCA相關?，F在是34頁\一共有141頁\編輯于星期三目錄概述病因與發(fā)病機制分類臨床表現與診治現在是35頁\一共有141頁\編輯于星期三Henoch-Sch?nleinpurpura多見于兒童和青少年，2歲以下兒童罕見發(fā)病率約10～20/10萬男:女=2∶1病變主要累及毛細血管壁現在是36頁\一共有141頁\編輯于星期三Henoch-Sch?nleinpurpura病因感染：支原體、柯薩奇病毒、鏈球菌感染等藥物：萬古霉素、鏈激酶、雙氯芬酸、卡托普利等其它：食物、寒冷刺激、骨髓增生異常綜合征、小細胞肺癌等現在是37頁\一共有141頁\編輯于星期三Henoch-Sch?nleinpurpura發(fā)病機制免疫復合物多聚IgA沉積于腎臟、腸系膜及皮膚，通過激活補體旁路系統而造成組織免疫損傷IL-1通過自分泌或旁分泌的形成影響腎小球系膜細胞的功能血管內凝血機制，血栓形成參與HSPN的發(fā)病現在是38頁\一共有141頁\編輯于星期三Henoch-Sch?nleinpurpura腎外表現皮疹關節(jié)腫痛：1/2～2/3患者可出現，膝關節(jié)、踝關節(jié)多見胃腸道癥狀：1/3病人出現陣發(fā)性腹部絞痛，臍周為主神經系統：腦出血、神經炎、頭痛、一過性偏癱、癲癇發(fā)作心血管系統：心肌炎現在是39頁\一共有141頁\編輯于星期三Henoch-Sch?nleinpurpura腎臟表現：約30%患者出現血尿蛋白尿：程度不等，多為中等量浮腫高血壓腎功能異?，F在是40頁\一共有141頁\編輯于星期三Henoch-Sch?nleinpurpura現在是41頁\一共有141頁\編輯于星期三HSPN分型（ISKDC）根據光鏡分為以下6型Ⅰ微小病變Ⅱ單純性系膜增生，不伴毛細血管襻局灶性改變及新月體Ⅱa：局灶節(jié)段性系膜增生Ⅱb：彌漫性系膜增生Ⅲ局灶或彌漫性系膜增生，＜50%新月體Ⅳ局灶或彌漫性系膜增生，50%～75%新月體Ⅴ局灶或彌漫性系膜增生，＞75%新月體Ⅵ膜增殖性腎小球腎炎現在是42頁\一共有141頁\編輯于星期三1990年美國風濕病學院(ACR)HSP診斷標準

初發(fā)年齡≤20歲皮膚紫癜高于皮面，不伴血小板減少腸絞痛，呈彌漫性，餐后加劇或腸缺血，通常伴血性腹瀉組織活檢，小動脈和小靜脈壁有中性粒細胞浸潤符合上述4條中2條或2條以上者可診斷本病，敏感性為87.1%，特異性為87.7%缺憾：未提及腎損害表現

現在是43頁\一共有141頁\編輯于星期三Henoch-Sch?nleinpurpura一般治療消除致病因素控制感染必要時給予抗組胺藥物VitC及VitP改善毛細血管脆性抗凝治療：肝素100～200U/kg·d現在是44頁\一共有141頁\編輯于星期三Henoch-Sch?nleinpurpura抑制免疫治療激素潑尼松1～2.5mg/kg·d，1～4weeksCTX0.5～1.0g/m2，隔月1次AZA50mgtidCysA現在是45頁\一共有141頁\編輯于星期三激素是否能夠預防HSPN的發(fā)生：7項回顧性研究ActaP?diatrica，2009現在是46頁\一共有141頁\編輯于星期三激素是否能夠預防HSPN的發(fā)生：5項RCTsActaP?diatrica，2009其中，3項RCTs研究認為，與抗凝治療相比，激素并不能降低HSPN的發(fā)生率現在是47頁\一共有141頁\編輯于星期三Henoch-Sch?nleinpurpura預后預后大多良好，病程一般3～6個月只有關節(jié)及皮膚癥狀者病程較短，腹部癥狀明顯者病程較長并發(fā)腎炎進展為腎功能衰竭，或有腦部病變并發(fā)腦出血者預后嚴重現在是48頁\一共有141頁\編輯于星期三Wegner’sgranulomatosis韋格納肉芽腫(Wegenergranulomatosis，WG)特征為全呼吸道的肉芽腫性病變，伴有累及中等血管及小血管的壞死性血管炎和腎小球腎炎。

現在是49頁\一共有141頁\編輯于星期三Wegner’sgranulomatosis發(fā)病高峰為30～50歲男:女≈3:2典型的韋格納肉芽腫三聯征是指累及上呼吸道、肺及腎的病變，無腎臟受累者被稱為局限性韋格納肉芽腫現在是50頁\一共有141頁\編輯于星期三Wegner’sgranulomatosis病因病因尚未明確，由于冬春季多發(fā)，可能與微生物感染有關HLA-DRI和HLA-DQw7陽性的患者中WG有較高的發(fā)生率現在是51頁\一共有141頁\編輯于星期三Wegner’sgranulomatosis發(fā)病機制

c-ANCA高度相關（70~80%）c-ANCA血管內皮細胞CD4+淋巴細胞多型核細胞IL-2TNF-α直接反應釋放炎癥介質現在是52頁\一共有141頁\編輯于星期三Wegner’sgranulomatosis臨床表現：本病可分為周身型和局限型（不完全型）周身型呼吸系統：持續(xù)性上呼吸道感染或副鼻竇炎皮膚：約60%患者出現，表現為紫癜、缺血性潰瘍和皮下結節(jié)不同程度的腎臟損害：血尿、蛋白尿、腎功能減退神經系統：約1/3的患者出現，表現為昏迷、偏癱、腦干病變等五官：約2/3的患者有眼部癥狀，可表現為角膜炎、鞏膜炎其它：消化系統、心臟受累、關節(jié)受累等現在是53頁\一共有141頁\編輯于星期三Wegner’sgranulomatosis臨床表現：本病可分為周身型和局限型（不完全型）局限型Ⅰ型：上呼吸道與肺部病變?yōu)橹?，此型常不伴腎臟損害Ⅱ型：以鼻咽、口腔或眼病變?yōu)橹鳍笮停捍诵鸵灾袠猩窠浵到y、皮膚損害或網狀內皮系統增生為首發(fā)癥狀現在是54頁\一共有141頁\編輯于星期三Wegner’sgranulomatosis現在是55頁\一共有141頁\編輯于星期三Wegner’sgranulomatosis現在是56頁\一共有141頁\編輯于星期三Wegner’sgranulomatosis現在是57頁\一共有141頁\編輯于星期三1990年美國風濕病學院(ACR)WG診斷標準

符合≥2條時可診斷為WG，診斷的敏感性和特異性分別為88.2%和92.0%。對有以下情況者應反復進行活組織檢查：1.不明原因的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀；2.慢性鼻炎及副鼻竇炎伴有粘膜糜爛或肉芽組織增生；3.眼、口腔粘膜有潰瘍、壞死或肉芽腫；肺內有游走性結節(jié)狀陰影或空洞；4.皮膚有紫癜、結節(jié)、壞死和潰瘍等；腎活檢陽性。

現在是58頁\一共有141頁\編輯于星期三Wegner’sgranulomatosis一般治療控制感染：甲氧芐啶加強局部治療：上頷竇穿刺引流、局部熱敷、超短波、紅外線等對癥支持現在是59頁\一共有141頁\編輯于星期三Wegner’sgranulomatosis免疫抑制治療激素：潑尼松1～2mg/kg·d4～6周；10～15mg/d維持CTX：2～3mg/kg·2靜滴AZA：1.5～2mg/kg·d聯合用藥Pred+CTX誘導緩解，AZA維持治療AZA200mg/d+CysA0.5mg/d現在是60頁\一共有141頁\編輯于星期三Wegner’sgranulomatosis其它治療丙種球蛋白：0.5gm/kg·dTNF-α拮抗劑：Etanercept（WGET研究，2005）、Infliximab（類克）、Adalimumab抗B細胞抗體：Rituximab375mg/m2/weekvd現在是61頁\一共有141頁\編輯于星期三WGET研究，2005隨機、雙盲、對照研究Etanerceptvs對照藥物所有患者均接受標準激素誘導緩解治療，重癥患者甲強1.0g/d×3d沖擊治療ArthritisRheumatism，2005現在是62頁\一共有141頁\編輯于星期三WGET研究，2005AllergologyInt.2007現在是63頁\一共有141頁\編輯于星期三WGET研究，2005結論緩解率：Etanercept組與對照組區(qū)別不大（70%vs75%）復發(fā)率：Etanercept組與對照組相同（均為57%）不良事件發(fā)生率：Etanercept組與對照組區(qū)別不大（56%vs57%）AllergologyInt.2007現在是64頁\一共有141頁\編輯于星期三Wegner’sgranulomatosis預后聯合應用糖皮質激素和環(huán)磷酰胺，緩解率在90%以上，4年存活率為85%多死于腎功能衰竭，也可死于繼發(fā)感染與咯血現在是65頁\一共有141頁\編輯于星期三Microscopicpolyangiitis主要累及小血管任何年齡均可發(fā)病，以40～50歲最常見發(fā)病率為1/10萬～3/10萬人男女比為1～1.8∶1現在是66頁\一共有141頁\編輯于星期三Microscopicpolyangiitis病因病因不明可能與過敏因素如異種蛋白、細菌、藥物有關現在是67頁\一共有141頁\編輯于星期三Microscopicpolyangiitis發(fā)病機制ANCA和中性粒細胞介導的內皮細胞損傷抗內皮細胞抗體的作用細胞免疫介導的內皮細胞損傷現在是68頁\一共有141頁\編輯于星期三Microscopicpolyangiitis臨床表現全身癥狀：發(fā)熱、乏力、厭食、關節(jié)痛和體重減輕皮膚表現：紫癜、充血性斑丘疹、網狀青斑腎臟損害：蛋白尿、血尿，進行性腎功能減退肺部損害：約1/2的MPA患者發(fā)生肺泡毛細血管炎，12%～29%的患者有彌漫性肺泡出血現在是69頁\一共有141頁\編輯于星期三Microscopicpolyangiitis臨床表現神經系統：20%～30%的MPA患者有神經系統損害癥狀，其中約57%出現多發(fā)性單神經炎或多神經病變，另約11%的患者可有中樞神經系統受累，常表現為癲癇發(fā)作消化系統：消化道出血、胰腺炎、腸缺血引起的腹痛其它：心包炎、心肌梗死、視網膜出血、鞏膜炎等現在是70頁\一共有141頁\編輯于星期三Microscopicpolyangiitis現在是71頁\一共有141頁\編輯于星期三現在是72頁\一共有141頁\編輯于星期三Microscopicpolyangiitis現在是73頁\一共有141頁\編輯于星期三Microscopicpolyangiitis現在是74頁\一共有141頁\編輯于星期三Microscopicpolyangiitis一般治療控制感染加強營養(yǎng)改善微循環(huán)等現在是75頁\一共有141頁\編輯于星期三Microscopicpolyangiitis免疫抑制治療誘導治療激素沖擊維持治療激素+CTX（首選）硫唑嘌呤+甲氨蝶呤防止復發(fā)現在是76頁\一共有141頁\編輯于星期三Microscopicpolyangiitis誘導治療甲潑尼龍7mg/kg·d×3d維持治療Pred40～60mg/dCTX0.5～1g/m2/月vd0.2givqod0.1gp.o.qdAZA1mg/kg·d，總量不超過2.5mg/kg·dMTX10～25mg/w現在是77頁\一共有141頁\編輯于星期三Microscopicpolyangiitis其它治療靜脈丙種球蛋白400mg/kg·d×5～7d血漿置換現在是78頁\一共有141頁\編輯于星期三Microscopicpolyangiitis預后經治療，90%能得到改善，75%能完全緩解，約30%在1～2年后復發(fā)2年和5年生存率大約為75%和74%主要死亡原因是不能控制的病情活動、腎功能衰竭、繼發(fā)感染以及肺臟受累ANCA的滴度與病情活動相關性較差現在是79頁\一共有141頁\編輯于星期三BVAS積分系統分為9大類或系統（～63）全身非特異性表現（～3）皮膚（～6）粘膜（～6）耳鼻喉（～6）肺（～6）心血管（～6）胃腸道（～9）腎臟（～12）神經系統（～9）耳鼻喉無 0 鼻分泌物/鼻堵 2鼻竇炎 2鼻出血 4鼻痂 4外耳道溢液 4中耳炎 4新發(fā)聽力下降/耳聾 6聲嘶/喉炎 2聲門下受累 6BVAS達到25即為高?，F在是80頁\一共有141頁\編輯于星期三ANCA相關性血管炎治療策略誘導緩解長期保護腎功能減少復發(fā)維持治療盡快控制炎癥爭取完全緩解減少副作用現在是81頁\一共有141頁\編輯于星期三EUVAS-EuropeanVasculitisStudyGroup誘導緩解治療（初始治療）EUVAS--CYCLOPS研究CTX：口服與靜脈EUVAS--CYCAZARAM研究CTXvsAZAEUVAS--NORAM研究CTXvsMTXAllergologyInt.2007現在是82頁\一共有141頁\編輯于星期三EUVAS--CYCLOPS研究RCT非致命性小血管炎患者（Scr150~500umol/L）誘導緩解治療靜點CTX與口服CTX比較實驗組（N=80）：激素+間斷靜滴CTX對照組（N=80）：激素+每日口服CTXAllergologyInt.2007現在是83頁\一共有141頁\編輯于星期三避免口服環(huán)磷酰胺治療療程不宜過長不推薦單獨使用激素可有效防止復發(fā)EUVAS--CYCLOPS研究AllergologyInt.2007現在是84頁\一共有141頁\編輯于星期三EUVAS--CYCAZARAM研究RCT144名WG或MPA患者未使用過激素和細胞毒藥物CTXvsAZAAllergologyInt.2007現在是85頁\一共有141頁\編輯于星期三EUVAS--CYCAZARAM研究AllergologyInt.2007現在是86頁\一共有141頁\編輯于星期三EUVAS--CYCAZARAM研究結論兩者治療效果相當復發(fā)率相當（AZA：16%，CTX：14%）不良事件發(fā)生率相當（AZA：11%，CTX：10%）AllergologyInt.2007現在是87頁\一共有141頁\編輯于星期三EUVAS--NORAM研究RCT95名WG或MPA患者（Scr＜150umol/L）未使用過激素和細胞毒藥物CTXvsMTXAllergologyInt.2007現在是88頁\一共有141頁\編輯于星期三EUVAS--NORAM研究AllergologyInt.2007現在是89頁\一共有141頁\編輯于星期三EUVAS--NORAM研究結論6個月緩解率：兩者相似復發(fā)率：MTX（70%）＞CTX（47%）不良事件：CTX白細胞減少MTX肝功能異常AllergologyInt.2007現在是90頁\一共有141頁\編輯于星期三Churg-Strausssyndrome主要累及中、小動脈任何年齡均可發(fā)病，30～40歲最常見，發(fā)病率隨年齡增加而增加，60歲左右發(fā)病率最高，病因不明發(fā)病率為0.4～2/100萬男∶女=2∶1約50%患者發(fā)生腎臟病變現在是91頁\一共有141頁\編輯于星期三Churg-Strausssyndrome發(fā)病機制免疫復合物介導的Ⅲ型變態(tài)反應IgE介導的Ⅰ型變態(tài)反應致敏T細胞介導的Ⅳ型變態(tài)反應

現在是92頁\一共有141頁\編輯于星期三Churg-Strausssyndrome臨床表現前驅期持續(xù)數年發(fā)熱、呼吸道過敏癥狀血管炎期消瘦、腿部肌肉痙攣性疼痛（腓腸肌多見）、咳嗽、咯血、紫癜等腎臟損害較輕微，極少進展至腎衰竭血管炎后期類似于前驅期，表現為嚴重的哮喘以及血管炎繼發(fā)性改變現在是93頁\一共有141頁\編輯于星期三Churg-Strausssyndrome現在是94頁\一共有141頁\編輯于星期三Churg-Strausssyndrome現在是95頁\一共有141頁\編輯于星期三1990年美國風濕病學院(ACR)CCS診斷標準

符合以上標準4條或4條以上者可確診，診斷的敏感性為85%，特異性為99.7%現在是96頁\一共有141頁\編輯于星期三Churg-Strausssyndrome治療哮喘可用β腎上腺能興奮藥，但血管炎期禁用激素反應良好輕癥患者潑尼松40～60mg/d重癥患者甲潑尼龍0.5～1.0g×3～5d沖擊治療后口服潑尼松細胞毒藥物：單用激素效果不佳時CTXAZA血漿置換TNF受體拮抗劑現在是97頁\一共有141頁\編輯于星期三Churg-Strausssyndrome預后存活期為6個月～15年，平均9年1年存活率為92%，5年存活率為62%多死于充血性心力衰竭和心肌梗死現在是98頁\一共有141頁\編輯于星期三Polyarteritisnodosa累及中、小動脈

可發(fā)生于任何種族和任何年齡，平均發(fā)病年齡為50～60歲

發(fā)病率為4.6～9/100萬，HBV患者中發(fā)病率明顯增高為77/100萬男女發(fā)病率之比≈2∶1現在是99頁\一共有141頁\編輯于星期三Polyarteritisnodosa病因大部分病因不明確1/3可能與HBV感染有關其它病毒：人免疫缺陷病毒、巨細胞病毒、副病毒B19等也可由藥物所致高血壓引起現在是100頁\一共有141頁\編輯于星期三Polyarteritisnodosa發(fā)病機制細胞因子介導的內皮損傷抗內皮細胞抗體介導的內皮損傷T細胞介導的免疫損傷乙肝病毒抗原誘導的免疫復合物介導的內皮細胞損傷?，F在是101頁\一共有141頁\編輯于星期三Polyarteritisnodosa臨床表現全身癥狀：發(fā)熱、乏力、體重減輕等皮膚表現：約25%～52%，表現為紫癜、網狀青斑、壞死等關節(jié)和肌肉表現：約46%～63%，表現為關節(jié)炎、肌肉痛腎臟表現：約45%～83%，主要表現為血管性腎病，如梗死等，腎小球腎炎少見肺臟表現：肺部浸潤、結節(jié)、空洞或間質纖維化現在是102頁\一共有141頁\編輯于星期三Polyarteritisnodosa臨床表現神經受累：約36%～72%，周圍神經多見，下肢＞上肢，表現為神經分布區(qū)的麻木、疼痛，中樞受累可表現為頭痛、癲癇等消化系統：腹痛、腹瀉、消化出血和肝功能異常心臟受累：主要是冠狀動脈炎引起的心絞痛、心律失常，嚴重者則可發(fā)生心肌梗死、心力衰竭，心包炎罕見現在是103頁\一共有141頁\編輯于星期三Polyarteritisnodosa現在是104頁\一共有141頁\編輯于星期三Polyarteritisnodosa現在是105頁\一共有141頁\編輯于星期三PolyarteritisnodosaAneurysmInfarct現在是106頁\一共有141頁\編輯于星期三Polyarteritisnodosa現在是107頁\一共有141頁\編輯于星期三Polyarteritisnodosa現在是108頁\一共有141頁\編輯于星期三1990年美國風濕病學院(ACR)PAN診斷標準

符合以上標準3條或3條以上者可確診，診斷的敏感性為82.2%，特異性為86.6%現在是109頁\一共有141頁\編輯于星期三Polyarteritisnodosa治療無HBV感染激素首選潑尼松1mg/kg·d重癥患者甲潑尼龍沖擊15mg/kg·d×3d

現在是110頁\一共有141頁\編輯于星期三Polyarteritisnodosa無HBV感染細胞毒藥物CTX0.6g/m2/月vd×12月

現在是111頁\一共有141頁\編輯于星期三Polyarteritisnodosa細胞毒藥物何時用？

Guillevin等建議如果患者存在下列5個危險因子(Fivefactorsscore，FFS)中的任何一個時就應同時加用細胞毒藥物治療：①蛋白＞1g/d；②腎功能不全(Cr＞140mol/L)；③心肌??；④胃腸道病變；⑤中樞神經系統病變?，F在是112頁\一共有141頁\編輯于星期三Polyarteritisnodosa治療有HBV感染抗病毒治療：阿糖腺苷，α-干擾素血漿交換激素只在控制重要臟器的病變時短期使用現在是113頁\一共有141頁\編輯于星期三PolyarteritisnodosaHBV相關的PAN經抗病毒+激素+血漿交換治療后生存曲線MonthLhote

F,etal,Medicine.1995現在是114頁\一共有141頁\編輯于星期三Polyarteritisnodosa預后預后取決于是否有內臟和中樞神經系統的受累及病變及嚴重程度未經治療者5年生存率＜15%，單用激素治療5年存活率為48%～57%，激素+細胞毒藥物治療5年存活率在50%～80%復發(fā)率為10%現在是115頁\一共有141頁\編輯于星期三GiantCellArteritis體內任何較大動脈均可受累多發(fā)于老年人，平均發(fā)病年齡70歲(50～90歲)。男：女=1：2病因未明，GCA的一級親屬中發(fā)病較多，且多為HLA-DR4和CW3，提示其基因易感性現在是116頁\一共有141頁\編輯于星期三GiantCellArteritis發(fā)病機制在炎癥的顳動脈壁層內有免疫球蛋白沉積，浸潤的炎癥細胞以T細胞為主，此外，標本中IL-2、IFN-γmRNA水平升高，均提示發(fā)病中存在T細胞依賴的免疫病理反應現在是117頁\一共有141頁\編輯于星期三GiantCellArteritis現在是118頁\一共有141頁\編輯于星期三臨床表現頭痛：最常見，為一側或兩側顳部、前額部或枕部的張力性疼痛或淺表性灼痛皮膚損害：受累頭皮可因缺血而發(fā)炎腫脹其他顱動脈供血不全癥狀其他動脈受累表現中樞神經系統：抑郁、記憶減退失眠GiantCellArteritis現在是119頁\一共有141頁\編輯于星期三明顯的腎損害少見Elling等報道了一例累及腎內所有中小動脈，表現為嚴重腎衰竭及多肌痛的GCACanton等報道一例合并局灶壞死性腎小球腎炎的典型GCATruong等報道GCA合并膜性腎病的病例GiantCellArteritis現在是120頁\一共有141頁\編輯于星期三GiantCellArteritis現在是121頁\一共有141頁\編輯于星期三GiantCellArteritis現在是122頁\一共有141頁\編輯于星期三1990年美國風濕病學院(ACR)GCA診斷標準

標準說明年齡≥50歲出現相關的癥狀或體征時的年齡≥50歲新發(fā)頭痛新發(fā)的與過去類型不同的局限性頭痛顳動脈異常顳動脈觸痛、搏動減弱，與頸動脈粥樣硬化無關血沉增快ESR≥50mm/h（魏氏法）動脈活檢異常動脈活檢示動脈炎，以單核細胞浸潤為主或肉芽腫性炎，可見多核巨細胞符合以上標準3條或3條以上者可確診，診斷的敏感性為93.5%，特異性為91.2%現在是123頁\一共有141頁\編輯于星期三治療激素：潑尼松30～50mg/d細胞毒藥物CTXAZAMTX雷公藤多甙NSAIDsGiantCellArteritis現在是124頁\一共有141頁\編輯于星期三Takayasu’sarteritis主要累及主動脈及其主要分支年輕女性多見，男：女=1：3.2～10現在是125頁\一共有141頁\編輯于星期三Takayasu’sarteritis病因感染：梅毒、結核內分泌異常代謝異常遺傳：HLA-13，DR7現在是126頁\一共有141頁\編輯于星期三Takayasu’sarteritis發(fā)病機制自身免疫學說內分泌異常：雌激素分泌過多在家兔試驗中長期應用雌激素后可在主動脈及其主要分支產生類似大動脈炎的病理改變遺傳因素現在是127頁\一共有141頁\編輯于星期三Takayasu’sarteritis根據病變部位可分為以下4型：臂動脈型(主動脈弓綜合征)胸腹主動脈型混合型肺動脈型現在是128頁\一共有141頁\編輯于星期三Takayasu’sarteritis現在是129頁\一共有141頁\編輯于星期三1990年美國風濕病學院(ACR)TA診斷標準

符合以上標準3條或3條以上者可確診標準說明年齡≤40歲出現相關的癥狀或體征時的年齡≤40歲肢體間歇跛行活動時一個或多個肢體出現肌肉疲勞加重及不適，尤以上肢明顯臂動脈搏動減弱一側或雙側臂動脈搏動減弱兩上臂收縮壓差＞10mmHg(1.