抑郁癥治療新進(jìn)展

抑郁癥治療新進(jìn)展第1頁(yè)/共71頁(yè)公元前2600年創(chuàng)用了“抑郁癥”公元前460年希波克拉底描述了“抑郁癥”“躁狂和抑郁”公元前100年Soranus發(fā)現(xiàn)一次發(fā)作同時(shí)存在躁狂和抑郁不同疾病1854年Falret命名為“循環(huán)性精神病”1882年Kahlbaum首先提出躁狂和抑郁不是獨(dú)立疾病同一疾病的兩個(gè)階段，同時(shí)提出心境惡劣1896年

Kraepelin躁狂抑郁性精神病1957年

Leonhard提出單相與雙相情感疾病

ICD-10、DSM-4、CCMD-3以此分類(lèi)概述(1）第2頁(yè)/共71頁(yè)概述(2)名稱(chēng)

心境障礙情感性精神障礙情感性精神病躁狂抑郁癥

第3頁(yè)/共71頁(yè)定義

一組情感（心境）顯著而持久改變以情感高漲或低落（可伴或不伴焦慮）伴有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變間隙期精神狀態(tài)基本正常具有復(fù)發(fā)傾向預(yù)后一般較好概述（3）第4頁(yè)/共71頁(yè)流行病學(xué)(1)國(guó)外終生患病率2%-25%1980年美國(guó)終生患病率重癥抑郁癥4.9%

惡劣心境3.3%

雙相I型0.85%雙相II型0.5%1986年、1992年結(jié)果相似國(guó)內(nèi)調(diào)查12地區(qū)1982年1992年

2002年（江西?。┙K生患病率0.76%0.83%1.12%時(shí)點(diǎn)患病率0.37%

0.52%0.99%

臺(tái)灣抑郁癥終身患病率1.5%

雙相障礙0.3%第5頁(yè)/共71頁(yè)

WHO（1993）15個(gè)國(guó)家城市全球性合作研究綜合醫(yī)院抑郁癥和惡劣心境12.5%

澳大利亞軀體疾病中抑郁癥25%

一般人群6%-11%

上海457例內(nèi)科住院患者抑郁17.4%WMH(2004)14個(gè)國(guó)家各國(guó)心境障礙年患病率0.8%-9.6%

北京2.5%

上海1.7%流行病學(xué)(1)第6頁(yè)/共71頁(yè)病因?qū)W研究（1）一、遺傳因素1、家系研究群體調(diào)查中、重度情感障礙1-2%

患者一級(jí)親屬10-15%

高發(fā)家系的研究血緣關(guān)系越近，患病概率越高遺傳傾向調(diào)查50%的雙相I型障礙的父母至少有一人患病父母一方患病，其子女有25%患病父母雙方都患病，其子女患病的機(jī)會(huì)

50-75%2、雙生子研究

MZ患情感障礙的同病率比DZ同病率大

第7頁(yè)/共71頁(yè)病因?qū)W研究（2）3、寄養(yǎng)子研究4、分子遺傳學(xué)連鎖研究雙相情感障礙與第11號(hào)染色體上的HRAS-1及

INS基因連鎖

雙相情感障礙與X染色體短臂Deutan色盲基因連鎖關(guān)聯(lián)研究

5-TH2aA1、A1/A1

相關(guān)染色體3、4、11、13、18、19號(hào)常染色體和X性染色體第8頁(yè)/共71頁(yè)二、心理社會(huì)因素

1、生活事件和應(yīng)激

Brow等（1978）

抑郁癥發(fā)病前一年所經(jīng)歷的生活事件頻度是正常的3倍

Paykel（1978）經(jīng)歷生活事件后6個(gè)月內(nèi)，發(fā)病危險(xiǎn)系數(shù)增加6倍

Sarason(1878）負(fù)性事件導(dǎo)致抑郁癥發(fā)生

Bebbington(1993）情感性障礙發(fā)病前3月的獨(dú)立性事件顯著高于正常人張明園

（1984）

負(fù)性事件與情感性障礙密切

魯?shù)旅?/p>

（1993）生活事件列在情感性障礙危險(xiǎn)因素中第一位趙幸福等（1996）

負(fù)性事件和獨(dú)立性事件促發(fā)情感性障礙發(fā)生

朱麗萍等（1998）

情感性障礙與生活事件和社會(huì)支持的關(guān)系

2、慢性不良因素家庭關(guān)系破裂、失業(yè)、貧困慢性軀體疾病持續(xù)2年以上病因?qū)W研究（3）第9頁(yè)/共71頁(yè)抑郁癥的病因－體質(zhì)因素與環(huán)境因素共同作用遺傳易感性早期負(fù)性生活事件易損性表型抑郁焦慮內(nèi)分泌系統(tǒng)免疫系統(tǒng)NE&5-HTFromC.B.Nemeroff,2000LifeEvents生命早期成年第10頁(yè)/共71頁(yè)三、生化假說(shuō)1、DA假說(shuō)抑郁癥---腦內(nèi)DA減少躁狂癥---腦內(nèi)DA增多2、5-HT抑郁癥---5-TH功能降低躁狂癥---5-TH功能增高抑郁癥的5-TH能新假說(shuō)：5-TH1a和5-TH2a受體相拮抗3、多種胺代謝假說(shuō)5-HT減少基礎(chǔ)上，NE減少--抑郁癥

NE增多--躁狂癥4、修正胺假說(shuō)游離胺減少，突觸前后膜受體敏感性降低導(dǎo)致抑郁游離胺增多，突觸前后膜受體敏感性增高導(dǎo)致躁狂病因?qū)W研究（4）第11頁(yè)/共71頁(yè)5、乙酰膽堿假說(shuō)乙酰膽堿能神經(jīng)元過(guò)度活動(dòng)，可能導(dǎo)致抑郁腎上腺素能神經(jīng)元過(guò)度活動(dòng)，可能導(dǎo)致躁狂6、GABA假說(shuō)抗癲癇藥的藥理作用與GABA含量的調(diào)控有關(guān)7、苯乙胺假說(shuō)

8、神經(jīng)肽假說(shuō)與促甲狀腺激素和內(nèi)啡肽有關(guān)病因?qū)W研究（5）第12頁(yè)/共71頁(yè)正常狀態(tài)中樞神經(jīng)遞質(zhì)傳遞下降5-135-14抑郁癥第13頁(yè)/共71頁(yè)IncreaseinneurotransmitterscausesreturntonormalstateMAOinhibitorblockstheenzymefromdestroyingmonoamineneurotransmitterreuptakepumpblockedbyantidepressant5-155-16StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)第14頁(yè)/共71頁(yè)四、第二信使平衡假說(shuō)

Wachtel(1988)提出第二信使假說(shuō)雙相情感障礙患者cAMP和PI代謝異常，躁狂癥患者的Gp蛋白活性增強(qiáng)，抑郁發(fā)作時(shí)Gs蛋白功能亢進(jìn)五、神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)下丘腦－垂體－腎上腺軸改變下丘腦－垂體－甲狀腺軸改變下丘腦－垂體－生長(zhǎng)素軸改變六、神經(jīng)電生理研究睡眠腦電圖

EEG30％左右患者異常腦地形圖異常率74％病因?qū)W研究（6）第15頁(yè)/共71頁(yè)七、神經(jīng)影像學(xué)

SPECT

單相抑郁癥額葉皮質(zhì)、前顳葉、扣帶回、尾狀核腦血流顯著下降抑郁癥左下額、左前顳、扣帶回腦血流顯著下降

PET

抑郁癥顳葉皮質(zhì)5－HT受體改變

腦中邊緣區(qū)阿片受體增多

CT

腦室擴(kuò)大、腦溝寬度、小腦萎縮

MRI

抑郁癥有顯著小的殼核、容積縮小

病因?qū)W研究（7）第16頁(yè)/共71頁(yè)抑郁癥的海馬改變一位抑郁障礙患者的顱腦MRI第17頁(yè)/共71頁(yè)疾病分類(lèi)學(xué)（1）一、一元法分為急、慢、輕、重根據(jù)情感、思維和精神運(yùn)動(dòng)抑制的輕重程度分為

1、輕性抑郁癥

2、慢性抑郁癥

3、急性抑郁癥

4、木僵性抑郁癥第18頁(yè)/共71頁(yè)二、二分法各種分類(lèi)觀點(diǎn)觀點(diǎn)依據(jù)分類(lèi)類(lèi)別病因分類(lèi)原發(fā)性/繼發(fā)性反應(yīng)性/內(nèi)因性癥狀分類(lèi)精神病性/神經(jīng)癥性激越性/遲發(fā)性病程分類(lèi)雙相/單相發(fā)作性/慢性年齡更年期老年期理論分類(lèi)生物性/癥象性疾病分類(lèi)學(xué)（2）第19頁(yè)/共71頁(yè)三、按分類(lèi)系統(tǒng)分類(lèi)心境障礙按分類(lèi)系統(tǒng)分類(lèi)

ICD－10DSM－4CCMD－3F30躁狂發(fā)作雙相I障礙躁狂發(fā)作單次躁狂發(fā)作輕性、無(wú)、有、復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)輕等F31雙相情感障礙雙相障礙雙相障礙雙相I障礙輕躁狂、無(wú)、有精神病性癥狀、雙相II發(fā)作輕抑郁、無(wú)、有精神病性癥狀雙相障礙，未注明混合性發(fā)作F32抑郁發(fā)作抑郁障礙，單次發(fā)作抑郁發(fā)作抑郁障礙，未注明輕性、無(wú)、有、復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)輕性等F33復(fù)發(fā)性抑郁障礙抑郁障礙，反復(fù)發(fā)作復(fù)發(fā)性抑郁，目前為輕抑郁F34持續(xù)性心境障礙持續(xù)性心境障礙惡劣心境心境惡劣障礙環(huán)性心境障礙環(huán)性心境環(huán)性情緒障礙惡劣心境、其他F38其他心境障礙（無(wú)分類(lèi)）其他或待分類(lèi)的心境障礙F39未特定心境障礙心境障礙，未注明疾病分類(lèi)學(xué)（3）第20頁(yè)/共71頁(yè)四、幾種特殊或有爭(zhēng)議的分類(lèi)隱匿性抑郁癥又名抑郁等位癥軀體癥狀掩蓋夏鎮(zhèn)夷Lehmann顏文偉

許又新

季節(jié)性情感障礙

1984年有Rosenthal等命名秋末冬初發(fā)病，春夏緩解可用強(qiáng)光照射治療疾病分類(lèi)學(xué)（4）第21頁(yè)/共71頁(yè)

快速循環(huán)型情感性精神障礙

1974年Dunner和Fieve提出為獨(dú)立性疾病單元超快速循環(huán)型<48小時(shí)典型循環(huán)型>48小時(shí)小于3月

每年至少4次發(fā)作（或至少兩個(gè)循環(huán)周期）

門(mén)診

13％

Kupopulos報(bào)告516例16％疾病分類(lèi)學(xué)（5）第22頁(yè)/共71頁(yè)臨床表現(xiàn)（1）一、抑郁發(fā)作（一）抑郁癥狀群

1、情緒低落必備癥狀面部表情主訴心悶、心煩，不受環(huán)境影響蒙上了烏云灰霧軀體癥狀

“微笑性抑郁”

第23頁(yè)/共71頁(yè)2、悲觀失望主要癥狀消極自殺的根源無(wú)用和無(wú)助感“灰色眼鏡”無(wú)望感最壞的前景、黑暗、自殺念頭或自殺企圖（擴(kuò)大性自殺、曲線自殺）自責(zé)自罪感夸大了的“罪孽”、罪大惡極臨床表現(xiàn)（2）第24頁(yè)/共71頁(yè)臨床表現(xiàn)（3）3、興趣減少或缺失

“不再熱心”

“看破紅塵”4、精力減退力不從心區(qū)別生活賴(lài)散5、精神運(yùn)動(dòng)性抑制沉重、遲緩、紋絲不動(dòng)、木僵狀態(tài)

第25頁(yè)/共71頁(yè)6、生物性癥狀睡眠障礙、晝重夕輕、食欲減退、體重減輕、性欲減退或消失、內(nèi)臟功能下降、自主神經(jīng)功能紊亂的各種癥狀7、軀體訴說(shuō)與疑病癥狀8、其它精神癥狀精神病性抑郁可出現(xiàn)各種妄想人格解體、強(qiáng)迫癥狀等臨床表現(xiàn)（4）第26頁(yè)/共71頁(yè)（二）對(duì)抑郁發(fā)作癥狀群的新認(rèn)識(shí)動(dòng)力缺乏癥狀群：

抑郁心境缺乏興趣無(wú)樂(lè)趣絕望無(wú)助無(wú)價(jià)值自罪感

遲滯精力不足疲乏早醒性欲減退食欲減退臨床表現(xiàn)（5）第27頁(yè)/共71頁(yè)

焦慮激越癥狀群：

激越焦慮緊張不安

臨床表現(xiàn)（6）

恐懼強(qiáng)迫責(zé)備他人失眠第28頁(yè)/共71頁(yè)臨床表現(xiàn)（7）核心癥狀情緒低落、興趣缺乏、樂(lè)趣喪失心理癥狀群焦慮、自責(zé)自罪、精神病性癥狀、認(rèn)知癥狀、自殺觀念和行為、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越、自知力軀體癥狀群睡眠紊亂、食欲紊亂、性功能減退、精力喪失、晨重夜輕、非特異性軀體癥狀第29頁(yè)/共71頁(yè)診斷和鑒別診斷（1）診斷符合CCMD－3診斷標(biāo)準(zhǔn)1、癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)2、病程標(biāo)準(zhǔn)3、嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)4、排除標(biāo)準(zhǔn)第30頁(yè)/共71頁(yè)與精神分裂癥鑒別分析與討論一、縱向看要重視過(guò)去有沒(méi)有躁狂抑郁癥狀的發(fā)作史，有的要考慮心境障礙；病前社會(huì)適應(yīng)狀況，心境障礙者一般良好，分裂癥適應(yīng)會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題；起病形式，心境障礙起病較快，發(fā)展也快，而分裂癥起病一般較隱襲，有一個(gè)逐漸發(fā)展的過(guò)程；病程特點(diǎn)，心境障礙恢復(fù)較快，一般緩解徹底，而分裂癥緩解較緩慢，并有殘留癥狀；對(duì)治療的反映，鋰鹽和抗抑郁劑對(duì)分裂癥治療無(wú)效果，但抗精神病藥物能控制興奮狀態(tài)，不能以次排除心境障礙的可能；診斷和鑒別診斷（2）第31頁(yè)/共71頁(yè)二、橫向看1、自知力狀況：心境障礙病初自知力保持，在發(fā)病期也保持對(duì)疾病的體會(huì)，在疾病恢復(fù)階段時(shí)，自知力很快恢復(fù)。精神分裂癥病初時(shí)沒(méi)有自知力，恢復(fù)后精神癥狀已消失，但自知力的恢復(fù)卻姍姍來(lái)遲，有的病人已經(jīng)出院，自知力仍不存在，或恢復(fù)不全；2、情感性癥狀的強(qiáng)烈和持久的程度：心境障礙雖有分裂癥狀，但始終存在明顯的情感癥狀，特別有其生動(dòng)性、感染性、現(xiàn)實(shí)性精神分裂癥情感興奮缺乏生動(dòng)性、感染性，常與環(huán)境缺乏聯(lián)系3、精神活動(dòng)的協(xié)調(diào)性：心境障礙情感表現(xiàn)占優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，保持與思維、行為的協(xié)調(diào)性，缺乏思維形式障礙以及荒唐離奇內(nèi)容；精神分裂癥情感、思維與行為互不相關(guān)；4、情感癥狀與分裂癥狀的時(shí)間關(guān)系：心境障礙當(dāng)明顯的情感癥狀消退時(shí)，分裂癥狀也已逐漸消失精神分裂癥分裂癥狀的持續(xù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于情感性癥狀的持續(xù)時(shí)間第32頁(yè)/共71頁(yè)診斷和鑒別診斷（3）

分裂情感性精神病精神活性物質(zhì)與非依賴(lài)性物質(zhì)所致精神障礙腦器質(zhì)性精神障礙欣快癥狀突出軀體疾病所致精神障礙

第33頁(yè)/共71頁(yè)注意的幾個(gè)問(wèn)題

正確掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)抓住可診斷情感性精神障礙的癥狀群幻覺(jué)、妄想、思維形式障礙、甚至緊張癥狀等不是精神分裂癥所特有的癥狀欣快不是躁狂癥必備癥狀注意勿將器質(zhì)性精神障礙誤診為情感性障礙情感低落不要誤認(rèn)為情感淡漠首先重視縱向病程，其次是橫斷面癥狀第34頁(yè)/共71頁(yè)病例分析病例1

張XX女性未婚23歲主訴：情緒低落，猜疑4月，總病程1年余?，F(xiàn)病史：一年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)情緒低落，對(duì)周?chē)虑椴桓信d趣，精神疲乏，在當(dāng)?shù)鼐癫≡壕驮\診斷抑郁癥，服用文拉法辛3片/日半年，病情有所改善。近4月出現(xiàn)猜疑，覺(jué)得有人要追殺她，故到我院門(mén)診就診。

第35頁(yè)/共71頁(yè)病例分析

精檢：意識(shí)清，定向全，接觸合作好，情緒低落，存在幻視，稱(chēng)：“樹(shù)葉上有時(shí)會(huì)看到人的手，有時(shí)看到門(mén)前有人的影子”。思維反應(yīng)遲鈍，存在被害妄想，興趣喪失，精力不足，自我評(píng)價(jià)較低，自知力部分存在。第36頁(yè)/共71頁(yè)分析本例的特征從精神檢查看,有情感癥狀和分裂癥狀但從縱向及橫向來(lái)分析，本例應(yīng)考慮為心境障礙。理由：1、過(guò)去有明顯的情緒低落病史可以參考；2、整個(gè)疾病過(guò)程有明顯的情感性癥狀，而出現(xiàn)的分裂癥狀較短暫，并且情感癥狀比分裂癥狀突出；3、情緒低落,而不是淡漠；4、自知力部分存在。第37頁(yè)/共71頁(yè)病例分析

診斷：心境障礙（有精神病性癥狀的抑郁癥）治療情況：文拉法辛合用維思通口服液2ml，病情好轉(zhuǎn)，幻視和被害妄想逐漸消失，情感癥狀改善。但半年后患者出現(xiàn)肥胖和泌乳現(xiàn)象，后維思通口服液換用安律凡10mg/d，泌乳現(xiàn)象逐漸消失，治療三月后體重下降。第38頁(yè)/共71頁(yè)病例2陳XX，男性，72歲主訴：憂慮病重，活動(dòng)減少，話少1月余，總病程10年?，F(xiàn)病史：62歲時(shí)自覺(jué)頭昏四肢乏力，憂慮病重而四處尋醫(yī)，以后出現(xiàn)記憶力差，活動(dòng)減少，飲食減少，怕煩，常臥床，首次住院。精檢：情緒低落，語(yǔ)音低沉，有大量軀體不適主訴，有疑病色彩，智能檢查無(wú)明顯障礙，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)明顯陽(yáng)性體征，血壓160/100mmHg,診斷心境障礙（抑郁發(fā)作）治療予抗抑郁劑治療，住院5月獲顯進(jìn)出院。出院后情緒良好，堅(jiān)持服用抗抑郁藥物，4年以后患者無(wú)原因出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)，而又一次住院，診斷仍為心境障礙（抑郁發(fā)作），治療后好轉(zhuǎn)。又過(guò)6年后出現(xiàn)話少，心情悶悶不樂(lè)，興趣減少而第三次住我院。第39頁(yè)/共71頁(yè)精檢接觸被動(dòng)，話少，不愿意醫(yī)生提問(wèn)，情緒低沉，思維緩慢智能檢查近事記憶、即刻記憶稍差，判斷差，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，血壓偏高住院觀察入院后用抗抑郁藥物治療，情緒仍然低落，動(dòng)作緩慢，接觸被動(dòng)，注意力不集中，生活被動(dòng)，經(jīng)常臥床，對(duì)疾病缺乏自知力。住院1周時(shí)，晚餐后跌倒，次日對(duì)跌倒經(jīng)過(guò)不能回憶，時(shí)間定向差，有數(shù)次發(fā)生小便溺床做CT檢查大腦皮層多發(fā)梗塞灶病例分析

第40頁(yè)/共71頁(yè)分析與討論意見(jiàn)1前兩次的抑郁屬于多發(fā)性梗塞的精神癥狀表現(xiàn)。理由：第一次住院已存在高血壓，有全身乏力等癥狀；血管性癡呆有發(fā)作性病程，發(fā)作時(shí)可表現(xiàn)抑郁等癥狀，緩解期可恢復(fù)到正常水平，緩解期可以保持很長(zhǎng)時(shí)間；本病例的腦部發(fā)生梗塞時(shí)的精神癥狀表現(xiàn)類(lèi)似于抑郁發(fā)作意見(jiàn)2

前兩次住院屬于抑郁癥，最后一次住院屬于血管性癡呆理由：前兩次有明顯的抑郁癥狀，緩解期良好前一次發(fā)作距第三次住院間隔以10年，用一種疾病診斷解釋較難第41頁(yè)/共71頁(yè)一、抑郁癥的治療（一）嚴(yán)防消極，維持營(yíng)養(yǎng)，保證睡眠（二）抗抑郁治療

1、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCA）

丙咪嗪阿米替林多慮平氯丙咪嗪2、四環(huán)類(lèi)抗抑郁藥麥普替林米安舍林

3、單胺氧化酶抑制劑

4、SSRI

氟西汀（百憂解、優(yōu)克、奧麥倫）氟伏草胺帕羅西汀舍曲林西酞普蘭

治療第42頁(yè)/共71頁(yè)5、5羥色胺拮抗/回收抑制劑（SARI）曲唑酮（trazodne)6、五羥色胺雙作用機(jī)制抗抑郁劑艾司西酞普蘭7、選擇性五羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SSNRI）萬(wàn)拉法新鹽酸度洛西丁8、選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑瑞波西汀治療（5）第43頁(yè)/共71頁(yè)大量的臨床經(jīng)驗(yàn)和研究對(duì)急性期和長(zhǎng)期治療的療效與TCAs比較具有高度安全性和耐受性心血管系統(tǒng)的安全性高對(duì)焦慮癥狀的療效對(duì)老年患者的療效、耐受性和安全性在全球范圍公認(rèn)的一線抗抑郁藥物StahlSM.JAffectDisord1998;51:215-235JoubertA,SteinDJ.ReviewsinContemporaryPharmacotherapy;10:79-13一線抗抑郁藥物SSRIs第44頁(yè)/共71頁(yè)SSRI常用方法表（mg/d)

藥名劑量（mg/d)

用法常用治療劑量最高劑量西酞普蘭20qd20-60120

氟西汀20qd20-4060-80

帕羅西汀20、qd20-3060-80氟伏沙明50qd-bid100-200300舍曲林50qd50-100200治療（6）第45頁(yè)/共71頁(yè)SSRI的藥理學(xué)特征SRINRI氟西汀CYP2D65HT2CCYP3A4AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998臨床優(yōu)勢(shì)

治療貪食／暴食

對(duì)睡眠過(guò)多有效

改善精神運(yùn)動(dòng)性遲滯臨床劣勢(shì)

引起焦慮(短期)

導(dǎo)致驚恐(治療初期)

加重失眠(短期)

激越(短期)

與通過(guò)2D6和3A4代謝的藥物合用有明顯的藥物相互作用第46頁(yè)/共71頁(yè)SSRI藥理學(xué)特征CYP3A4SRI氟伏沙明CYP1A2AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998臨床優(yōu)勢(shì)

抗焦慮(短期)

適合兒童和青少年

(安全性)

有較好治療強(qiáng)迫癥的研究臨床劣勢(shì)

胃腸道不良反應(yīng)鎮(zhèn)靜作用

與通過(guò)1A2和3A4代謝的藥物合用有明顯的藥物相互作用第47頁(yè)/共71頁(yè)SSRI藥理學(xué)特征CYP2D6SRINRIm-AChNOS帕羅西汀AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998臨床優(yōu)勢(shì)抗焦慮(短期)

焦慮譜系障礙適應(yīng)癥

(panic,OCD,socialphobia,

PTSD)

對(duì)失眠有效治療早泄臨床劣勢(shì)

阿爾茨海默病認(rèn)知損傷

與通過(guò)2D6代謝的藥物合用有明顯的藥物相互作用

撤藥綜合征第48頁(yè)/共71頁(yè)SSRI藥理學(xué)特征DRISRI舍曲林AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998臨床優(yōu)勢(shì)

對(duì)認(rèn)知功能/注意力缺陷/陰性癥狀有效

適合女性病人(對(duì)催乳素水平影響不大)

適合兒童和青少年(安全)臨床劣勢(shì)

焦慮(短期)

驚恐障礙(需要逐漸增加劑量)第49頁(yè)/共71頁(yè)SSRI的藥理學(xué)特征

西酞普蘭SRISAdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998臨床優(yōu)勢(shì)純凈的SSRI

沒(méi)有顯著的藥物相互作用沒(méi)有顯著的激活／焦慮／失眠(短期)

胃腸系統(tǒng)的耐受性較好/治療激惹性腸炎OCD,panic,socialanxiety沒(méi)有在中國(guó)批準(zhǔn)適應(yīng)癥對(duì)兒童和青少年的安全性目前缺乏資料第50頁(yè)/共71頁(yè)SSRIs常見(jiàn)的藥物相互作用抗精神病藥物氟西汀、帕羅西汀因抑制CYP2D6，可以引起氟哌啶醇、氟奮乃靜和奮乃靜血藥濃度水平明顯升高，加劇錐體外系癥狀和精神運(yùn)動(dòng)功能不良反應(yīng)。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥帕羅西汀和氟西汀由于抑制CYP2D6防礙阿米替林和丙咪嗪的代謝，將它們的血濃度水平升高10倍能夠?qū)е滦难芟到y(tǒng)不良反應(yīng)華法林氟伏沙明抑制CYP1A2會(huì)升高華法林的血藥濃度INRs需要更頻繁的檢測(cè)第51頁(yè)/共71頁(yè)SRI抗抑郁藥物的藥理特性StahlS.EssentialPsychopharmacology,2000H1SRISNRIDRIaNRITCAM1NRINDRIDRINRI5HT3a2H1NaSSA5HT2C5HT2A第52頁(yè)/共71頁(yè)藥理學(xué)特征:米氮平5HT3a2H1NaSSA

米氮平5HT2C5HT2ANaSSA=去甲腎上腺素能和特異性5－HT能抗抑郁藥物AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998臨床優(yōu)勢(shì)

較少的性功能障礙

抗焦慮療效

幫助睡眠臨床劣勢(shì)

體重增加

鎮(zhèn)靜第53頁(yè)/共71頁(yè)藥理學(xué)特征:萬(wàn)拉法新SRI萬(wàn)拉法新DRINRINOTE:改善認(rèn)知–DRI/高血壓-NRIAdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998臨床優(yōu)勢(shì)較輕的鎮(zhèn)靜作用

可改善認(rèn)知功能臨床劣勢(shì)

惡心

高血壓

興奮激越

撤藥綜合征第54頁(yè)/共71頁(yè)不良反應(yīng)

與神經(jīng)遞質(zhì)活性和受體結(jié)合特性性功能障礙5HT2

興奮鎮(zhèn)靜/困倦體重增加H1

阻斷ACh阻斷視力模糊口干便秘竇性心動(dòng)過(guò)速尿潴留記憶障礙惡心5-HT3

興奮消化道反應(yīng)激活作用5-HT再攝取抑制口干尿潴留激活作用震顫NE再攝取抑制體位性低血壓眩暈反射性心動(dòng)過(guò)速Alpha2

阻斷陰莖異常勃起Alpha1

阻斷多巴胺再攝取抑制精神運(yùn)動(dòng)性激越精神癥狀RichelsonE.CurrentPsychiatricTherapy.1993;232-239抗抑郁藥物第55頁(yè)/共71頁(yè)

失眠的處理

等待一段時(shí)間，逐漸會(huì)耐受改變服藥的時(shí)間（如：白天服藥）減少劑量(但可能會(huì)影響療效)換用其他抗抑郁劑輔助藥物:苯二氮卓類(lèi)佐匹克隆

曲唑酮色氨酸第56頁(yè)/共71頁(yè)Dewan&Anand.JNervMentDis1999;187:96-101.

西酞普蘭氟西汀帕羅西汀舍曲林氟伏沙明SSRI的胃腸道反應(yīng)不良反應(yīng)發(fā)生率（％）

0102040305060Placebo-AdjustedRates第57頁(yè)/共71頁(yè)惡心的處理策略減少劑量等待一段時(shí)間，逐漸會(huì)耐受對(duì)癥處理茶苯海明西沙比利SSRI出現(xiàn)惡心的可能性氟伏沙明>舍曲林>帕羅西汀>氟西汀>西酞普蘭換用其他類(lèi)型的抗抑郁劑第58頁(yè)/共71頁(yè)性功能障礙的處理減量可能的藥物處理勃起藥物，如：

偉哥5－羥色胺拮抗劑，如：

賽庚啶多巴胺激動(dòng)劑，如：金剛脘胺α-腎上腺素能阻斷劑，如：氫化麥角新堿換用其他抗抑郁劑第59頁(yè)/共71頁(yè)治療三、電休克治療四、鋰鹽治療預(yù)防作用五、舒必利治療六、心理治療婚姻、家庭治療人際交往心理治療