泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤(泌尿外科)

泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤醫(yī)院泌尿外科膀胱癌最常見(jiàn)腎腫瘤其次歐美國(guó)家前列腺癌最常見(jiàn)陰莖癌發(fā)病率明顯下降2第一節(jié)腎腫瘤腎臟腫瘤約占成人惡性腫瘤的2—3%。腎臟腫瘤絕大多數(shù)為惡性，常見(jiàn)的有腎癌、腎盂癌、腎母細(xì)胞瘤（嬰幼兒最常見(jiàn)）。3一、腎癌腎癌又稱(chēng)腎細(xì)胞癌、腎腺癌，是腎臟最常見(jiàn)的腫瘤，約占腎腫瘤總數(shù)的85%左右，發(fā)病年齡多在50歲～70歲，男多于女，約2∶1，兩側(cè)腎臟發(fā)病無(wú)明顯差異，同時(shí)發(fā)病者少見(jiàn)。4病理大體：腫瘤常累及一側(cè)腎臟，單發(fā)，類(lèi)圓形，有假包膜，切面灰黃，可見(jiàn)出血壞死囊性變5病理實(shí)性瘤體，多呈類(lèi)圓形，外有包膜，切面黃色為主。組織病理多種多樣，透明細(xì)胞癌為主，60％～85％，來(lái)源于腎小管上皮細(xì)胞。另可見(jiàn)梭形細(xì)胞和顆粒細(xì)胞。其他病理類(lèi)型有乳頭狀腎細(xì)胞癌（嗜色細(xì)胞癌）、嫌色細(xì)胞癌、集合管癌、未分類(lèi)腎細(xì)胞癌。6透明細(xì)胞癌7臨床表現(xiàn)早期腎癌多無(wú)癥狀，多在體檢或其他疾病檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。血尿、疼痛和腫塊（腎癌三聯(lián)征）：出現(xiàn)任何一項(xiàng)癥狀都是晚期病變的表現(xiàn)。副瘤綜合征：發(fā)熱、高血壓、血沉增快、貧血、體重減輕、惡病質(zhì)、高鈣血癥、高血糖、紅細(xì)胞增多癥、精索靜脈曲張等。轉(zhuǎn)移癥狀：病理骨折、骨痛、咳嗽、咯血等。8診斷多數(shù)無(wú)癥狀體征，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。血尿、疼痛、腫塊為腎癌的主要癥狀，出現(xiàn)任何一項(xiàng)應(yīng)考慮腎癌的可能。影像學(xué)檢查能提供最直接的診斷依據(jù)。9B超檢查：最簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)傷的檢查方法。靈敏性高，可以發(fā)現(xiàn)1厘米以上的占位性病變；經(jīng)常能發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的早期腫瘤。表現(xiàn)為低回聲占位。10CT：確診率高，能顯示腫瘤的大小、部位、鄰近器官有無(wú)受累，最可靠的影像學(xué)方法。11靜脈尿路造影：能顯示腎盂腎盞受壓情況，而且能了解對(duì)側(cè)腎臟功能情況。12磁共振：準(zhǔn)確性與CT相仿，在顯示腎靜脈、下腔靜脈內(nèi)有無(wú)癌栓優(yōu)于CT。腎動(dòng)脈造影及栓塞：可顯示腫瘤內(nèi)血管形態(tài)。對(duì)腎囊腫與腎腫瘤的鑒別有重要作用。亦可用于手術(shù)前治療。13治療根治性腎切除術(shù)是腎癌最主要的治療方法。切除范圍包括患腎、腎上腺，上1/2輸尿管，腎周脂肪及腎周筋膜、區(qū)域的淋巴結(jié)。位于上、下極小于3cm的腎癌可考慮行保留腎臟的部分切除術(shù)。放療和化療對(duì)腎細(xì)胞癌的效果較差。免疫治療對(duì)預(yù)防、復(fù)發(fā)或緩解病情發(fā)展有一定效果。14根治性腎切除術(shù)15腹腔鏡下腎癌根治性切除或腎部分切除術(shù)應(yīng)用越來(lái)越多，創(chuàng)傷小恢復(fù)快。1617二、腎母細(xì)胞瘤腎母細(xì)胞瘤又稱(chēng)Wilm’s瘤或腎胚胎瘤，是小兒泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤。常為一個(gè)大的實(shí)性瘤體，外有包膜，內(nèi)含多種組織。腎母細(xì)胞瘤從胚胎性腎組織發(fā)生，是一種上皮、間質(zhì)和胚芽組成的惡性混合瘤。腫瘤生長(zhǎng)極快，高度惡性，早期即可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移途徑同腎癌，常轉(zhuǎn)移至肺、肝、腦等。18臨床表現(xiàn)上腹部包塊是本病最重要的癥狀。腹痛、發(fā)熱、高血壓、紅細(xì)胞增多等腎外表現(xiàn)。晚期出現(xiàn)消瘦、食欲不振、惡心、嘔吐、貧血等癥狀。明顯血尿者較少。19診斷及鑒別診斷幼兒腹部發(fā)現(xiàn)光滑包塊，短期內(nèi)明顯增大，首先應(yīng)考慮到腎母細(xì)胞瘤。檢查時(shí)腹部包塊表面較平坦，質(zhì)硬。B超、CT、X線檢查及MRI檢查對(duì)診斷本病有重要意義。主要需同巨大腎積水、腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤鑒別。20CT21腎母細(xì)胞瘤患兒，男，3歲，因左腹部腫物2周為主訴入院。術(shù)后病理左腎腎母細(xì)胞瘤22治療腎母細(xì)胞瘤是應(yīng)用手術(shù)、化療和放療綜合治療效果最好的小兒惡性實(shí)體腫瘤。綜合治療可顯著提高術(shù)后生存率。23三、腎盂腫瘤病理約占所有尿路上皮腫瘤的5%。90％為移行細(xì)胞癌，少數(shù)為鱗癌和腺癌。沿腎盂粘膜擴(kuò)散。常有早期淋巴轉(zhuǎn)移。24臨床表現(xiàn)早期癥狀為間歇性無(wú)痛性全程肉眼血尿?？捎醒幢憩F(xiàn)。晚期可有惡病質(zhì)或轉(zhuǎn)移癥狀。體征不明顯。25診斷尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查。靜脈腎盂造影或逆行腎盂造影可見(jiàn)腎盂或腎盞內(nèi)有充盈缺損。B超、CT檢查可見(jiàn)腎盂占位性病變。輸尿管腎鏡。2627治療腎盂癌的治療以手術(shù)為主，切除范圍包括患腎、全程輸尿管及輸尿管開(kāi)口部位的部分膀胱壁，以防止殘留的輸尿管內(nèi)再發(fā)生腫瘤。2829第二節(jié)膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)中最常見(jiàn)的腫瘤。在我國(guó)，男性發(fā)病率居全身腫瘤第八位。男女比例約4：1。好發(fā)年齡為50～70。30病因長(zhǎng)期接觸某些致癌物質(zhì)，如β-萘胺和聯(lián)苯胺、4－氨基雙聯(lián)苯等。吸煙是最常見(jiàn)的致癌因素約1/3膀胱癌與吸煙有關(guān)。膀胱慢性感染與異物長(zhǎng)期刺激易誘發(fā)膀胱癌，鱗癌多見(jiàn)。癌基因誘導(dǎo)膀胱癌發(fā)生。31病理組織類(lèi)型：95%以上為移行細(xì)胞癌，鱗癌和腺癌少見(jiàn)。分化程度：（2004年WHO）乳頭狀瘤、乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤、低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌和高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌。生長(zhǎng)方式：分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤(rùn)性癌。浸潤(rùn)深度：腫瘤臨床和病理分期的依據(jù)。采用TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。32TNM分期：Tis原位癌Ta無(wú)浸潤(rùn)的乳頭狀癌T1浸潤(rùn)粘膜固有層T2浸潤(rùn)肌層T3浸潤(rùn)膀胱周?chē)窘M織T4浸潤(rùn)前列腺及子宮等鄰近器官未浸潤(rùn)至肌層者稱(chēng)為淺表膀胱癌。33膀胱腫瘤最多分布在膀胱側(cè)壁及后壁，其次為三角區(qū)和頂部。膀胱腫瘤的擴(kuò)散主要是向深部膀胱壁內(nèi)浸潤(rùn)，繼而發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移途徑以淋巴轉(zhuǎn)移為主，晚期可有血行轉(zhuǎn)移。34臨床表現(xiàn)（1）血尿：最常見(jiàn)最早出現(xiàn)的癥狀。多表現(xiàn)為間歇性無(wú)痛性肉眼血尿，出血量多少與腫瘤大小、數(shù)目及惡性程度不成正比。（2）膀胱刺激癥狀：腫瘤壞死、潰瘍、合并感染時(shí)，患者可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，多為膀胱腫瘤的晚期表現(xiàn)。35（3）其它：腫瘤浸潤(rùn)達(dá)肌層，可出現(xiàn)疼痛癥狀。腫瘤較大或出血嚴(yán)重，可引起排尿困難甚至尿潴留。膀胱腫瘤位于輸尿管口附近影響上尿路尿液排空時(shí)，可造成患側(cè)腎積水。晚期膀胱腫瘤病人有貧血、浮腫、下腹部腫塊等癥狀，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可引起腰骶部疼痛和下肢浮腫。36診斷中老年出現(xiàn)無(wú)痛性肉眼血尿，應(yīng)首先想到泌尿系腫瘤，尤以膀胱腫瘤多見(jiàn)。尿液脫落細(xì)胞檢查，可查見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，可作血尿病人的初步篩選。37B超檢查可作為最初篩選手段。IVU檢查可見(jiàn)膀胱充盈缺損，亦可同時(shí)了解上尿路情況。

38CT檢查可了解腫瘤的浸潤(rùn)深度及周?chē)袩o(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。39膀胱鏡檢查可以確診。初步估計(jì)其惡性程度，并進(jìn)行活檢以明確診斷。40治療以手術(shù)治療為主，根據(jù)腫瘤的臨床分期、病理及病人全身情況選擇手術(shù)方式。原則上Ta、T1、局限的T2期腫瘤可采用保留膀胱的手術(shù)，可選TURBt或膀胱部分切除術(shù)。較大的、多發(fā)的、反復(fù)發(fā)作的浸潤(rùn)腫瘤，應(yīng)行根治性膀胱全切術(shù)，同時(shí)行尿流改道。T4期多采取姑息性放療和化療，或姑息性腫瘤切除，或介入治療。41保留膀胱手術(shù)后多采用膀胱內(nèi)藥物灌注治療來(lái)預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。常用藥物有卡介苗、絲裂霉素、阿霉素、羥基喜樹(shù)堿等。每周1次，6～8次改1個(gè)月1次，共1～2年。密切隨診，定期復(fù)查，每3個(gè)月做1次膀胱鏡檢查。42手術(shù)方法：經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBt）膀胱部分切除術(shù)（或加輸尿管膀胱吻合術(shù)）膀胱全切除術(shù)尿流改道術(shù)包括回腸膀胱術(shù)、乙狀結(jié)腸膀胱術(shù)、輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)、原位新膀胱術(shù)等。43膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBt）44第三節(jié)前列腺癌病因?qū)W前列癌的發(fā)病原因至今尚未明了。可能與種族、遺傳、食物、環(huán)境、性激素等有關(guān)。前列腺癌有家族發(fā)病傾向。過(guò)多脂肪攝入可能促進(jìn)前列腺癌的發(fā)展?；蚬δ軄G失或突變起重要作用。45病理98％為腺癌，其余少見(jiàn)的有移行細(xì)胞癌、鱗癌和肉瘤。前列腺癌最常發(fā)的部位為前列腺外周帶。經(jīng)血行、淋巴擴(kuò)散或直接侵及鄰近器官，血行轉(zhuǎn)移至脊柱、骨盆最常見(jiàn)。大多數(shù)為雄激素依賴(lài)型。4647前列腺癌TNM分期T1不能被捫及和影像無(wú)法發(fā)現(xiàn)的臨床隱匿性腫瘤T1a偶發(fā)腫瘤體積＜所切除組織體積5％T1b偶發(fā)腫瘤體積＞所切除組織體積5％T1c因PSA升高行前列腺穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的腫瘤T2局限于前列腺內(nèi)的腫瘤T3腫瘤突破前列腺包膜T4腫瘤侵犯膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、提肛肌或盆壁48臨床表現(xiàn)前列腺癌起始時(shí)常無(wú)臨床癥狀，體檢時(shí)直腸指診發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)或PSA升高。腫瘤較大時(shí)可引起排尿困難、血尿等。晚期癥狀可有貧血、衰弱排便困難等。轉(zhuǎn)移癥狀可有骨痛。49診斷直腸指診、經(jīng)直腸前列腺超聲檢查和PSA測(cè)定是臨床診斷前列腺癌的基本方法。前列腺癌的確診依靠穿刺活檢。CT、核磁共振(MRI)，亦可了解腫瘤的病變范圍以及膀胱、精囊、淋巴結(jié)的病變。全身核素骨顯像可發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。50治療根治性前列腺切除術(shù)：主要適用于前列腺癌局限在前列腺包膜以內(nèi)者，是前列腺癌的最佳治療方法，可采用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)。內(nèi)分泌治療：睪丸切除術(shù)配合抗雄激素制劑的應(yīng)用。可使血清睪酮下降，阻止大多數(shù)依賴(lài)雄激素前列腺癌的代謝，有助于控制晚期前列腺癌的進(jìn)展。51第四節(jié)睪丸腫瘤少見(jiàn)，幾乎均屬惡性。病因尚不完全清楚，與隱睪有關(guān)。病理分為生殖細(xì)胞腫瘤（90-95%）和非生殖細(xì)胞腫瘤：生殖細(xì)胞腫瘤分為精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤；非精原細(xì)胞瘤包括：胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤、絨癌和卵黃囊腫瘤；非生殖細(xì)胞瘤包括間質(zhì)細(xì)胞瘤和支持細(xì)胞瘤。52臨床表現(xiàn)

1.睪丸腫大

2.睪丸沉重、下墜

3.睪丸疼痛

4.隱睪惡變導(dǎo)致腹部或腹股溝包塊

5.轉(zhuǎn)移病灶表現(xiàn)53診斷與鑒別診斷病史及體查HCG和αFP檢測(cè)B超、CT檢查了解有無(wú)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需與鞘膜積液、附睪和睪丸炎等鑒別54治療以早期手術(shù)為主精原細(xì)胞瘤：根治性睪丸切除+放療、化療。（五年生存率達(dá)50-100%）胚胎癌、畸胎癌：根治性睪丸切除+腹膜后淋巴清掃+化療。（五年生存率達(dá)30-90%）