肌肉MR影像診斷II課件

肌肉MR影像診斷

（第二部分——非外傷性）From

theRadiologyAssistant

ByMiniPathriaandJenniferBradshaw

DepartmentofRadiologyoftheUniversityofCaliforniaSchoolofMedicine,SanDiego,USAandtheMedicalCentreAlkmaar,theNetherlandsFrom

theRadiologyAssistant

ByMiniPathriaandJenniferBradshaw

DepartmentofRadiologyoftheUniversityofCaliforniaSchoolofMedicine,SanDiego,USAandtheMedicalCentreAlkmaar,theNetherlands·介紹

?肌肉水腫?炎性肌病?多發(fā)性肌炎?包涵體肌炎?膠原血管疾病性肌炎?放射性肌炎·格雷夫氏（Graves）病·藥物性肌炎·艾滋病感染性肌炎?感染性肌炎·化膿性肌炎?壞死性筋膜炎?結(jié)節(jié)病?肌萎縮?萎縮模式?神經(jīng)支配和外周神經(jīng)卡壓?肌營養(yǎng)不良癥·肌肉附屬結(jié)構在第一部分里我們討論了各種肌肉損傷的MR表現(xiàn)，第二部分我們將討論非創(chuàng)傷性肌肉病變的MR表現(xiàn)。MR異常表現(xiàn)形式肌肉水腫肌肉萎縮肌肉損傷附屬肌肉結(jié)構改變有些疾病如多發(fā)性肌炎在治療之前進行活檢是必需的另外一些疾病如骨化性肌炎，應避免活檢以防錯誤地診斷為異常腫塊帶來不必要的治療。診斷正確與否依賴于MR圖像決定是否需要活檢，特別是當臨床表現(xiàn)與影像表現(xiàn)相關聯(lián)時（1）。一.肌肉水腫肌肉水腫是MR最常見的表現(xiàn)方式。單獨的MR表現(xiàn)很難作出特定的診斷。病史很重要，它通常可以提供診斷思路。肌肉水腫的最常見原因是外傷，這部分以在肌肉MR成像-第一部分討論過。?肌肉先生成像-第一部分：外傷性肌肉MR影像診斷

二.炎性肌病

炎性肌病是指骨骼肌及其鄰近筋膜炎癥的一組肌肉類疾病的統(tǒng)稱，一般伴隨肌酸磷酸激酶的升高。他們被認為是自身免疫性疾病。使用炎性肌病進行表述，是將皮肌炎(DM)、多發(fā)性肌炎（PM）和包涵體肌炎(IBM)三個單獨的疾病統(tǒng)一在一起討論。炎性肌病患者，各區(qū)域肌肉信號均上升

上圖肌炎患者，多區(qū)域受累，多發(fā)水腫、涉及皮膚和筋膜積液。

討論這種表現(xiàn)雖沒有特異性，但可以考慮肌炎。炎性肌病通常是雙側(cè)對稱發(fā)生。肌炎的MR表現(xiàn)為T1加權像組織結(jié)構正常，高信號的水腫、皮膚呈網(wǎng)狀而不規(guī)則，病灶不局限于某一腔或某一側(cè)。2.1多發(fā)性肌炎多發(fā)性肌炎（PM）是炎性肌病中的一種。易發(fā)生在大的近端肌肉，兩側(cè)對稱。并不是所有的肌肉都受累，MR通常用來確定活檢定位的最佳區(qū)域。有時全身MR檢查用于診斷和多發(fā)性肌炎類固醇治療的隨訪。2.2包涵體肌炎

包涵體肌炎是新近命名的一種不明原因的炎性肌病。大多數(shù)包涵體肌炎患者年齡超過50年，炎性肌病中約占四分之一(16-28%)。盡管稱為炎性肌病，卻沒有炎性的特征性表現(xiàn)，也沒有皮膚方面的變化。主要累及三角肌、股四頭肌（見下一個圖例）手指屈肌及踝關節(jié)屈肌群。患者主要表現(xiàn)為肌力下降。因組織中含有液泡和絲狀夾雜物而命名。盡管該病沒有特異性表現(xiàn)，對于一個上了年紀的患者上述肌群發(fā)現(xiàn)異常變化時需要考慮該病的可能。包涵體肌炎患者：股四頭肌對稱性發(fā)病，組織間水腫不明顯SLE患者，斑點樣（右腿內(nèi)收肌）或結(jié)節(jié)狀病灶討論結(jié)節(jié)性肌炎的典型表現(xiàn)是局灶性增生性，它是最常見的形式。本病不僅與膠原血管性疾病關系密切，而且與淋巴組織關系密切。肌炎導致的損害有時與淋巴瘤本身很難鑒別，確診依賴病理活檢。上圖，局灶性結(jié)節(jié)性肌炎患者T1、T2加權及MR增強?；颊哂辛馨土霾∈罚荒芸紤]局灶性結(jié)節(jié)性肌炎的可能，而不能明確診斷。2.4放射性肌炎放射性肌炎可以在治療多年后持續(xù)存在。這可能是血管方面的問題，并不因停止治療而消失。放療病史很重要，通常表現(xiàn)為與照射野對應區(qū)域的肌肉呈帶狀異常信號。放射性肌炎2.6.藥物性肌炎多種藥物可以誘發(fā)肌炎。根據(jù)作者的經(jīng)驗，最常見的是他汀類降脂藥物。相當多服用他汀類藥物的病人會因肌肉疼痛和肌炎而下調(diào)藥物劑量或停止用藥。停服藥物后大約兩個星期左右肌肉疼痛會消失，MRI所顯示的異常改變持續(xù)到大約一個月后。MR隨訪復查最佳時間是停藥6個星期后。下圖示臀部肌肉炎癥的變化阿伐他汀(立普妥)肌炎另一例老年立普妥肌炎患者，冠狀位T1和T2壓脂像?；颊咭蚋吣懝檀挤昧⑵胀?，表現(xiàn)為肌肉疼痛，CPK輕度升高。MR表現(xiàn)相當輕微，只看到圍繞在肌肉縫周圍（肌外膜)的筋膜間隙積液和細微的皮膚改變。2.7艾滋病毒性肌炎用于艾滋病毒陽性患者的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的藥物也可能因會干擾線粒體的修復機制而導致肌炎，。這類異常表現(xiàn)類似于降脂藥物他汀類所致的肌炎。此外，患者的虛弱和疼痛方面的變化通常集中在較大的肌肉。艾滋病毒陽性患者病程相對較長（自身免疫性，艾滋病毒綜合癥所致的II型肌纖維萎縮、失神經(jīng)支配和感染）。這類患者最重要的是要除外感染。區(qū)分這兩種疾病的方法之一，就是看病變是否對稱。齊多夫定(AZT)肌病或艾滋病毒肌炎是兩側(cè)對稱的，而感染通常是單側(cè)或至少不對稱性。HIV肌炎2.8感染性肌炎沒有膿腫或壞死的肌肉感染或肌炎，水腫可能是MR圖像上唯一的異常表現(xiàn)。MR圖像和臨床病史可以作為考慮感染存在的依據(jù)。細菌性肌炎通常發(fā)展為膿腫，MR圖像上表現(xiàn)為腫塊。病毒性感染很少形成膿腫。肌肉感染還可能是因為：?血源性：膿性肌炎，寄生蟲引起?周圍組織播散：蜂窩組織炎、骨髓炎?自身免疫反應性：萊姆病、流行性感冒存在肌肉感染的易感人群包括糖尿病人、免疫抑制病人、開放性損傷患者（包括皮膚感染或深部組織感染形成的潰瘍）。肌肉感染的特征是在肌肉的內(nèi)部出現(xiàn)積液(圖)。膿性肌炎患者，MR增強T1WI壓脂像，強化的肌肉內(nèi)可見液體積聚2.9膿性肌炎膿性肌炎的表現(xiàn)沒有特異性，它可以表現(xiàn)為一個腫瘤，但腫瘤周圍往往沒有這么大范圍的炎性改變。結(jié)合病史，缺乏強化的中央低信號及周圍大范圍的炎性改變一般可以做出膿性肌炎的診斷。膿性肌炎患者，膝關節(jié)矢狀位T2WI和T2WI壓脂像對比，T2WI可以看到后部一個伴有周圍肌肉炎癥改變的腫塊；T2WI壓脂像將肌肉內(nèi)不明確的積液和炎性變化顯得更清楚。與上圖同一患者，MR增強T1WI壓脂像膿性肌炎（2）另一合并AIDS膿性肌炎患者，病變范圍更廣泛，病灶呈分房性，厚壁明顯強化另一膿性肌炎患者，雙下肢不對稱，左側(cè)明顯腫大。有皮下、筋膜，和肌肉的炎癥。討論通常肌肉感染是一個臨床的診斷，但MR可以幫助確定病變范圍和深度。MR有助于協(xié)助確定積液的位置，明確膿腫形成，以及做引流的定位。膿性肌炎(3)脊柱結(jié)核性骨髓炎并發(fā)雙側(cè)腰大肌膿腫三.壞死性筋膜炎壞死性筋膜炎是一種發(fā)生在皮膚和皮下組織深層較為罕見的感染，容易越過皮下組織內(nèi)的筋膜擴散。壞死性筋膜炎中A族鏈球菌是最常見的病原體。這些細菌有時被稱為‘食肉的細菌’，這是不準確的，實際上這些細菌不吞噬組織。細菌通過釋放毒素（包括鏈球菌化膿性外毒素）破壞皮膚和肌肉。壞死性筋膜炎四.結(jié)節(jié)病MR易誤診結(jié)節(jié)病，通常會發(fā)現(xiàn)皮膚的異常變化以及肌肉中的特有的結(jié)節(jié)增強方式。1-2%的活動性結(jié)節(jié)病患者會累及肌肉，皮膚總是會出現(xiàn)變化。增強方式表現(xiàn)為“星條旗征”，主要為沿肌肉長軸的帶征。結(jié)節(jié)病

5.1.肌肉萎縮脂肪可以存在于肌肉內(nèi)或肌肉間。肌肉萎縮是指肌肉內(nèi)有大量的脂肪。左圖奧運體操運動員（6%脂肪含量），右圖正常人（類似于沙發(fā)與土豆）

5.2萎縮形式下面是一例Charcot-Marie-Tooth病患者，肌肉內(nèi)滲透入過量脂肪（左圖）和岡上肌萎縮（廢用性）（右圖）。左圖Charcot-Marie-Tooth病患者肌肉內(nèi)示大量脂肪.右圖示岡上肌萎縮（廢用性）討論Charcot-Marie-Tooth?。杓∥s癥）稱為遺傳性運動和感覺神經(jīng)病或腓神經(jīng)征、腓骨肌萎縮癥。它通常影響外周運動及感覺神經(jīng)。右圖所示岡上肌萎縮。岡上肌很小，腱鞘周圍萎縮。肌腱撕破后出現(xiàn)廢用性肌萎縮。5.3失神經(jīng)支配和外周神經(jīng)卡壓

去神經(jīng)支配的急性期，MR表現(xiàn)是正常的。亞急性早期（一周后）表現(xiàn)為均勻的肌肉水腫和肥厚（肌肉腫脹）。亞急性晚期（3周后）同時出現(xiàn)水腫和萎縮的表現(xiàn)。慢性期只表現(xiàn)為肌萎縮。失神經(jīng)支配表現(xiàn)形式患者外傷3周后示頸段脊髓肌肉組織兼有水腫和萎縮。頸神經(jīng)根撕裂致失神經(jīng)支配腱鞘囊腫卡壓腓總神經(jīng)患者，致腓骨長肌、腓骨短肌和前部間隔萎縮。注意前面肌肉因水腫信號增加的強度，表示早期的萎縮。右髖（斯通過程）置換術肌萎縮患者

大腿肌群和臀肌廢用性肌萎縮，肌肉變細小，腱鞘周圍被脂肪替代。肩關節(jié)腱鞘囊腫（藍色箭頭）圖像討論肩關節(jié)腱鞘囊腫會導致什么。肌腱因水腫而信號增高（黃色箭頭）。水腫是失神經(jīng)支配的亞急性早期表現(xiàn)。神經(jīng)受到腱鞘囊腫的擠壓?；颊哂猩嫌鄞剿毫?圖未示），導致腱鞘囊腫形成。在肌肉萎縮前作出正確的診斷尤其重要。腱鞘囊腫及時抽出或切除，神經(jīng)功能在肌肉萎縮之前將會得到恢復。.盂唇旁腱鞘囊腫（圖未示）患者

有岡上肌和崗下肌的肌肉萎縮。

存在體積縮小和水腫，沒有積液形成。外科手術中閉孔神經(jīng)切除患者，慢性期表現(xiàn)為肌肉體積縮小，脂肪替代了肌肉。肩盂后唇撕裂所致盂唇旁囊腫患者同一患者T1加權圖像，如果只觀察T2壓脂像，岡上肌萎縮將漏診，其實岡上肌已完全被脂肪取代肌萎縮是失神經(jīng)支配慢性期的表現(xiàn)特征。anErb‘s癱瘓患者。脊髓灰質(zhì)炎所致失神經(jīng)支配慢性期患者肱神經(jīng)炎討論這是一個三角肌和岡上肌同時出現(xiàn)水腫的患者。這是非常重要的觀察，因為這些肌肉受不同神經(jīng)支配。三角肌受腋神經(jīng)支配，而岡上肌受肉肩胛上神經(jīng)支配。這意味著病變在更近端?；颊邽镻arsonage-Turner綜合征，也稱為臂叢神經(jīng)炎臂叢神經(jīng)炎。劇烈疼痛為其特征，因失神經(jīng)的支配而衰弱。請注意肌腱水腫5.4肌營養(yǎng)不良癥肌營養(yǎng)不良癥是萎縮的不太常見的原因。臨床診斷多見于兒童，雙側(cè)肌肉對稱性薄弱，小腿假性肥大和站立困難。肌肉最初是水腫，然后迅速成為萎縮。肌營養(yǎng)不良癥有多種類型，假肥大型最常見。成人突發(fā)性肌營養(yǎng)不良討論雙側(cè)股四頭肌對稱性因水腫而表現(xiàn)出的羽毛狀明顯高信號。內(nèi)收肌大部分正常。皮膚沒有水腫表現(xiàn)，這個發(fā)現(xiàn)很重要，這是與炎性肌炎皮膚總是出現(xiàn)水腫的區(qū)別。影像學表現(xiàn)說明肌營養(yǎng)不良癥屬于急性期。隨著病變進程，肌肉逐漸萎縮被脂肪替代。雙側(cè)大腿T1WI和T2WI像討論股四頭肌和后側(cè)肌的信號強度有明顯區(qū)別。T1加權像上后側(cè)肌含有正常的脂肪。T2加權像上表現(xiàn)為股四頭肌水腫，這是是早期肌營養(yǎng)不良癥的標志。盡管MR不能作出準確的診斷，但它可以幫助活檢定位，明確肌肉疾病的類型。慢性肌營養(yǎng)不良患者，肌肉完全被脂肪取代當肌肉失去神經(jīng)支配時，將逐漸萎縮。任何運動神經(jīng)單元的功能障礙都可導致失神經(jīng)支配而導致肌肉萎縮。六.輔助肌輔助肌可能表現(xiàn)為無癥狀的、無痛性腫塊，或者神經(jīng)卡壓癥狀，或者血管卡壓的癥狀。診斷準確性要求對該地區(qū)的解剖必須熟悉。輔助肌患者通常表現(xiàn)為無痛性的腫塊，這對技術人員很重要。通常MR的表現(xiàn)是正常。但是，在下列3種情況下需要考慮：1.皮下脂肪瘤(成像時很容易錯過）2.筋膜是否有纖維組織或纖維瘤?。ê苋菀茁┰\，因為它筋膜上都表現(xiàn)為黑色信號)3.是否有輔助肌。比目魚肌輔助肌內(nèi)側(cè)踝關節(jié)比目魚肌輔助肌造成的脛神經(jīng)壓迫(即踝管綜合征)。腕關節(jié)檢查顯示的前臂屈肌輔助肌。peroneocalcaneusinternus輔助肌指短伸肌輔助肌討論上圖是腕關節(jié)背側(cè)輔助肌(T1和T2-加權像）標記下面有一個很明顯的腫塊，與正常肌肉沒有明顯區(qū)別。它是中腕關節(jié)的一塊正常信號的肌肉。通常在該處沒有腕關節(jié)伸肌，只有肌腱。這是一個指短伸肌輔助肌。最近Radiographics一篇文章中列出了人體內(nèi)的輔助肌(SookurPAetal.AccessoryMuscles:Anatomy,Symptoms,andRadiologicEvaluation.Radiographics2008;28:481-499)。比目魚肌輔助肌討論上圖是最常見的輔助肌：比目魚肌輔助肌。通常比目魚肌幾乎完全插入跟腱，只有極少的比目魚肌腱達到跟腱前側(cè)。但是大約有1-2%的人比目魚肌直接插入到跟骨上。這是一個可以摸得著的腫塊，常有但一定是雙側(cè)對稱出現(xiàn)。比目魚肌輔助肌，比目魚肌低位，沒有作為單獨的肌腱插入跟骨。神經(jīng)血管束后輔助肌討論上