生命體征的觀察與護理

第八章生命體征的觀察與護理現(xiàn)在是1頁\一共有90頁\編輯于星期三

生命體征(vitalsigns)體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱現(xiàn)在是2頁\一共有90頁\編輯于星期三體溫的觀察與護理第一節(jié)現(xiàn)在是3頁\一共有90頁\編輯于星期三體溫的定義體溫：（體核溫度）身體胸腹腔、中樞神經(jīng)的溫度。皮溫：（體殼溫度）易受影響，較前者低，易測量。現(xiàn)在是4頁\一共有90頁\編輯于星期三一正常體溫的生理變化現(xiàn)在是5頁\一共有90頁\編輯于星期三基本概念體溫身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點：相對穩(wěn)定且較皮膚溫度高皮膚溫度也稱體表溫度受環(huán)境溫度和衣著情況的影響且低于體核溫度現(xiàn)在是6頁\一共有90頁\編輯于星期三體溫的產(chǎn)生與散失體溫的形成：糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解釋放的能量散熱方式：輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)現(xiàn)在是7頁\一共有90頁\編輯于星期三（不超過0.5-1℃）晝夜變化：在24h周期性波動。年齡：基礎(chǔ)代謝水平不同。新生兒。性別：女性高0.3℃。藥物：麻醉藥。其他：情緒、進食、環(huán)境等。影響體溫的生理因素現(xiàn)在是8頁\一共有90頁\編輯于星期三正常體溫及其生理變化通常直腸溫度>口腔溫度>腋下溫度口溫、腋溫、肛溫的正常值

部位平均溫度

腋窩36.7℃

口腔37℃

直腸37.5℃現(xiàn)在是9頁\一共有90頁\編輯于星期三

二、體溫評估體溫過高體溫過低現(xiàn)在是10頁\一共有90頁\編輯于星期三1.發(fā)熱(fever,pyrexia)

由于致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫中樞功能障礙等原因?qū)е麦w溫超出正常范圍。（一）體溫過高現(xiàn)在是11頁\一共有90頁\編輯于星期三2.發(fā)熱程度的判斷

低熱37.3~38.0℃

中等熱38.1~39.0℃

高熱39.1~41.0℃

超高熱>41℃

現(xiàn)在是12頁\一共有90頁\編輯于星期三

3.分期體溫上升期：產(chǎn)熱>散熱，病人寒戰(zhàn)、皮膚蒼白、干燥、無汗高熱持續(xù)期：產(chǎn)熱=散熱，病人皮膚潮紅、呼吸加深加快、脈搏加快退熱期：散熱>產(chǎn)熱現(xiàn)在是13頁\一共有90頁\編輯于星期三

稽留熱(continuedfever)

弛張熱(remittentfever)

間歇熱(intermittentfever)

不規(guī)則熱(irregularsfever4.熱型（fevertype）現(xiàn)在是14頁\一共有90頁\編輯于星期三5.伴隨癥狀寒戰(zhàn)淋巴結(jié)腫大出血現(xiàn)象肝、脾腫大結(jié)膜充血單純皰疹關(guān)節(jié)腫痛意識障礙現(xiàn)在是15頁\一共有90頁\編輯于星期三6.體溫過高的護理物理降溫或藥物降溫方法定時測體溫：飲食：鼓勵病人多飲水，每日3000ml為宜清潔：口腔、皮膚安全：防墜床、舌咬傷心理護理與健康教育：現(xiàn)在是16頁\一共有90頁\編輯于星期三2.體溫過低體溫不升：體溫低于35℃常見于早產(chǎn)兒、全身衰竭的病人

現(xiàn)在是17頁\一共有90頁\編輯于星期三

2.體溫過低(hypothermia)分度輕度：32—35℃（89.6—95.0℉）中度：30—32℃（86.0—89.6℉）重度：<30℃（86.0℉）瞳孔散大，對光反射消失。致死溫度23—25℃（73.4—77.0℉）現(xiàn)在是18頁\一共有90頁\編輯于星期三體溫過低的護理保暖：去除病因：加強監(jiān)測生命體征：至少每小時測量一次，直至恢復(fù)至正常且穩(wěn)定，注意呼吸、脈搏、血壓的變化心理護理與健康教育：現(xiàn)在是19頁\一共有90頁\編輯于星期三三、護理措施

測量體溫現(xiàn)在是20頁\一共有90頁\編輯于星期三測量體溫1、體溫計種類及構(gòu)造現(xiàn)在是21頁\一共有90頁\編輯于星期三

1、體溫計種類及構(gòu)造

現(xiàn)在是22頁\一共有90頁\編輯于星期三體溫計的清潔消毒消毒液浸泡5min沖凈擦干消毒液浸泡30min沖凈擦干備用體溫計的檢查法

2、體溫計的消毒與檢查現(xiàn)在是23頁\一共有90頁\編輯于星期三

3、體溫測量步驟：備物、解釋。口溫：舌下熱窩。3～5分鐘。腋溫：腋窩深處夾緊。8～10分鐘。肛溫：輕插肛門3-4厘米。3分鐘。擦凈、讀數(shù)、記錄、消毒。現(xiàn)在是24頁\一共有90頁\編輯于星期三口溫測量現(xiàn)在是25頁\一共有90頁\編輯于星期三腋溫測量

現(xiàn)在是26頁\一共有90頁\編輯于星期三肛溫測量現(xiàn)在是27頁\一共有90頁\編輯于星期三

注意事項檢查、清點體溫計，正確甩表；切忌放入熱水?？跍販y量禁忌癥。注意：進食吸煙后隔30分鐘測量。腋溫測量禁忌癥。注意：擦干汗液，夾緊?，F(xiàn)在是28頁\一共有90頁\編輯于星期三

注意事項直腸測溫禁忌癥。注意：坐浴等待30分鐘后測量。嬰幼兒、重病人測溫，守侯在旁。體溫與病情不符，床旁檢測，對照復(fù)查。不慎咬碎體溫計，及時處理?，F(xiàn)在是29頁\一共有90頁\編輯于星期三脈搏的評估與護理第二節(jié)現(xiàn)在是30頁\一共有90頁\編輯于星期三脈搏(pulse)

隨著心臟節(jié)律的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的改變，導(dǎo)致血管壁產(chǎn)生節(jié)律性的搏動。定義現(xiàn)在是31頁\一共有90頁\編輯于星期三

（一）、正常脈搏及生理變動

1.脈率：每分脈搏搏動次數(shù)。正常：60～100次/分。影響因素：年齡、性別、體型、活動、藥物等。現(xiàn)在是32頁\一共有90頁\編輯于星期三2.脈律(pulserhythm)：均勻、間隔相等3.脈搏的強弱：4.動脈壁的情況：（一）、正常脈搏及生理變動現(xiàn)在是33頁\一共有90頁\編輯于星期三二、異常脈搏的評估現(xiàn)在是34頁\一共有90頁\編輯于星期三1.心動過速(tachycardia)

成人脈率每分鐘超過100次2.心動過緩(bradycardia)

成人脈率每分鐘少于60次（一）脈率異常現(xiàn)在是35頁\一共有90頁\編輯于星期三1.間歇脈(intermittentpulse):

2.脈搏短絀(pulsedeficit)：（二）節(jié)律異?，F(xiàn)在是36頁\一共有90頁\編輯于星期三1.洪脈(fullpulse)：2.絲脈(threadypulse)：3.交替(alternanspulses)：

（三）強弱異常現(xiàn)在是37頁\一共有90頁\編輯于星期三（三）強弱異常4.水沖脈(waterhammerpulse)：

脈搏驟起驟降，急促而有力。由于收縮壓↑舒張壓↓使脈壓差增大所致。見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢等。現(xiàn)在是38頁\一共有90頁\編輯于星期三（三）強弱異常6.奇脈(paradoxicalpulse)

吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈。見于心包積液和縮窄性心包炎。

現(xiàn)在是39頁\一共有90頁\編輯于星期三（四）動脈壁異常變硬，失去彈性，呈條索狀，動脈迂曲或有結(jié)節(jié)，見于動脈硬化?，F(xiàn)在是40頁\一共有90頁\編輯于星期三三、護理措施現(xiàn)在是41頁\一共有90頁\編輯于星期三(一）測量部位現(xiàn)在是42頁\一共有90頁\編輯于星期三（二）操作步驟正常脈搏測30秒現(xiàn)在是43頁\一共有90頁\編輯于星期三

注意事項：

診脈前病人安靜，體位舒適。不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強，易與病人脈搏混淆。為偏癱病人測脈，應(yīng)選擇健側(cè)肢體。如發(fā)現(xiàn)脈搏短絀，由兩人同時測量，計時1分鐘?，F(xiàn)在是44頁\一共有90頁\編輯于星期三血壓的評估與護理第三節(jié)現(xiàn)在是45頁\一共有90頁\編輯于星期三血壓(bloodpressure)

流動的血液對血管壁的側(cè)壓力定義現(xiàn)在是46頁\一共有90頁\編輯于星期三(一）影響血壓的因素

每搏輸出量心率外周阻力動脈管壁的彈性循環(huán)血量和血管容積一、血壓的正常生理變化現(xiàn)在是47頁\一共有90頁\編輯于星期三(二）正常值及生理變化1.正常血壓

收縮壓90~140mmHg

舒張壓60~90mmHg現(xiàn)在是48頁\一共有90頁\編輯于星期三

(二）正常值及生理變化2.生理變化年齡性別體位情緒現(xiàn)在是49頁\一共有90頁\編輯于星期三

異常血壓的觀察與護理

1.高血壓(hypertension)血壓>140/90mmHg2.低血壓(hypotension)血壓<90/60~50mmHg現(xiàn)在是50頁\一共有90頁\編輯于星期三三、血壓的測量現(xiàn)在是51頁\一共有90頁\編輯于星期三(一）血壓計種類1、水銀血壓計現(xiàn)在是52頁\一共有90頁\編輯于星期三(一）血壓計種類2.無液血壓計現(xiàn)在是53頁\一共有90頁\編輯于星期三(一）血壓計種類1.電子血壓計現(xiàn)在是54頁\一共有90頁\編輯于星期三

(二）血壓的測量1.用物準(zhǔn)備2.病人準(zhǔn)備體位舒適情緒穩(wěn)定現(xiàn)在是55頁\一共有90頁\編輯于星期三(二）血壓的測量測量方法現(xiàn)在是56頁\一共有90頁\編輯于星期三(二）血壓的測量測量方法現(xiàn)在是57頁\一共有90頁\編輯于星期三(二）血壓的測量3.測量方法現(xiàn)在是58頁\一共有90頁\編輯于星期三第四節(jié)呼吸的評估與護理現(xiàn)在是59頁\一共有90頁\編輯于星期三定義呼吸(respiration)是機體與環(huán)境進行氣體交換的過程現(xiàn)在是60頁\一共有90頁\編輯于星期三空氣呼吸道肺泡肺毛細血管肺動脈右心靜脈肺靜脈左心動脈毛細血管組織細胞

O2CO2CO2O2(一）呼吸過程現(xiàn)在是61頁\一共有90頁\編輯于星期三

(三）正常呼吸及生理變化1.呼吸正常值16~18次/分呼吸與脈搏比1:42.生理變化年齡性別活動情緒血壓

現(xiàn)在是62頁\一共有90頁\編輯于星期三二、異常呼吸評估現(xiàn)在是63頁\一共有90頁\編輯于星期三1.頻率異常呼吸過速(tachypnea)>24次/分呼吸過緩(bradypnea)<12次/分2.深度異常深度呼吸(kussmaul’s)：特點為深而大淺快呼吸：特點為淺而不規(guī)則現(xiàn)在是64頁\一共有90頁\編輯于星期三

3.節(jié)律異常

潮式呼吸(Cheyne-Stokes)淺慢→深快→淺慢→呼吸暫停。見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。現(xiàn)在是65頁\一共有90頁\編輯于星期三3.節(jié)律異常間斷呼吸(Biot’s)呼吸與呼吸暫停交替。見于臨終前。現(xiàn)在是66頁\一共有90頁\編輯于星期三

4.聲音異常

蟬鳴樣(strident)呼吸吸氣時產(chǎn)生。見于喉頭水腫等。鼾聲(stertorous)呼吸見于昏迷病人?，F(xiàn)在是67頁\一共有90頁\編輯于星期三5.形態(tài)異常胸式呼吸↓腹式呼吸↑見于肺、胸膜或胸壁疾病。腹式呼吸↓胸式呼吸↑：見于腹膜炎、大量腹水等6.呼吸困難(dyspnea)

吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難現(xiàn)在是68頁\一共有90頁\編輯于星期三三、護理措施現(xiàn)在是69頁\一共有90頁\編輯于星期三(一）呼吸測量1.用物準(zhǔn)備

2.病人準(zhǔn)備體位舒適情緒穩(wěn)定自然呼吸狀態(tài)現(xiàn)在是70頁\一共有90頁\編輯于星期三1.有效咳嗽2.扣擊(percussion)：自下而上，由外向內(nèi)。3.體位引流(postural)：患肺處于高位，引流的支氣管開口向下，根據(jù)病變部位不同采取相應(yīng)的體位。(二）清理呼吸道分泌物現(xiàn)在是71頁\一共有90頁\編輯于星期三

促進呼吸功能的護理技術(shù)

體位引流適用：支氣管擴張、肺膿腫等。禁忌：高血壓、心衰、衰弱者等。要點：體位（患肺高位）；咳痰；霧化吸入；

2－4次/日、15－30分/次。評價：病人反應(yīng)；引流液色、質(zhì)、量并記錄；深呼吸，咳痰?，F(xiàn)在是72頁\一共有90頁\編輯于星期三吸痰法吸痰法經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張窒息等并發(fā)癥的一種方法?，F(xiàn)在是73頁\一共有90頁\編輯于星期三吸痰的目的吸出氣道內(nèi)分泌物，保持氣道的持續(xù)通暢預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥留取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)的觀察和細菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性現(xiàn)在是74頁\一共有90頁\編輯于星期三吸痰方法：1、電動吸引器吸痰法2、中心吸引裝置吸痰法3、注射器吸痰法4、口對口吸痰法負壓現(xiàn)在是75頁\一共有90頁\編輯于星期三電動吸引器的構(gòu)造與原理構(gòu)造原理

電動吸引器由馬達、偏心輪、氣體過濾器、壓力表、安全瓶、儲液瓶組成

安全瓶、儲液瓶是兩個1000ml的容器，瓶塞上有兩個玻璃管，并有橡膠管相互連接接通電源后馬達帶動偏心輪，從吸氣孔吸出瓶內(nèi)空氣，并由排氣孔排出，不斷循環(huán)轉(zhuǎn)動，使瓶內(nèi)產(chǎn)生

負壓，將痰液吸出現(xiàn)在是76頁\一共有90頁\編輯于星期三電動吸痰器現(xiàn)在是77頁\一共有90頁\編輯于星期三吸痰法操作步驟核對調(diào)節(jié)負壓：成人40－53.3kPa(300-400mmHg);兒童＜40kPa檢查患者口腔、鼻腔體位連接吸痰管、試吸吸痰現(xiàn)在是78頁\一共有90頁\編輯于星期三

(三）氧療現(xiàn)在是79頁\一共有90頁\編輯于星期三

定義指通過給氧，提高動脈血氧分壓和血氧飽和度，增加動脈血氧含量，糾正各種原因引