抗菌藥物分級管理林建漳

抗菌藥物分級管理林建漳第1頁/共67頁什么是抗菌藥物？抗生素是由某種微生物所產(chǎn)生的，在低濃度下對別種微生物有抑制或殺滅作用的藥物，對細(xì)菌、病毒、真菌甚至腫瘤都可起到抑制或殺滅作用。第2頁/共67頁細(xì)菌感染是人類第一死因，在經(jīng)歷了漫長的黑夜之后，抗菌藥物的發(fā)明給人類帶來了生命的火種。

抗菌藥物于1941年應(yīng)用于臨床，可以說抗菌藥物是二十世紀(jì)最偉大的醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，它使人類的平均壽命至少延長了10年。第3頁/共67頁濫用抗菌藥物最嚴(yán)重的國家？中國是抗菌藥物使用大國，也是抗菌藥物生產(chǎn)大國：年產(chǎn)抗菌藥物原料大約21萬噸，出口3萬噸，其余自用（包括醫(yī)療與農(nóng)業(yè)使用)。人均年消費(fèi)量138克左右(美國僅13克)。在抗菌藥物專項(xiàng)整治前，全國醫(yī)院抗菌藥物年使用率高達(dá)74%。而世界上沒有哪個(gè)國家如此大規(guī)模地使用抗菌藥物，在美英等發(fā)達(dá)國家，醫(yī)院的抗菌藥物使用率僅為22%~25%。中國的婦產(chǎn)科長期以來都是抗菌藥物濫用的重災(zāi)區(qū)，中國的住院患者中，抗菌藥物的使用率則高達(dá)70%，其中外科患者幾乎人人都用抗菌藥物，比例高達(dá)97%。中國第4頁/共67頁我國約有5000~8000萬殘疾人，其中1/3是聽力殘疾，其中60~80%的致聾原因與使用過氨基糖苷類抗菌藥物有關(guān)。第5頁/共67頁抗菌藥物濫用的結(jié)果消化道不適腎壞死過敏細(xì)菌耐藥第6頁/共67頁

目前從全世界的范圍內(nèi)，政府都在嚴(yán)禁濫用抗菌藥物。因?yàn)闉E用帶來的可怕后果是：有朝一日病菌耐藥性“進(jìn)化”速度超過抗菌藥物的研制速度，我們又將回到抗菌藥物誕生的黑暗歲月?？箵艨咕幬餅E用需要政府，醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)務(wù)人員，社會(huì)媒體，社會(huì)公眾的共同努力。我們醫(yī)務(wù)人員能做什么？第7頁/共67頁抗菌藥物相關(guān)管理文件《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2004年，衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》2006年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分學(xué)會(huì)《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》2009年，衛(wèi)生部38號文件《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》

2011年，衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2011】56號《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》

2012年，衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2012】32號《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》2012年8月1日，衛(wèi)生部令第84號第8頁/共67頁抗菌藥物相關(guān)管理文件《2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》

2013年，衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2013】37號《國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》2014年4月14日，國衛(wèi)辦醫(yī)函【2014】300號《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》2015年7月24日，國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2015】42號《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2015年7月24日，國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2015】43號《國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》2017年3月3日，國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2017】10號

?關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知?2018年5月10日，國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2018】9號第9頁/共67頁活動(dòng)范圍2011年~2013年為期3年的抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)方案中，活動(dòng)范圍為：全國各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是二級以上公立醫(yī)院。2014年提出各省級衛(wèi)計(jì)委行政部門要在鞏固三級醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治成果的基礎(chǔ)上，著力加強(qiáng)二級醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。第10頁/共67頁專項(xiàng)整治取得階段性成效第11頁/共67頁專項(xiàng)整治取得階段性成效第12頁/共67頁專項(xiàng)整治取得階段性成效第13頁/共67頁專項(xiàng)整治取得階段性成效第14頁/共67頁我院抗菌藥物專項(xiàng)整治前后的比較我院抗菌藥物臨床應(yīng)用調(diào)查表時(shí)間住院抗菌藥物使用率%抗菌藥物使用強(qiáng)度DDD門診抗菌藥物使用率%急診抗菌藥物使用率%Ⅰ類切口抗菌藥物使用率%2010年75.978.445.0——79.12017年52.237.418.036.619.8

衛(wèi)計(jì)委要求≤60≤40≤20≤40≤30第15頁/共67頁MASA的檢出率逐年下降第16頁/共67頁階段性成效——原因分析當(dāng)時(shí)與衛(wèi)生部專項(xiàng)整治的目標(biāo)尚有很大距離更難與北歐等抗菌藥物管理先進(jìn)國家相比多數(shù)醫(yī)院指標(biāo)的改進(jìn)是依靠行政命令、罰款、考核等傳統(tǒng)管理方式少見較科學(xué)、專業(yè)化的管理措施地區(qū)差異、醫(yī)院差異、科室差異顯著很難得以持續(xù)改進(jìn)和形成長效管理機(jī)制第17頁/共67頁抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理內(nèi)容抗菌藥物分級管理原則抗菌藥物分級管理目錄的制定處方權(quán)限與臨床應(yīng)用第18頁/共67頁抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理

抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理核心策略，有助于減少抗菌藥物過度使用；降低抗菌藥物選擇性壓力，延緩細(xì)菌耐藥性上升趨勢。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度，按照“非限制使用級”、“限制使用級”“特殊使用級”的分級原則，明確各級抗菌藥物臨床應(yīng)用的指征，落實(shí)各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。第19頁/共67頁抗菌藥物分級原則根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級：（一）非限制使用級抗菌藥物。（二）限制使用級抗菌藥物。（三）特殊使用級抗菌藥物。第20頁/共67頁抗菌藥物分級原則非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。應(yīng)是已列入基本藥物目錄，《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。

如：阿莫西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、慶大霉素、環(huán)丙沙星等

第21頁/共67頁抗菌藥物分級原則限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對較高的抗菌藥物品種。

如：哌拉西林他唑巴坦、頭孢丙烯、頭孢噻肟、莫西沙星等第22頁/共67頁抗菌藥物分級原則特殊使用級抗菌藥物

1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.抗菌作用強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^度使用會(huì)使病原菌過快產(chǎn)生耐藥3.療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；4.新上市，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。如：亞胺培南西司他丁、萬古霉素、利奈唑胺、卡泊芬凈等第23頁/共67頁福建省抗菌藥物分級管理目錄（2012版）注：1.本目錄制定依據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部第84號令）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號），結(jié)合抗菌藥物藥理作用、安全性、有效性、對細(xì)菌耐藥的影響及價(jià)格因素等綜合考慮而制定；2.本目錄收錄120個(gè)抗菌藥物品種規(guī)格，基本涵蓋了《國家基本藥物目錄》、《中國國家處方集》、《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)目錄》的抗菌藥物品種；3.本目錄所列抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。4.標(biāo)注*的藥物，原則上僅限于三級醫(yī)院使用。特殊情況下，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)因治療需要使用時(shí)，應(yīng)由3名以上藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)副高職稱任職資格的人員會(huì)診后決定，并做好記錄。福建省衛(wèi)生廳辦公室

2012年7月31日印發(fā)第24頁/共67頁抗菌藥物分級管理注意事項(xiàng)主要參照《福建省抗菌藥物分級管理目錄（2012版）》同一種抗菌藥物劑型差異存在不同的抗菌藥物級別。

如：阿奇霉素(口服—非限制級、注射—限制級)

氟康唑（口服—非限制級、注射—限制級)

伏立康唑（口服—限制級、注射—特殊使用級)

伊曲康唑（膠囊—非限制級、溶液—限制級，注射—

特殊使用級）按照《指導(dǎo)原則》要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)具體情況增加“特殊使用”類別抗菌藥物品種。（38號）第25頁/共67頁抗菌藥物分級管理目錄的制定不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況、疾病譜、細(xì)菌耐藥存在差別；醫(yī)院有所差別。各級、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)的情況，根據(jù)省級衛(wèi)計(jì)委行政主管部門制定的抗菌藥物分級管理目錄，制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄，并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政主管部門備案第26頁/共67頁抗菌藥物科學(xué)遴選第十九條（抗菌藥物供應(yīng)目錄的調(diào)整）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期調(diào)整抗菌藥物供應(yīng)目錄品種結(jié)構(gòu)，并于每次調(diào)整后15個(gè)工作日內(nèi)向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。調(diào)整周期原則上為2年，最短不得少于1年。第二十條（購進(jìn)抗菌藥物的原則）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購進(jìn)抗菌藥物，優(yōu)先選用《國家基本藥物目錄》、《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只能選用基本藥物（包括各省區(qū)市增補(bǔ)品種）中的抗菌藥物品種。第二十一條（統(tǒng)一采購供應(yīng)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調(diào)劑活動(dòng)。臨床上不得使用非藥學(xué)部門采購供應(yīng)的抗菌藥物。第二十二條（臨時(shí)采購的處理）因特殊治療需要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需使用本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)第二十三條（抗菌藥物遴選和定期評估制度）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)遴選和新引進(jìn)抗菌藥物品種，應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請報(bào)告，經(jīng)藥學(xué)部門提出意見后，由抗菌藥物管理工作組審議。第27頁/共67頁抗菌藥物遴選目的：為患者提供安全、有效、性價(jià)比好的藥品嚴(yán)格限制購用品種、品規(guī)數(shù)優(yōu)化處方集結(jié)構(gòu)、驅(qū)除劣藥雖然醫(yī)院都調(diào)整了處方集，但存在許多問題：重?cái)?shù)量而忽視質(zhì)量選擇品種不能滿足臨床需要性價(jià)比差、偽新藥等泛濫（逆向淘汰）各個(gè)層面應(yīng)該怎樣遴選抗菌藥物？第28頁/共67頁醫(yī)院處方集的遴選原則患者利益為上，應(yīng)該以保證臨床需要為核心：療效明確、安全、性價(jià)比高品種不是品種越少越好結(jié)合醫(yī)院?？铺厣?guī)范的遴選流程（藥事管理與藥物治療學(xué)委員)在部推薦目錄和省市級分級目錄基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮各專業(yè)專家的參謀作用藥學(xué)部門全面把關(guān)（藥效、藥動(dòng)學(xué)，安全性，性價(jià)比，供應(yīng)）努力減少廠商及領(lǐng)導(dǎo)意志的影響第29頁/共67頁同類產(chǎn)品遴選原則：選擇主流品種效果確切、安全（抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)、不良反應(yīng)）:

一代頭孢菌素——頭孢唑林二代頭孢菌素——頭孢呋辛循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多品種：哌拉西林/他唑巴坦（非舒巴坦）、頭孢哌酮/舒巴坦（非他唑巴坦）權(quán)威指南推薦品種衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)（性價(jià)比）：青霉素G、哌拉西林、頭孢唑林、頭孢呋辛等避免“李鬼”趕走“李逵”！第30頁/共67頁國內(nèi)仍在使用許多偽劣藥品偽劣藥品：基本已被淘汰品種：已有療效、安全性更優(yōu)產(chǎn)品偽新藥：抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)、安全性無優(yōu)勢例如；各種β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方（國際認(rèn)可僅5種：氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦）；氨基糖苷：卡那霉素、西索米星；頭孢菌素：頭孢噻吩、頭孢孟多等；氟喹諾酮：依諾沙星，氧氟沙星，洛美沙星，氟羅沙星，培氟沙星，帕珠沙星，蘆氟沙星，司帕沙星，安妥沙星，加替沙星第31頁/共67頁全國督查——對XX省反饋抗菌藥物供應(yīng)目錄普遍欠科學(xué)：一代頭孢：性價(jià)比較差的五水頭孢唑林、頭孢硫脒、頭孢替唑，無普通頭孢唑林二代頭孢：為頭孢孟多、替安，個(gè)別醫(yī)院無頭孢呋辛頭霉素：頭孢西丁抗銅綠假單胞菌青霉素：磺芐西林為主，少見哌拉西林頭孢曲松/他唑巴坦、頭孢噻肟/舒巴坦、頭孢哌酮/他唑巴坦、美洛西林/舒巴坦等非經(jīng)典酶抑制劑復(fù)合藥物也較普遍個(gè)別醫(yī)院無頭孢曲松，配備了頭孢曲松/他唑巴坦個(gè)別醫(yī)院無頭孢哌酮/舒巴坦，配備頭孢哌酮/他唑巴坦以上品種使用量普遍很大，而性價(jià)比高品種臨床應(yīng)用反而很小第32頁/共67頁氟喹諾酮類：臨床需要品種藥物抗菌活性G+CG-b（包括銅綠假單胞菌）厭氧菌不典型病原體環(huán)丙沙星+++++++左氧氟沙星++++++++莫西沙星++++++++++*諾氟沙星僅推薦用于下尿路、腸道感染*莫西沙星不適合用于尿路感染第33頁/共67頁不要忽視性價(jià)比——一代頭孢藥物價(jià)格（元）備注頭孢唑林1-7/0.5g代表品種五水頭孢唑林33/0.5g,60/1g無語頭孢噻吩48.0/0.5g腎毒性大，棄用多年又復(fù)用頭孢硫脒43.9/0.5g優(yōu)點(diǎn)不明顯頭孢替唑31.2/0.5g優(yōu)點(diǎn)不明顯五水頭孢唑林、頭孢硫脒、頭孢替唑、頭孢噻吩均被大量用于外科預(yù)防用藥；當(dāng)前頭孢唑林因規(guī)格不同,價(jià)格優(yōu)勢也不明顯。第34頁/共67頁不要忽視性價(jià)比——二代頭孢頭孢替安、頭孢孟多目前被大量使用，包括用于外科預(yù)防用藥藥物商品名價(jià)格(元）日費(fèi)用（元）半衰期凝血功能障礙頭孢呋辛新福欣3.0/0.75g121.3h無西力欣32.5/0.75130頭孢孟多力援119.0/1g4760.7-1h有孟得新76.0/0.5g608頭孢替安海替舒30.2/0.5g241.60.7-1.1h有第35頁/共67頁同類藥品：代表性原則，并非多多益善第三代頭孢菌素品種的差異：藥物抗菌活性藥動(dòng)學(xué)G+球菌銅綠假單胞清除途徑其他頭孢曲松+++--膽道半衰期長頭孢噻肟+++--腎臟頭孢他啶++++腎臟頭孢哌酮+++膽道CSF濃度低第36頁/共67頁具體品種的遴選原則：綜合+多元每個(gè)抗菌藥物均有其特點(diǎn)和臨床價(jià)值；不同結(jié)構(gòu)、作用機(jī)制藥物分擔(dān)選擇壓力，延緩耐藥；盡量保證每類藥物有其代表品種；必備的高性價(jià)比品種：青霉素G、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、克林霉素、SMZ-TMP等;區(qū)域醫(yī)療中心應(yīng)考慮特殊病原體（耐藥菌）感染治療需要：利奈唑胺、伏立康唑等保證特殊情況、特殊藥品使用（新藥臨時(shí)采購機(jī)制）：如多粘菌素、替加環(huán)素、達(dá)托霉素等第37頁/共67頁供應(yīng)品種的動(dòng)態(tài)管理(臨時(shí)采購)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需使用本機(jī)構(gòu)目錄外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購程序。其采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)本機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學(xué)部門臨時(shí)一次性購入使用。同一通用名稱抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購目錄。調(diào)整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。第38頁/共67頁衛(wèi)計(jì)委對醫(yī)院的品種要求具體分類三級綜合醫(yī)院二級綜合醫(yī)院口腔醫(yī)院腫瘤醫(yī)院兒童醫(yī)院精神病醫(yī)院婦產(chǎn)醫(yī)院品種數(shù)≤50≤35≤35≤35≤50≤10≤40同種品規(guī)注射劑≤2種，具有相似或相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購?fù)N品規(guī)口服劑≤2種，具有相似或相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購頭霉素品規(guī)≤2個(gè)第三、四頭孢（含復(fù)方）口服劑型品規(guī)≤5個(gè)；注射劑型品規(guī)≤8個(gè)碳青霉烯類注射品規(guī)≤3個(gè)氟喹諾酮類口服劑型品規(guī)≤4個(gè)；注射劑型品規(guī)≤4個(gè)深部抗真菌類品種≤5個(gè)第39頁/共67頁2017年我院抗菌藥物目錄1表示非限制級；2表示限制使用級；3表示特殊使用級第40頁/共67頁處方權(quán)限與臨床應(yīng)用根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》第二十四條規(guī)定二級以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)本機(jī)構(gòu)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法享有處方權(quán)的醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和從事處方調(diào)劑工作的藥師，由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)培訓(xùn)、考核。經(jīng)考核合格的，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或者抗菌藥物調(diào)劑資格。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。第二十五條抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：（一）《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《國家基本藥物處方集》、《國家處方集》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；（二）抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度；（三）常用抗菌藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)與注意事項(xiàng)；（四）常見細(xì)菌的耐藥趨勢與控制方法；（五）抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。第41頁/共67頁醫(yī)師處方權(quán)限具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般執(zhí)業(yè)活動(dòng)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。第42頁/共67頁醫(yī)師處方權(quán)限應(yīng)該是對全國上等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最基本要求各省、直轄市應(yīng)結(jié)合實(shí)際，可適當(dāng)提高醫(yī)師處方權(quán)的限制對門、急診病人和住院病人的處方權(quán)限還應(yīng)有所區(qū)別結(jié)合醫(yī)院等級以及不同職稱醫(yī)師的構(gòu)成差異等實(shí)際情況：合理確定不同科室不同處方權(quán)限醫(yī)生數(shù)量，向臨床一線傾斜。專業(yè)技術(shù)任職資格≠抗菌藥物合理使用水平

與身份地位、權(quán)力無關(guān)第43頁/共67頁臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)遵循《指導(dǎo)原則2015版》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素綜合考慮，參考“各類細(xì)菌性感染的治療及病原治療”，對輕度與局部感染患者應(yīng)首選非限制使用級抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用級或特殊使用級抗菌藥物治療。第44頁/共67頁特殊級抗菌藥物使用的管理特殊使用級抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)管理特殊使用級抗菌藥物會(huì)診人員應(yīng)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部授權(quán)；特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用；可考慮越級使用的情況：

感染病情嚴(yán)重；免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)；已有證據(jù)表明病原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。（時(shí)間限定24小時(shí)內(nèi)，其后需要補(bǔ)辦申辦手續(xù)并具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方手續(xù)）2017年要求對碳青霉烯類和替加環(huán)素臨床使用進(jìn)行專檔管理，2018年，含酶抑制劑復(fù)合制劑也要求專檔管理。第45頁/共67頁特殊使用級抗菌藥物使用會(huì)診要求《臨床應(yīng)用管理辦法》：臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。特殊使用級抗菌藥物會(huì)診人員資質(zhì)：

具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師和抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。會(huì)診+權(quán)限第46頁/共67頁我院授權(quán)特殊使用級抗菌藥物專家意見第47頁/共67頁分級管理具體措施及其落實(shí)現(xiàn)況只有制度，無分級管理具體措施醫(yī)生處方權(quán)限不明確依靠人工識別處方醫(yī)師級別與使用權(quán)限醫(yī)生工作站設(shè)置了電子處方權(quán)限，但可執(zhí)行性差特殊使用級：做不到先會(huì)診+權(quán)限緊急情況下越級使用缺乏可操作性……………..第48頁/共67頁培訓(xùn)、評估和督查三級綜合性醫(yī)院要求每年培訓(xùn)≥2次；開展處方點(diǎn)評每個(gè)月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑；

住院病歷：重點(diǎn)加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、血液科、呼吸科、神經(jīng)科、燒傷科等科室的等臨床科室

以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。反饋與干預(yù)

突出問題全院通報(bào)，對責(zé)任人進(jìn)行告知，對問題頻發(fā)責(zé)任人，按照《管理辦法》規(guī)定處罰。加強(qiáng)監(jiān)督檢查

將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)定級、評審、評價(jià)的重要指標(biāo)。第49頁/共67頁三級綜合性醫(yī)院：抗菌藥物使用率:門診≤20%，急診≤40%，住院≤60%；

抗菌藥物使用強(qiáng)度≤40DDD第50頁/共67頁DDD概念及其它抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）關(guān)于DDDDDD是某一藥物藥物為治療主要適應(yīng)癥的成人平均日劑量。DDD提供了一種與藥物價(jià)格和配方無關(guān)的測量單位。應(yīng)用DDD進(jìn)行的藥物消耗調(diào)查只能顯示一個(gè)粗略的消耗情況。DDD值來源于WHO藥物統(tǒng)計(jì)方法合作中心提供的ATCIndexhttp://www.whocc.no/atc_ddd_index/對于未給出明確DDD值的藥品，參考說明書第51頁/共67頁DDD概念及其它抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）關(guān)于DDDDDD是某一藥物藥物為治療主要適應(yīng)癥的成人平均日劑量。DDD提供了一種與藥物價(jià)格和配方無關(guān)的測量單位。應(yīng)用DDD進(jìn)行的藥物消耗調(diào)查只能顯示一個(gè)粗略的消耗情況。DDD值來源于WHO藥物統(tǒng)計(jì)方法合作中心提供的ATCIndexhttp://www.whocc.no/atc_ddd_index/對于未給出明確DDD值的藥品，參考說明書第52頁/共67頁我院抗菌藥物分級及DDD值第53頁/共67頁DDD概念及其它DefinedDailyDose:限定每日劑量DDDDefinedDailyDosesDDD頭孢他啶4克++=

?慶大霉素1DDD++慶大霉素24萬單位阿莫西林1克阿莫西林1DDD頭孢他啶1DDD=

3DDDDDD=0.24gDDD=1gDDD=4g第54頁/共67頁抗菌藥物使用強(qiáng)度=抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）×100同期收治患者人天數(shù)1.抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）＝所有抗菌藥物DDD數(shù)的和2.3.某個(gè)抗菌藥物消耗量=每日消耗量×用藥天數(shù)×用藥人數(shù)4.DDD值：限定日劑量(defineddailydoses,DDD)5.同期收治患者人天數(shù)＝收治患者人數(shù)×同期平均住院天數(shù)某個(gè)抗菌藥物的DDD數(shù)=該抗菌藥物消耗量DDD值（克/DDD值）使用強(qiáng)度計(jì)算公式第55頁/共67頁抗菌藥物使用強(qiáng)度是一個(gè)綜合性的指標(biāo)。從醫(yī)院全局角度，如何控制DDD數(shù)？1.減少無指征使用抗菌藥物（減少人數(shù)）2.減少不必要的聯(lián)合用藥3.減少日使用劑量4.合理的抗感染療程（減少天數(shù)）值得強(qiáng)調(diào)的是DDD只是一個(gè)群體樣本的統(tǒng)計(jì)研究，對于患者個(gè)體，不建議僅僅根據(jù)DDD數(shù)選擇抗菌藥物，而應(yīng)根據(jù)病情和指南來合理使用藥物如何合理降低DDD第56頁/共67頁2017年龍巖市采購量分類DDDs占比氨基糖苷類4101895.30316.2%大環(huán)內(nèi)酯類2924686.66711.6%抗真菌1034978.1194.1%喹諾酮3535453.62514.0%林可霉素551609.44442.2%其它19380.750.1%青霉素3524426.0214.0%四環(huán)素6156002.4%碳青霉烯類357350.1%頭孢菌素8263812.16732.7%硝基咪唑類6566262.6%總計(jì)25264203.1100.0%第57頁/共67頁我國抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀抗菌藥物應(yīng)用指征太松；過度應(yīng)用為主要傾向重復(fù)使用過大劑量使用

過長時(shí)間使用

過多聯(lián)合使用對抗菌藥物了解不足；抗菌活性抗菌譜藥代藥效特征毒副反應(yīng)利益驅(qū)使；抗菌藥物自由購買；獸用抗菌藥物濫用。第58頁/共67頁進(jìn)一步改進(jìn)：醫(yī)院深度（形式、指標(biāo)-----內(nèi)涵、合理）適應(yīng)癥正確

品種、給藥方案、療程正確；減少特殊使用級藥物使用；優(yōu)化品種，進(jìn)一步集中品規(guī)。

廣度二級、一級醫(yī)院、民營醫(yī)院；非中心城市、縣城和農(nóng)村。持久性（如何制度化、常態(tài)化）第59頁/共67頁改進(jìn)方向：醫(yī)院之外政府管理部門的導(dǎo)向作用只批準(zhǔn)真正有價(jià)值的新藥如無突出優(yōu)勢“新藥”，價(jià)格不能高于同類產(chǎn)品；藥物定價(jià)咨詢機(jī)制（患者、醫(yī)生、藥廠、流通商等）；保證藥廠滿足研發(fā)需要的利潤；減少藥品流通環(huán)節(jié)；革除短視的地方保護(hù)行為；制藥公司開發(fā)真正有價(jià)值的新藥仿