《心血管易損病人》

心血管易損病人

(VulnerablePatient)編輯ppt心血管疾病死亡2000世界衛(wèi)生組織報(bào)告17,000,000人死于動(dòng)脈粥樣硬化疾病1/3全球死亡—第一位80％分布在低中等收入國(guó)家2020年預(yù)計(jì)動(dòng)脈粥樣硬化疾病死亡增加50％,達(dá)25,000,00019,000,000發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家編輯ppt1.2004年世界衛(wèi)生報(bào)告.WHOGeneva,2004.Availableat:/whr/2004/en/.AccessedJanuary2006.291913975051015202530心腦血管疾病*感染和寄生蟲(chóng)疾病癌癥外傷肺部疾病HIV/AIDS2002年死亡原因構(gòu)成比（％）*缺血性心臟病,腦血管疾病,高血壓心臟病,炎癥性心臟病和風(fēng)濕性疾病心腦血管疾病*占全球死因順位的最前列1編輯ppt

全世界ACS/SCD：>1900萬(wàn)/年

定義:

由于斑塊,血液和心肌的易損性

易發(fā)生ACS/SCD的患者(一年危險(xiǎn)度>5%)意義：突發(fā)心臟事件（ACS/SCD）：高危人群SCD/非致死心血管事件：易患個(gè)體臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性：極不均一編輯ppt編輯ppt編輯ppt病理基礎(chǔ)

易損斑塊:●易破裂,易形成血栓,易迅速進(jìn)展

●血管正性重構(gòu)(狹窄<50%,多未鈣化)

●全冠脈易損性

易損血液:

凝血/抗凝系統(tǒng)(易血栓形成)

易損心肌:

缺血或非缺血心?。ㄐ碾姴环€(wěn)—致死性心律失常）缺血性疾病和非缺血性疾病編輯ppt易損斑塊病理類型

●

易破裂斑塊●已破裂斑塊（亞閉塞血栓）

●

易糜爛斑塊（蝕損斑塊）●已糜爛斑塊（亞閉塞血栓）●斑塊內(nèi)出血●鈣化小結(jié)竇入血管腔●慢性狹窄性斑塊伴嚴(yán)重鈣化ACS/SCD70%斑塊破裂30%非斑塊破裂形態(tài)多樣化編輯ppt易損斑塊標(biāo)準(zhǔn)●主要標(biāo)準(zhǔn)：急性炎癥，纖維帽薄伴大脂核，內(nèi)皮剝脫伴血小板聚集，斑塊裂口，狹窄＞90%●次要標(biāo)準(zhǔn)：表面鈣化小結(jié)，亮黃色，斑塊內(nèi)出血，內(nèi)皮功能不全，擴(kuò)張性重塑大多數(shù)易損斑塊非鈣化性，非狹窄性，多發(fā)性編輯ppt蝕損斑塊●臨床流行病學(xué)：多見(jiàn)于SCD（25%-44%），青年（50歲以下SCD70%），女性（SCD37%-50%）●病理形態(tài)學(xué)：斑塊未破裂，表面大面積內(nèi)皮剝脫伴混合血栓，斑塊富含平滑肌細(xì)胞，無(wú)表淺脂核，

炎癥反應(yīng)期，管腔狹窄期，鈣化少見(jiàn)●臨床特點(diǎn)：梗塞前心絞痛發(fā)生率高，STEAMI發(fā)生率低，CK峰值較低，梗塞面積小青年SCD呈上升趨勢(shì)編輯ppt蝕損斑塊伴血栓機(jī)制●內(nèi)皮細(xì)胞凋亡及微顆粒釋放入血（蛋白水解酶，胃促胰酶，TNFa）●循環(huán)組織因子（血源性TF）●炎癥及血脂作用：尚待探索編輯ppt易損病人危險(xiǎn)評(píng)估

傳統(tǒng)危險(xiǎn)評(píng)估策略:

危險(xiǎn)因素評(píng)估模型(傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素+新發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素)不能預(yù)測(cè)：25%----50%CHD不能預(yù)測(cè):單一個(gè)體短期危險(xiǎn)可預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期事件,不能預(yù)測(cè)近期事件編輯ppt

INTERHEART(ESC

2004.9)52國(guó)29972人病例對(duì)照研究

15152例：首發(fā)心梗14820例：對(duì)照（無(wú)心臟?。挲g性別匹配）8種危險(xiǎn)因素：總體可預(yù)測(cè)全球90％心梗發(fā)病危險(xiǎn)

血脂異常(ApoB/ApoA-1)腹型肥胖

吸煙緊張高血壓每日水果蔬菜攝入不足糖尿病每日缺乏運(yùn)動(dòng)吸煙加血脂異常：可預(yù)測(cè)2/3心梗發(fā)病危險(xiǎn)編輯ppt新的危險(xiǎn)評(píng)估策略

易損病人總體危險(xiǎn)評(píng)估測(cè)定總體易損負(fù)荷復(fù)合危險(xiǎn)評(píng)分編輯ppt累積易損指數(shù)易損斑塊/動(dòng)脈易損血液/易形成血栓易損心肌/致死性心律失常編輯ppt易損斑塊確定困難●當(dāng)前證據(jù)：主要基于病理斑塊橫切面和臨床回顧性研究為基礎(chǔ)●尚未進(jìn)行：以斑塊特征為基礎(chǔ)之前瞻性研究●動(dòng)物模型：缺乏反映斑塊破裂和ACS之報(bào)告編輯ppt易損斑塊檢測(cè)

無(wú)創(chuàng)

MRI（增強(qiáng)，磁氧化，釓氟，纖維蛋白靶）

CT（多薄層螺旋，電子束）

ECT（氟去氧葡萄糖）

有創(chuàng)

血管內(nèi)超聲掃描（IVUS）

光學(xué)連貫斷層攝像（OCT）

斑塊溫度圖

近紅外線分光鏡（NIR）編輯ppt易損血液檢測(cè)

（AS、炎癥、免疫、高凝）

血脂譜

非特異炎癥指標(biāo)（hs-CRP,CD40L,ICAM-1,P－選擇素）

代謝綜合征血清學(xué)指標(biāo)（DM,TG）

同型半胱氨酸

PAPP－A

脂質(zhì)過(guò)氧化指標(biāo)（ox－LDL,ox－HDL ）高凝指標(biāo)（Fibrinogen,t-PA,PAI-1,D-二聚體

GBⅡb/Ⅲa，凝血因子ⅥⅧⅨⅩ）編輯ppt血小板激活標(biāo)志物CD40/CD40LP—選擇素單核細(xì)胞—血小板聚集血栓前體關(guān)鍵炎性介質(zhì)可啟動(dòng)凝血連鎖反應(yīng)編輯ppt

組織因子（TF）

（前炎性細(xì)胞因子）主要來(lái)之白細(xì)胞，大量存在于斑塊中前炎性細(xì)胞因子與抗炎癥細(xì)胞因子失衡導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定參與血栓延伸全過(guò)程增加血栓并發(fā)癥

抑制TF代謝通路：抗栓治療新目標(biāo)（TNF,IL-1,IL-8,IL-12,IL-18,MCP-1，CD40/,CD40L,AⅡ）外源性凝血通道編輯ppt

缺血易損心肌檢測(cè)●心電圖異常（休息、運(yùn)動(dòng)、Holter)

●灌注和疾?。海‥CT，PET）●壁運(yùn)動(dòng)異常（UCG，CEMRI，MSCT）（EPS，DSA，實(shí)時(shí)3D磁活性圖）

HRT（室早后竇性頻率震蕩）TWA（微伏級(jí)T波電交替）編輯ppt非缺血易損心肌原發(fā)性心電疾?。築rugadas，LQTS，PCCD，IVF，SQTS

CPVD，鈉通道病心肌?。簲U(kuò)張型，肥厚型，限制型，右室發(fā)育不良型高交感活性左室肥厚辦膜疾?。褐鲃?dòng)脈辦狹窄，二尖辦脫垂心電震蕩心肌橋中年人SCD危險(xiǎn)因素（篩查）冠脈開(kāi)口異常 NEFA

hs-CRP編輯ppt鑒定易損病人篩查易損病人理想方法：

不昂貴

方法應(yīng)提供：

相對(duì)無(wú)創(chuàng)

費(fèi)效比佳

重復(fù)性好

階梯性實(shí)施

可用于無(wú)癥狀人群

可靠診治監(jiān)測(cè)手段

可提供公認(rèn)危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)價(jià)值

?編輯ppt編輯ppt臨床策略●降低心血管病總風(fēng)險(xiǎn)●靶向風(fēng)險(xiǎn)減少●高危策略●優(yōu)化治療策略：共識(shí)基礎(chǔ)上個(gè)體化●一級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防：界線已不明顯心臟病學(xué)干預(yù)預(yù)防學(xué)干預(yù)編輯ppt動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成

(Atherothrombosis)（AT）KistleNEnglJMed19842001-2004，56種雜志，作文章標(biāo)題引用編輯ppt國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成峰會(huì)（2001-2005）VHP（Vascular,hypertention,and

Prevetion）（ACC專題，2003-2005）抗栓溶栓治療指南（ACCP72004）血栓栓塞性疾病專家委員會(huì)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)2003）中國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成蜂會(huì)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)2005）編輯ppt全球性：全球死因52%，上升趨勢(shì)全身性、進(jìn)展性、終身性：多因素參與，難以遏制進(jìn)展，不可生物學(xué)治愈

易損性：不可預(yù)料突發(fā)嚴(yán)重心血管事件多學(xué)科多領(lǐng)域：血管生物學(xué)，遺傳學(xué)，病理生理學(xué)；心臟，神經(jīng)，血管，腎病，糖尿病，影像學(xué)，臨床試驗(yàn)（一致性）（差異性）

編輯ppt動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成是全身性疾病DrouetL.CerebrovascDis2002;13(suppl1):1–6短暫性腦缺血發(fā)作心絞痛：穩(wěn)定性

不穩(wěn)定性缺血性卒中心肌梗死外周血管病變

間歇性跛行

靜息痛壞疽

壞死編輯ppt*Suddendeathdefinedasdeathdocumentedwithin1hourandattributedtocoronaryheartdisease(CHD);?IncludesonlyfatalMIandotherCHDdeath;doesnotincludenon-fatalMI1.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333–339.2.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–863.

3.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:1333–1363.4.CriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381–386.與普通人群相比風(fēng)險(xiǎn)增高心肌梗死卒中5–7倍33–4倍12–3倍9倍24倍(僅包括致死性心梗和其他冠心病死亡)42–3倍2缺血性卒中心肌梗死外周動(dòng)脈疾病即使從第一次事件中幸存下來(lái)患者仍處于再發(fā)事件的高風(fēng)險(xiǎn)中編輯ppt急性心?；颊呱硐莞叨壬{中現(xiàn)有治療下仍有10%的ST段抬高心?；颊哂诔鲈汉笠粋€(gè)月內(nèi)死亡2

18%的男性和35%的女性在6年內(nèi)將再發(fā)心梗3原因：目前再灌注治療的局限性

20%的患者早期再灌注治療不充分1死亡率增加2倍

5–8%的患者發(fā)生血管再閉塞1死亡率增加3倍

SabatineM,etal.NewEngJMed2005,inpress.GoldbergRJ,etal.AmJCardiol2004;93:288-293.AntmanEM,etal.2004ACC/AHASTEMIGuidelines.Availableat:/clinical/guidelines/stemi/index.pdf編輯pptPathogenesisofAcuteCoronarySyndromes:

Theintegralroleofplatelets斑塊破裂血小板聚集血小板活化血小板黏附血栓形成編輯ppt血小板激活是血栓形成的關(guān)鍵因素vWF凝血酶膠原蛋白纖維結(jié)合素膜改變顆粒分泌GPIIb/IIIa

表達(dá)多重激活反饋環(huán)路GPIIb/IIIa介導(dǎo)纖維蛋白原vWF粘附損傷切變力vWFADP-受體血栓激活聚集血小板斑塊破裂血小板粘附血小板激活GPIIb/IIIa表達(dá)血小板聚集纖維蛋白原編輯ppt概念一種不可預(yù)測(cè)具有生命危險(xiǎn)的全身性疾病全身性病變：幼兒期即已開(kāi)始，無(wú)癥狀逐漸加重，內(nèi)皮功能障礙：最早期病理改變發(fā)達(dá)國(guó)家：死亡首要原因累及多個(gè)血管床

編輯ppt定義：突發(fā)不可預(yù)測(cè)破裂或侵蝕血小板激活，血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊特點(diǎn)：無(wú)前期癥狀，突發(fā)，不可預(yù)測(cè)全身多血管床病變：26%≥2個(gè)血管床，3.3≥%3個(gè)血管床臨床：IS，TIA，ACS，SCD，PAD

編輯ppt動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成常見(jiàn)于多個(gè)血管床編輯ppt動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成編輯ppt冠脈易損斑塊血管正性重構(gòu)：狹窄<50%，多未鈣化細(xì)胞外脂質(zhì)核大：>40%巨噬細(xì)胞大量聚集平滑肌細(xì)胞較少纖維帽很?。?5—150微米

破裂斑塊編輯ppt編輯ppt血栓形成因素斑塊：易損特征血液致栓性：組織因子水平，凋亡細(xì)胞微粒，循環(huán)單核細(xì)胞，血小板功能異常，纖維蛋白原濃度局部血流動(dòng)力學(xué)：應(yīng)力加大，剪切力形成腎上腺素能刺激：晨峰，劇烈運(yùn)動(dòng)，情緒緊張

促血栓狀態(tài)

高血壓促血栓形成矛盾編輯ppt血栓栓子血管壁損傷血小板附著血小板激活血小板聚集動(dòng)脈血栓栓子的形成編輯ppt動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成（atherothrombosis)纖維斑塊脂肪條紋粥樣硬化斑塊斑塊破裂溶合及血栓形成正常臨床靜止期心絞痛TIA間隙跛行-PAD心肌梗死腦卒中嚴(yán)重下肢缺血心血管死亡年齡增長(zhǎng)編輯ppt冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的演變過(guò)程終末期心臟病充血性心力衰竭心室擴(kuò)張心室重構(gòu)心律失常、心肌缺失心肌梗塞心肌缺血冠心病動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)皮功能異常危險(xiǎn)因素冠脈血栓形成編輯ppt進(jìn)程●傳統(tǒng)觀點(diǎn)：進(jìn)行性線性過(guò)程（取決于狹窄程度，斑塊大?。瘳F(xiàn)代觀點(diǎn)：非線性過(guò)程（穩(wěn)定期與不穩(wěn)定期交替）斑塊不穩(wěn)定性血液高致栓性血液動(dòng)力學(xué)因素參與血管重構(gòu)有關(guān)取決于編輯pptCAD：慢性炎癥疾病伴急性發(fā)作急性冠脈事件急性冠脈事件急性冠脈事件斑塊破裂斑塊破裂斑塊破裂不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊脆性/穩(wěn)定的時(shí)間編輯ppt動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的生物學(xué)標(biāo)志物炎性標(biāo)志物血栓形成標(biāo)志物hS-CRP纖維蛋白原IL10IL18vWFPAPP-A血清淀粉樣物質(zhì)A纖維蛋白肽A血管和細(xì)胞黏附分子LP-PLA2D-2B聚體TPPMMP纖維蛋白肽APIGFCD40/CD40LtpAPAI-1F1+2P-選擇素編輯ppt血管損傷炎癥反應(yīng)心肌細(xì)胞壞死動(dòng)脈粥樣硬化的快速進(jìn)展血液動(dòng)力學(xué)障礙HbA1c血糖CrCl微量白蛋白尿肌鈣蛋白BNP,NT-proBNPhs-CRP,CD40LMorrowDA,etal.Circulation.2003;108:250-252.AT中多種具有策略指導(dǎo)意義的標(biāo)志物編輯ppt動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成兩個(gè)獨(dú)立過(guò)程相互依賴關(guān)系高度致拴力脂核豐富組織因子觸發(fā)血栓形成纖維蛋白形成參與損傷血管壁病理過(guò)程，加重動(dòng)脈粥樣硬化編輯ppt意義：血管系統(tǒng)共同病理改變：易損病人獨(dú)特本質(zhì)兩個(gè)獨(dú)立病理過(guò)程：動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成致命性疾病，心血管死亡根本原因，全球主要死亡原因（28%全球死亡事件，2600萬(wàn)/年，7萬(wàn)/日，450萬(wàn)/亞洲2001穩(wěn)步上升）顯著縮短壽命：60歲以上預(yù)期壽命縮短8-12歲（IS5年后：39%死于心血管疾病，18%死于腦血管疾病）

編輯pptFramingham心臟病研究:60歲男性的平均期望壽命健康者有心臟病史*AMI病史卒中病史1.PeetersAetal.EurHeartJ2002;23:458466.*包括冠心病,腦血管疾病,充血性心臟病和間歇性跛行048121620期望壽命(年)9.2年7.7年12.0年動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成顯著縮短患者的期望壽命1？編輯ppt病因：內(nèi)皮損傷為核心病理環(huán)節(jié)其他危險(xiǎn)因素：全身情況混亂，缺少運(yùn)動(dòng)，合并疾病，遺傳因素動(dòng)脈粥樣硬化：復(fù)雜全身性炎癥（慢性，進(jìn)行性，亞臨床，微度，免疫炎癥）

發(fā)病主要因素：基本因素（LDL，巨噬細(xì)胞）：主導(dǎo)作用炎癥介質(zhì)：全程放大效應(yīng)編輯ppt對(duì)策判定個(gè)體化危險(xiǎn)因素檢查亞臨床血管病變：

（IMT）（皮膚膽固醇監(jiān)測(cè)）

（MES）（DWI）早期危險(xiǎn)分層治療性生活方式改變（TLC）藥物治療介入治療手術(shù)治療篩選易損病人}

編輯pptAT各階段的治療方案不同LibbyP.Circ2001;104:365,介入治療ASA氯吡格雷肝素/LMWHGPIIb/IIIa

拮抗劑Beta受體阻滯劑改善生活方式控制危險(xiǎn)因素ASA他汀類控制危險(xiǎn)因素ASA氯吡格雷Beta受體阻滯劑ACEI他汀類無(wú)癥狀A(yù)S一級(jí)預(yù)防急性期AT(MI,IS,PAD)穩(wěn)定期(CAD,CVD,PAD)AT后二級(jí)預(yù)防編輯ppt一級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防界限不明顯是多血管床受累，各有臨床表現(xiàn)的單一疾病亞臨床病變(IMT，斑塊)與事件發(fā)生危險(xiǎn)高度相關(guān)藥物干預(yù)一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防療效相似危險(xiǎn)性評(píng)估技術(shù)十分復(fù)雜：有創(chuàng),無(wú)創(chuàng)，多數(shù)無(wú)心血管事件病人已經(jīng)是高危病人血管內(nèi),血管外

編輯ppt動(dòng)向REACH（ReductionofAtherothrombosisforContinuedHealth）(減少動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成永保健康調(diào)查研究)全球最大規(guī)模：35國(guó)，5萬(wàn)例（中國(guó)71中心）前瞻性注冊(cè)登記研究：跟蹤隨訪具有危險(xiǎn)因素病人3年建立調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)(2004，4曼谷媒體會(huì))編輯pptREACH注冊(cè)研究1年結(jié)果

全球超過(guò)68,000名動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成

門診患者中的一年心血管事件發(fā)生率REductionofAtherothrombosisforContinuedHealth編輯ppt北美拉丁美洲東歐中東亞洲澳大利亞27,7461,93117,88684610,9512,872*upto15patients/site(upto20intheUS)西歐REACH研究:超過(guò)68,000名患者，

來(lái)自全球44個(gè)國(guó)家的5,473個(gè)中心*5,656Baselinepaper：JAMA2006;295(2):180-9

中國(guó)69中心711個(gè)病人編輯pptCAD44.6%CVD16.6%18.2%僅有危險(xiǎn)因素8.4%PAD4.7%4.7%1.6%1.2%World1.1%ChinaCAD39.7%CVD39.7%15.3%PAD0.1%0.1%2.0%1.98%僅有危險(xiǎn)因素CAD59.3%CVD27.8%PAD12.2%僅有危險(xiǎn)因素18.2%有癥狀A(yù)T患者81.8%57.1%57.1%3.4%1.98%98.02%有癥狀患者的構(gòu)成中國(guó)患者中腦血管疾病的比例明顯高于總?cè)巳壕庉媝pt有多個(gè)部位病變癥狀的患者占20％分析人群68129(100%)僅有危險(xiǎn)因素12419(18.2%)確診患者55710(81.8%)單部位癥狀

80.6%二個(gè)部位癥狀17.4%三個(gè)部位癥狀1.8%中國(guó)：708中國(guó)：14（2.0％）中國(guó)：694（98.0％）中國(guó)：563(79.5%)中國(guó)：117(16.5%)中國(guó)：14(2.1％)編輯ppt基線分析提供的信息心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素在全球不同地區(qū)和不同類型的患者中均很普遍1危險(xiǎn)因素未得到充分的治療和控制多重危險(xiǎn)因素患者的治療率偏低有明確動(dòng)脈粥樣硬化的患者中，仍有部分病人未得到指南推薦的治療CAD患者的治療率相對(duì)較高，其中有血運(yùn)重建史的患者接受的治療更符合指南推薦在明確動(dòng)脈粥樣硬化的患者中，20％有多個(gè)部位病變的癥狀中國(guó)門診患者中有動(dòng)脈粥樣硬化癥狀患者的比例明顯高于研究總?cè)巳?.BhattDLetal,onbehalfoftheREACHRegistryInvestigators.JAMA2006;295(2):180-189.2.StegPGetal.EurHeartJ2005;26(Suppl):Abstract1642.3.BhattDLetal.JAmCollCardiol2005;45(3Suppl):Abstract1127–1196.4.R?therJetal.InternationalStrokeConference2005;latebreakingabstract.

編輯ppt*因TIA,不穩(wěn)定型心絞痛、包括外周動(dòng)脈疾病惡化在內(nèi)的其他動(dòng)脈缺血事件住院1年主要心血管事件（MACE）發(fā)生率高達(dá)12.9％

0.80.6僅有多重危險(xiǎn)因素(N=11,444)14.512.9心血管死亡/心梗/卒中/AT事件住院*3.93.5心血管死亡/心梗/卒中1.81.6卒中(非致死性）1.21.2心梗(非致死性)1.7確診AT患者(N=51,685)1.5合計(jì)(N=63,129)心血管死亡0.760.924.616.1214.220.780.944.556.0814.35007.691.697.69中國(guó)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為截止到2005.10.11年的初步分析結(jié)果,可能與稍后公布的正式結(jié)果不完全一致編輯ppt明確動(dòng)脈粥樣硬化患者中：

多部位病變患者主要終點(diǎn)事件發(fā)生率較單部位病變者高2-3倍多個(gè)動(dòng)脈床病變單個(gè)動(dòng)脈床病變CAD+CVD+PADCVD+PADCAD+PADCAD+CVD22.012.8心血管死亡/心梗/卒中/住院*6.03.4心血管死亡/心梗/卒中3.11.5卒中1.51.2心梗CAD1.5合計(jì)PAD2.4合計(jì)心血管死亡CVD*因TIA,不穩(wěn)定型心絞痛、包括外周動(dòng)脈疾病惡化在內(nèi)的其他動(dòng)脈缺血事件住院1p<0.05;2p<0.01;3p<0.001(與僅有CAD比較)1p<0.05;2p<0.01;3p<0.001(與CAD+CVD比較)編輯ppt出現(xiàn)多個(gè)部位癥狀的患者是發(fā)生血栓栓塞事件的高危人群嚴(yán)重事件(CV死亡/MI/腦卒中)發(fā)生率隨癥狀性部位的數(shù)量增加而顯著升高，范圍從1.5%(僅有危險(xiǎn)因素)到7.1%(三個(gè)部位)確診動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者出現(xiàn)癥狀的部位每增加1個(gè)，在1年內(nèi)發(fā)生事件的可能性增加1倍

癥狀部位數(shù)對(duì)事件發(fā)生率的影響比癥狀出現(xiàn)在哪個(gè)部位的影響更明顯門診患者中導(dǎo)致住院或輸血的出血發(fā)生率<1%編輯pptREACH研究對(duì)臨床實(shí)踐的提示應(yīng)將動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成作為“全身性疾病”對(duì)待，而不是僅涉及某個(gè)血管床的獨(dú)立疾病。穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化患者需要更多的治療，才能降低動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件的高發(fā)生率.有血栓栓塞事件史和已經(jīng)出現(xiàn)動(dòng)脈硬化疾病癥狀的患者，是發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件的高?；颊?，特別是有多個(gè)部位癥狀的患者，更應(yīng)加強(qiáng)二級(jí)預(yù)防。編輯pptSCD臨床流行病學(xué)：SD：>45%SD（1H內(nèi)）：90%（即刻猝死）ACS+EF↓：35%AMI：30%--50%（2年內(nèi)）HF：35%--55%DCM:50%HCM:常為首發(fā)臨床表現(xiàn)原發(fā)心電疾?。核劳鲋饕?/p>

編輯ppt臨床特點(diǎn)：

90%無(wú)先兆75%院外90%1小時(shí)內(nèi)（即刻猝死）CPR<1%

病理特點(diǎn)：50%為非狹窄性斑塊（70%-80%無(wú)AMI）

部分無(wú)心臟結(jié)構(gòu)性損害（＞20%）編輯ppt心電機(jī)制室顫：80%--90%，部分曾有無(wú)脈室速心臟停搏心電機(jī)械分離惡性室律失常：有血?jiǎng)恿W(xué)障礙VT/VF或具潛在危險(xiǎn)的室律不齊

編輯ppt病因心臟無(wú)結(jié)構(gòu)異常：原發(fā)性心電疾?。˙rugadaS,LQTS,PCCD,IVF,SQTSCPVD，鈉通道病)特發(fā)性左室室速(ILVT)右室流出道室速(ROVT)心臟有結(jié)構(gòu)異常：CHD+MIDCMHCM心律失常源性右室發(fā)育不良

炎癥性疾?。ㄐ募⊙祝┣譂?rùn)性疾?。ㄈ庋磕[，腫瘤）編輯pptSCD對(duì)策篩選，監(jiān)測(cè)，優(yōu)化治療心血管易損病人二級(jí)預(yù)防：SCD復(fù)蘇病人一級(jí)預(yù)防：SCD高危病人MI(EF<30%,QRS>120ms)電風(fēng)暴（electrical

storm):血?jiǎng)恿W(xué)不穩(wěn)定VTorVF≥2次／２４h原發(fā)性心電疾?。夯柝拾l(fā)作史編輯pptSCD治療選擇

ICD:

二級(jí)預(yù)防唯一有效

(CRT)一級(jí)預(yù)防優(yōu)先選擇Amio:改善癥狀，不影響死亡率（？）（死亡率39%↓）AED:

SD公共場(chǎng)所發(fā)生30%-45%，CPR1%↑

基礎(chǔ)疾?。?/p>

強(qiáng)化干預(yù)β-B編輯pptICD二級(jí)預(yù)防共識(shí)多，爭(zhēng)論少，抗心動(dòng)過(guò)速轉(zhuǎn)復(fù)VT成功率89—91%電除顫中止VT成功率98%單腔非開(kāi)胸植入死亡率0.5%--0.8%越高危人群獲益越大：CHD：>70歲，EF<30—35，non-SVT，EPSSVT,CABG,QRS>120ms,EF<35%,SAECG(+)心臟移植過(guò)度：心臟移植者20%死于等待供體ICD+CRT:可減少遠(yuǎn)期死亡率ICD+Amiod:可輔助ICD，減少VT發(fā)作ICD優(yōu)于AmiodI類適應(yīng)癥，RRR↓54%(MADIT-I)編輯pptICD一級(jí)預(yù)防CHD：EF<30%,QRS>120ms,電暴現(xiàn)象DCM：EF<40%,non-SVT原發(fā)性心電?。悍磸?fù)暈厥，SVT特發(fā)性VF：10%年輕人SCD，多形VT/VFHCM：VT/VF，LV>30mm，體力活動(dòng)出現(xiàn)暈厥，non-SVT評(píng)價(jià)：適應(yīng)癥待進(jìn)一步界定：部分病人不能獲益（>50%，成本/效益）QRS<120ms,EPS無(wú)VT（是否植入？）改進(jìn)危險(xiǎn)分層（價(jià)值？指標(biāo)？）ICD臨床問(wèn)題（電暴現(xiàn)象10%-30%）控制迅速增長(zhǎng)ICD植入患者群對(duì)發(fā)生VT，VF因素和機(jī)制：無(wú)直接作用IIa類適應(yīng)癥，RRR↓31%（MADIT-II)編輯pptICD植入反指征：VT/VF病因可逆：AMI，電解質(zhì)紊亂終末期病人：自然病程<6個(gè)月精神病未控制者不能控制的心速：常誤觸發(fā)ICD放電個(gè)人行為或社會(huì)因素不適宜植入ICD編輯pptAmiodarone多種電藥理學(xué)：非競(jìng)爭(zhēng)性抑制a,

B受體