護理與導管相關性血流感染

護理與導管相關性血流感染第1頁/共23頁如靜脈導管、動脈導管、導尿管、氣管內(nèi)導管等。這些醫(yī)用裝置的反復使用，長時間的導管留置，不合格的消毒措施，都是重癥患者獲得院內(nèi)感染的主要原因。第2頁/共23頁通過規(guī)范化操作及醫(yī)療器械的正確使用能有效預防和監(jiān)控重癥監(jiān)護室病人感染的發(fā)生，不但可以降低死亡率，還可減少醫(yī)療資源的浪費。“洗手、最大化無菌、導管及其他侵入型器械的正確選擇、導管穿刺部位的消毒、導管及時拔除、動脈采血器的使用，血液、分泌物的規(guī)范處理、日常隔離防護，以及一系列嚴格的消毒滅菌操作規(guī)程都是重癥監(jiān)護室(ICU)內(nèi)有效降低導管相關血流感染的關鍵。第3頁/共23頁高危因素

輸液、血透、營養(yǎng)支持以及血流動力學監(jiān)測等,靜脈導管的應用日益廣泛,但隨之而來的是導管相關血流感染的日益增多,由此引起的血流感染已成為導致原發(fā)性菌血癥的主要原因之一[1],它是臨床上比較棘手的問題,一方面加重病人的痛苦、延長住院時間、增加住院費用、消耗更多的醫(yī)療資源,另一方面提高了病人的死亡率。對于醫(yī)院來說,則降低了病床的周轉(zhuǎn)率,有可能使醫(yī)院面臨醫(yī)療糾紛。第4頁/共23頁年齡與疾病對感染率的影響:有研究顯示,病人的年齡、病情及宿主免疫功能與導管相關性血流感染密切相關病情危重、抵抗力差、伴有嚴重的潛在性疾病,或經(jīng)歷了重大手術,有長期的廣譜抗菌藥物使用史,多數(shù)帶有多種介入性留置導管。有資料表明ICU受到感染的機會是醫(yī)院內(nèi)其他病房的5~10倍第5頁/共23頁診斷標準:根據(jù)衛(wèi)生部2002年《醫(yī)院感染診斷標準》;有留置靜脈導管史、臨床出現(xiàn)不明原因發(fā)熱(體溫>38.5℃)、寒戰(zhàn),外周血像升高、導管尖端及血培養(yǎng)至少可獲得1個陽性的結果;導管端經(jīng)半定量培養(yǎng)≥15個菌落/導管段,或定量培養(yǎng)≥10個菌落/導管段,具有臨床感染跡象,并且和外周靜脈血中分離出相同種類和抗菌譜的病原菌。無其他明確的感染源。感染率計算公式[4]:導管相關性血流感染發(fā)生率=感染病人數(shù)/總置管天數(shù)×1000。第6頁/共23頁導管相關性血流感染零容忍（2010年6月24日，上海）在近期舉辦的中華醫(yī)學會第四次重癥醫(yī)學年會上，美國BD公司（碧迪醫(yī)療）首次提出并倡導“導管相關性血流感染零容忍”概念，并與來自國內(nèi)外的著名重癥醫(yī)學專家們同聲呼吁廣大醫(yī)護人員在各種治療和護理中提升抗感染意識，加強規(guī)范化操作，以及選擇使用正確的醫(yī)療器械來實現(xiàn)這一終極目標。第7頁/共23頁ICU，和時間賽跑導管相關性血流感染是最常見的健康相關性感染之一，也是臨床上導致重癥病患死亡的最主要原因之一。美國最近一項醫(yī)院感染調(diào)查表明，87%的血流感染與中心靜脈導管有關，每年因血流感染死亡的病患就高達40萬人。第8頁/共23頁預防與護理無菌技術操作是預防cvc-ri的關鍵

中心靜脈置管是一種有創(chuàng)的侵入性操作，若無菌操作不嚴，易將細菌在操作過程中帶入血液循環(huán)。研究表明，穿刺時使用最大的保護屏障（無菌手套、無菌衣、口罩、消毒床單）能減少細菌污染。因此，置管時操作者應嚴格洗手后戴帽子、口罩、無菌手套、鋪消毒治療巾，有條件者穿無菌衣，并保持環(huán)境清潔，減少人員流動及操作環(huán)節(jié)，縮短穿刺時間。第9頁/共23頁置管部位選擇的意義

夏榮對127例經(jīng)不同部位行中心靜脈置管病人進行分析發(fā)現(xiàn)，股靜脈插管cvc-ri發(fā)生率高達68.2%，頸內(nèi)靜脈22.78%，鎖骨下靜脈僅為9.19%。王淑霞認為:這是由于股靜脈鄰近會陰部，皮膚寄生菌群多，并且易受會陰分泌物、尿液、糞便污染；頸內(nèi)靜脈插管部位靠近口咽分泌區(qū)，固定較困難，頸部置管穿刺部位不易遮擋，易被嘔吐物、口鼻分泌物、汗液等污染，而且頸部活動度相對較大，敷料易錯位或脫落，使穿刺部位的無菌環(huán)境遭破壞從而易造成感染。以上原因提示：穿刺部位與cvc-ri發(fā)生率有關，建議需要中心靜脈留置導管的病人，最好選用鎖骨下靜脈。第10頁/共23頁穿刺點局部皮膚護理要點

研究表明，大多數(shù)cvc-ri是由于插管處皮膚表面的細菌經(jīng)皮下隧道遷移并吸附在導管外壁而引起。所以穿刺部位的消毒處理尤為重要，有效的局部皮膚護理可降低cvc-ri發(fā)生率。第11頁/共23頁皮膚消毒液的選擇

傳統(tǒng)的皮膚消毒多采用2%碘酒和75%乙醇。近年來，隨著碘伏消毒液的廣泛應用，臨床上常用0.5%碘伏溶液作為導管周圍皮膚消毒的首選消毒劑。碘伏為一種廣譜高效無毒的新型消毒劑，性能穩(wěn)定，使用方便，能緩慢持久釋放有效碘，達到持續(xù)長時間的殺菌作用；碘在溶液中還逐漸釋放，氧化細胞漿的活性基因，并與蛋白質(zhì)的氨基結合，使其變性而發(fā)揮作用，對細菌、芽孢、真菌、病毒等均有殺滅作用；碘對皮膚粘膜無刺激，能迅速減少創(chuàng)面的膿性分泌物，并在創(chuàng)面表層形成一層保護膜，不易被細菌、塵埃侵入傷口，起到保護傷口的作用，從而達到修復、收斂、防止細菌從皮下隧道進入血液的目的。

第12頁/共23頁皮膚護理的方法

由于穿刺點局部皮膚污染是主要感染原因，臨床上一度應用抗生素軟膏預防感染發(fā)生，但容易引起細菌耐藥和增加念珠菌感染風險，現(xiàn)在一般不提倡。經(jīng)對比研究提出，導管周圍皮膚使用1%碘伏的棉質(zhì)敷料(1cm×1cm)覆蓋后,再加無菌透明薄膜，能使穿刺處傷口48小時甚至更長時間保持無菌，預防cvc-ri效果好。筆者對鎖骨下靜脈置管后穿刺處先予3%過氧化氫溶液清潔傷口，用生理鹽水清洗干凈，后用75%的酒精消毒，再用0.5%的碘伏消毒，局部消毒以穿刺點為中心，范圍超過敷料大小，面積一般為10cm×10cm，待干覆蓋8cm×10cm的8層無菌紗布后膠布固定，cvc-ri的發(fā)生率顯著減少。第13頁/共23頁提倡使用棉質(zhì)敷料

中心靜脈置管后，應保持穿刺局部敷料的清潔，干燥，選用透氣性能良好，吸水性強、覆蓋嚴密的敷料。目前臨床上用來覆蓋固定穿刺部位的敷料有棉質(zhì)紗布敷料和無菌透明貼膜。筆者認為棉質(zhì)紗布敷料優(yōu)于無菌透明貼膜。盡管無菌透明貼膜具有可視性強、使用方便和防水等優(yōu)點，但它透氣性差，長時間使用易引起局部溫暖潮濕，有利于微生物生長繁殖，因而增加了微生物在導管外壁聚居和菌血癥的危險。臨床實踐證明，穿刺部位以棉質(zhì)紗布敷料覆蓋最佳。第14頁/共23頁合理間隔更換敷料時間

中心靜脈置管術后早期，穿刺處或多或少總有些滲血滲液現(xiàn)象，這些滲血滲液是細菌生長繁殖的良好培養(yǎng)基。研究表明，為了防止細菌的生長繁殖，置管術后第一天應常規(guī)消毒更換敷料，隨后置管期間更換敷料間隔時間以2天為宜，避免過于頻繁更換敷料，以免增加感染機會。第15頁/共23頁加強導管接頭的護理

導管末端連接的肝素帽和可來福接頭保護不當而被污染，或連接輸液器時消毒不嚴、不徹底，均可將細菌帶入管腔而引起感染。導管接頭被認為是污染導管內(nèi)面的起始部位。為避免接頭污染，輸液前用0.5%的碘伏嚴格消毒，范圍包括肝素帽、可來福頂端及周邊，然后再連接輸液器，并用無菌小方巾包裹固定，24小時更換小方巾一次；盡量減少輸液旁路的操作；輸液裝置每24小時更換一次，肝素帽3～5天更換一次，可來福接頭7～10天更換一次。研究發(fā)現(xiàn)，附加連接裝置可導致0.4%的污染發(fā)生，增加一個裝置污染的發(fā)生率幾乎加倍（0.78%）。故應減少不必要的附加裝置。

第16頁/共23頁防止血栓形成

導管內(nèi)血栓形成是發(fā)生cvc-ri的重要危險因素，它可使血流中的菌落容易種植在導管壁上而導致相關性感染。因此，置管期間要保持導管通暢，防止導管血栓形成，應盡量避免自中心靜脈導管采血和輸血，以免有較小的血凝塊沉積或粘附于導管腔內(nèi)；輸液過程加強巡視，防止導管受壓、打折或輸液器與導管接頭脫開造成導管內(nèi)回血凝固；長期輸注脂肪乳、胃腸外營養(yǎng)液等粘稠度較高的液體時應每6～8小時用生理鹽水沖管一次；每次測量中心靜脈壓后，要用生理鹽水沖管，測量時間不宜過長；每日輸液結束后用生理鹽水沖管后，再用125u/ml肝素鈉鹽水作正壓封管。第17頁/共23頁導管的選擇

應選用組織相容性好，光滑的優(yōu)質(zhì)導管，以減少對血管內(nèi)壁的損傷及感染發(fā)生。近年來，美國arrow公司推出的抗感染中心靜脈導管經(jīng)臨床應用能明顯減少cvc-ri的發(fā)生。薜春華等研究發(fā)現(xiàn)，單腔導管感染率為1.1%，雙腔導管感染率高達2.9%，差異顯著，這是因為多腔靜脈導管通道多，管腔分隔，雖可滿足不同成分液體同時輸入，避免藥物的配伍禁忌，但增加了接頭污染機會。故多腔導管較單腔導管感染機會多，臨床應用可根據(jù)實際情況選擇。第18頁/共23頁縮短導管留置時間

研究顯示，隨著導管留置時間的延長，cvc-ri的發(fā)生率也隨之增高。閆素英在進行肝硬化患者鎖骨下靜脈置管后感染原因分析明確指出，置管超過30天感染率為30%，30天內(nèi)感染率僅為5.7%。故應盡可能減少導管留置時間，達到治療目的、病情允許后應盡早拔除中心靜脈導管。第19頁/共23頁美國疾病控制中心對局部感染的定義為導管入口處紅腫、硬結、有膿性分泌物。早期觀察及護理干預可使感染減少到最小范圍。故應每天仔細檢查穿刺點周圍皮膚情況，動態(tài)觀察有無局部感染癥狀或全身癥狀。如果患者置管部位有觸痛、不明原因發(fā)熱、其他提示局部或原發(fā)性血源感染的臨床表現(xiàn)時，應拆開敷料，徹底檢查置管部位。護理人員要認真記錄局部皮膚情況、置管、更換敷料的日期和時間。