護理糾紛案例點評定

護理糾紛案例點評定第1頁/共45頁插入安全圖片醫(yī)療安全掌控在我們每個人手中第2頁/共45頁

目錄一、醫(yī)療背景二、國內外安全現狀三、我院的安全現狀四、護理糾紛的概念五、近年護理典型糾紛案例六、護理糾紛的處理七、護理糾紛的防范第3頁/共45頁醫(yī)療背景一、社會不斷發(fā)展與進步二、人們的生活水平提高，就醫(yī)條件要求愈來愈高三、病患的期望值過高四、病患與醫(yī)務人員對疾病認識上的差異五、醫(yī)改主題：“以病人為中心”第4頁/共45頁

醫(yī)療安全現狀醫(yī)療糾紛逐年增多“醫(yī)鬧”事件不斷升級醫(yī)患關系——緊張第5頁/共45頁國內外安全現狀從臨床護理工作與患者安全管理相關性指標分析，在醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生率統(tǒng)計中醫(yī)師占38%、藥師占11%、護士占38%。同時，在其他人員的差錯、事故中，2%源于護士。護理工作與患者安全息息相關。關于患者安全問題已成為世界各國醫(yī)院質量管理主要關注的焦點，是全世界醫(yī)院共同面對的問題受到各個國家與世界衛(wèi)生組織的廣泛關注。我國每年因藥物不良反應而住院治療者在500萬人次約19.2萬人因此死亡。構成嚴重的不良反應者占13%--16.6%。第6頁/共45頁國內外安全現狀國外現狀：據文獻報道，在美國、加拿大、新西蘭英國等國住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%---16.6%，其中導致患者死亡的3%--13.6%，2.6%--16.6%導致患者永久的傷殘，而這些事故中的27%--51%是可以預防的，據世界衛(wèi)生組織（WHO)報告:患者安全問題在世界各國不同程度的都存在，但在發(fā)展中國家尤為嚴重。全球約1/10住院患者蒙受過因醫(yī)療不當而造成的不必要傷害；34%的美國公眾認為其個人及家人曾經歷過醫(yī)療差錯、德國每年的醫(yī)療事故總數高達10萬起，其中1/4事故導致患者死亡?？傊?，安全問題已成為各國最重要的議題

安全隱患、差錯事故對于醫(yī)院來說，概率可能只有1%，甚至更小，但對于每一位患者來說將是100%！保障患者安全已刻不容緩！第7頁/共45頁我院的安全現狀醫(yī)療糾紛逐年下降護理糾紛有上升的趨勢護理糾紛事件不為常人能接受護理糾紛處理嚴厲（共解聘三人）第8頁/共45頁

醫(yī)院管理專家認為，任何臨床活動，即使是極為簡單或看似微不足道的臨床活動，都可引發(fā)護理糾紛。護士與病人接觸機會多，出錯的機率也就大。

權威觀點第9頁/共45頁護理糾紛的概念廣義的講：就是因護理問題引起的醫(yī)患雙方的爭議。具體的講：對未定性或者是已經定性的護理問題醫(yī)院與患者及其家屬之間發(fā)生了糾葛，對過失等有不同的看法，在沒有做出結論之前就稱為護理糾紛。第10頁/共45頁護理糾紛典型案例點評第11頁/共45頁（一）意外事件案例1：大綜外（泌尿外科、神經外科、胸心外科），有一外傷病人，青年男性，在住院期間從女衛(wèi)生間窗戶中跳出，墜樓死亡（五樓），死亡后，回顧病人，住院后一直沉默寡語，表情冷漠、呆板，病程中記載曾有抑郁癥病史，日常管理中，未引起醫(yī)生護士及任何人的重視。案例2：神經內二科：一住院病人，中年、女性患者，入院診斷為腦梗、抑郁癥，周六住院，周日凌晨2時左右，從走廊窗戶跳出，墜樓身亡。第12頁/共45頁（一）意外事件分析：第一病例發(fā)生在10多年前，第二個病例賠償了10余萬，共同點：病史中均有“抑郁癥”記載。教訓：1、重視既往病史（抑郁病史，精神病史）。2、時刻堤防病人出現意外。措施：

1、入院做好評估，重視病史收集，要詳細詢問家族特殊病史，評估出相關問題時，及時告知醫(yī)生，做好各種防備。

2、告知家屬，24小時守護，并在入院須知中特別強調并讓家屬簽字確認（簽字需為監(jiān)護人或者直系）。3、做好日常觀察巡視，注意情緒及心理狀況，必要時與家人了解，獲取得特殊信息，及時告知主管醫(yī)生。4、做好護理記錄：護理記錄中要體現你施行的措施及病情觀察的痕跡（如約束帶固定妥，肢體無受壓，陪人守護等），記錄要能證明你無過錯（舉證責任倒置）。第13頁/共45頁（二）護士私自更改或下達醫(yī)囑案例1：

某醫(yī)院一病人，高血壓三級，肥胖癥入住心內科，入院醫(yī)囑為一級護理，但住院期間病情一直平穩(wěn)，無明顯變化，護士就私自將一級護理改為二級護理，次日來一病人，其他護士就將此病人安排至其他床位，在倒床過程中病人死亡。案例2：

某醫(yī)院一心梗病人，在住院期間，尿潴留，護士未通知醫(yī)生，私自下達醫(yī)囑給以留置導尿，在導尿過程中，病人死亡。家屬大鬧，醫(yī)生不承認他下醫(yī)囑，最后判定與醫(yī)生無關，護理負全責。第14頁/共45頁

（二）護士私自更改或下達醫(yī)囑案例3：某醫(yī)院一神經內科病人，中年男性，因短暫性腦缺血住院，主要以“一側肢體發(fā)作性抖動，伴肌力弱”主訴入院，入院后多次發(fā)作，每次發(fā)作時，給以口服氯比格林、靜滴706代血漿后，肢體肌力恢復。治療效果不佳，醫(yī)生勸其轉院治療。一日凌晨2時左右，新來的陪人發(fā)現病人再次“犯病”，立刻去醫(yī)辦室找醫(yī)生，護士站護士披著被子，坐在椅子上詢問家屬干什么，家屬說病人犯病了，找醫(yī)生給病人輸液，護士問家屬藥吃了沒，家屬說吃了，護士便說，剛吃完藥，先回去觀察觀察。家屬回去后，護士未作任何處理（未給醫(yī)生匯報，未對病人進行觀察）直至四時左右家屬找到醫(yī)生訴說：“病人不行了”醫(yī)生查體，患側肌力O級，完全癱瘓。第15頁/共45頁

（二）護士私自更改或下達醫(yī)囑分析：以上三例病例，兩例死亡，一例殘障均是護士自作主張，對病人做出醫(yī)療性處理，完全是給自己找事，護士只有執(zhí)行權，沒有處置權。措施：

1、病人不管有啥問題（或者護士有啥想法），與醫(yī)生溝通，護士只能執(zhí)行醫(yī)囑，沒有處置權力。

2、夜班護士與值班醫(yī)生共同夜查房，護士再次向病陪人強調若病情變化應第一時間呼叫護士。

3、陪人提供的信息及時通知主管醫(yī)生（值班醫(yī)生），然后執(zhí)行醫(yī)囑給以措施。

4、醫(yī)囑下達的口服藥由護士統(tǒng)一管理，做到服藥到口。嚴禁陪人自行管理。第16頁/共45頁（三）未嚴格落實轉交接流程案例：

一產婦分娩一嬰兒，娩出后兩天，家屬發(fā)現不吃不喝，有點不正常，去找醫(yī)生，醫(yī)生一看發(fā)現情況不好，吩咐家屬立即送往五樓新生兒科，在路途中嬰兒死亡。教訓：

1、護士對病人的病情變化不掌握，如能正常巡視或許能發(fā)現嬰兒病情變化。婦產科護士只觀察產婦，忽略了嬰兒的觀察。

2、不能讓陪人護送。防范措施：

1、觀察巡視及時，發(fā)現變化要及時匯報醫(yī)生。

2、危重病人醫(yī)生護士同時送（轉運護送）。

3、路途嚴密觀察，隨時準備搶救。第17頁/共45頁（四）重視病陪人反映的第一問題案例1：止血帶導致截肢事件案例2：一中年女性，以“腦?！比朐?，次日反映左肩胛疼痛，未引起注意，隨之死亡。案例3：5時，患者在護士站反映拉肚子，有腹瀉現象，護士未予以重視，7時左右，該患者又向醫(yī)生反映，該醫(yī)生也未予以重視，直至9時，醫(yī)生下醫(yī)囑開藥，2分鐘過后，該患者死亡。

第18頁/共45頁（五）未按規(guī)范操作案例1：

手術室紗塊事件：一老年男性胃癌病人性胃癌根治術，在術中需增加一包（平時包10塊）紗塊，關腹時清點紗塊少了一塊，找了約四、五個小時未找見，給以關腹。

措施：增加紗塊，兩護士一塊一塊的數，確保數量的正確性。

案例2：

一小兒病人，在行藍光治療時，電線頭給病人背部灼傷三處，面

積均為：1x1cm

措施：給病人施行特殊治療時，應及時觀察巡視，不能完全依靠陪人。

第19頁/共45頁（五）未按規(guī)范操作案例3：

青年女性行子宮肌瘤切除術,術前給灌腸時，將開水灌入腸內，導致腸粘膜5×4cm燒傷，延誤手術，賠償6萬，護士全責。教訓：

1、軟皂用溫開水溶時，應先倒開水，再倒涼水，待灌腸液混勻后倒入袋內；

2、灌腸前，排氣排液可以避免。

第20頁/共45頁（五）未按規(guī)范操作案例4：

胸外一心臟術后病人，氣管插管，病情不穩(wěn)定，一直沒有拔除氣管套管，護士給滴液吸痰發(fā)現痰液粘稠，緊急通知醫(yī)生，醫(yī)生未做處理，最后病人氧飽和度逐漸下降，醫(yī)生經氣管插管處吸痰時，吸痰管下入時，不暢通，隨后把氣管插管拔除，發(fā)現已經全部堵塞。教訓：

1、重視氣管插管的護理和氣管切開的護理。

2、吸痰管要長，否則吸痰無效。

3、氣管插管＜72小時。

4、濕化的重要，（只要醫(yī)生有氣管插管護理的醫(yī)囑，護士就要全套措施均要執(zhí)行），否則護理全責。第21頁/共45頁（五）未按規(guī)范操作案例5：

上海某所醫(yī)院，一患者使用氧氣筒吸氧，告知護士沒有氧氣了，該護士說還有氧氣，不相信可以證明給患者看，說著拿起打火機在氧氣筒出口打火，以致患者顏面部燒焦，給以巨額賠償。教訓：操作的注意事項要牢記第22頁/共45頁（五）未按規(guī)范操作案例6：

市內某醫(yī)院一小兒病人，入院后給予頭皮靜脈留置針輸液，當液體輸完護士給予拔針時，膠布粘貼在了頭發(fā)上，護士為避免撕膠布給患兒帶來的疼痛，就用剃頭刀去剃膠布，結果把留置針根部剃斷了，留置針殘留在了血管里，引發(fā)了護患糾紛。處理：本院醫(yī)生做手術未取出，隨后外請專家手術也未取出。結果：若干時間后頭皮出現感染，留置針頭外漏，家屬將其挑出。第23頁/共45頁（五）未按規(guī)范操作案例7：（致命的棉球）某患者62歲，診斷：AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性加重期）。在某醫(yī)院行氣管切開術，術后10d，一位低年資護士為其做氣管切開護理，當她將清洗消毒后的不銹鋼內套管放回時，患者立即出現了呼吸困難的癥狀，護士立即取出內套管，患者呼吸困難癥狀緩解，當再次放回內套管時，患者又出現相同的癥狀。該現象被一位高年資護士看到后，立即將內套管拿到治療室檢查，發(fā)現看不到光線透過，就試著用棉簽探查，最后取出一個大棉球，從而避免了一場事故的發(fā)生。分析：未按操作流程進行，導致棉球遺漏在套管內。教訓：清洗內套管時，低年資護士未按照操作流程進行，導致棉球遺漏在套管內，低年資護士缺乏評判性思維，患者出現呼吸困難癥狀，未反思引起該現象的原因。第24頁/共45頁（六）盲目相信陪人，迫切提高滿意度，失去原則案例1：

消化內科為一癌癥晚期的病人保存一備藥，導致丟失，賠償6000元。案例2：某科室為門診病人肌肉注射針劑，病人自購藥，沒批號？護士先查對完告知病陪人這針不能打，病人馬上說，如不打就投訴你們，護士害怕投訴，立即就給病人注射了針劑。分析：沒原則的執(zhí)行，后果均由自己承擔

第25頁/共45頁（七）護士私自調班案件案例1：

一新生兒，入院三天，主班護士在快14：00給輔班打電話讓替他接一下班，輔班就同意了，只對物品進行了交接，未對其他職責進行履職，也就是未對病人進行觀察等，醫(yī)生查房時，發(fā)現早產兒已死亡，護理全責，輔班護士被開除，主班護士停職并給予經濟處罰。教訓：1、替班就是全部責任替代，護士沒有這方面的常識導致，不換班各行其責就可避免。2、一個班行兩個班職責就會出現空檔現象。第26頁/共45頁（八）護士機械執(zhí)行醫(yī)囑事件案例1：

神內一老年女性患者因腦梗死住院，住院期間因球麻痹，醫(yī)生下達醫(yī)囑留置鼻飼胃管，護士遵醫(yī)囑執(zhí)行，在下胃管前，發(fā)現病人氧飽和度低，只給予吸痰，有效吸痰后氧飽和度上升至正常，隨即兩位護士就給病人下胃管，下胃管過順利，病人未出現嗆咳，三種驗證方法均證明下到胃內，剛驗證完，病人呼吸停止，病人家屬就認為是下胃管導致。教訓：1、對病人評估不夠。2、對有創(chuàng)操作太集中，對病情加重有間接的原因。3、重病病人的治療護理醫(yī)生應在場。4、護士思維機械，不能靈活變通第27頁/共45頁（九）二級護理的病人突然猝死（凌晨）案例1：

心內科一病人高血壓三級，住院已3天，一日當班護士給同病室另一病人拔液體，觀察病人，發(fā)現病人不動，仔細一看已死亡。案例2：

神外一病人一直打鼾，護士于2時整點巡視病人后，凌晨2:30多同病房另一病人的陪人發(fā)現該病人不打鼾了，才發(fā)現病人已死亡。教訓：1、本應由護士發(fā)現。

2：神外幸好在固定的時間內巡視。

3：如果兩例均突然猝死在病房內，護理沒有任何措施，也沒巡視，也沒觀察記錄，試想一下后果？第28頁/共45頁（十）單純依賴實習生操作事件案例1：某西安大醫(yī)院，一護士指示所帶實習學生為患者上腸內營養(yǎng)液，該實習學生未問帶教老師如何為患者上腸內營養(yǎng)液，直接將腸內營養(yǎng)液為患者從靜脈通路輸注，致使患者當場死亡。案例2：某醫(yī)院綜合外科，一帶教老師指示所帶實習學生將血輸于3床患者，該實習學生直接為3床患者輸注該紅細胞懸液，患者出現溶血反應，醫(yī)護人員立即搶救，未發(fā)生嚴重后果。最后經查明該紅細胞懸液為13床患者的。第29頁/共45頁案例3：某患者因摔倒致頭、胸背部外傷2小時被送至某中心醫(yī)院就診。入院診斷:腦外傷(腦挫裂傷、大腦鐮旁急性硬膜下血腫)，腦出血(腦室內出血)?；颊弑皇杖隝CU后，醫(yī)院給予一系列充分的治療，患者癥狀逐漸好轉，于8月5日轉入普通病房。8月10日上午，患者出現氣喘、少尿、發(fā)熱，內科會診考慮或有心衰及感染可能，給予抗炎、利尿、擴管、強心等治療。11時35分，患者在被推注9%NS20ml+達力能2.0g時突然出現心跳下降，血氧飽和度下降，張口樣呼吸，神志欠清，雖經積極搶救但最終死亡。之后徐某注意到上午為其母推注抗生素達力能的是一位實習護士，為此，徐某與醫(yī)院進行交涉。最終醫(yī)院認可在醫(yī)院管理上存在缺陷，同意賠償患方8萬余元。（十）單純依賴實習生操作事件第30頁/共45頁分析：

臨床實際工作中，主要是因為護士人力短缺，個別是因為護士想偷懶，大量的依賴實習護士幫忙，存在著很大的安全隱患。教訓：

1、管理好自己的學生，承擔相應責任。2、護士依法執(zhí)業(yè)，未注冊，未變更的均不能執(zhí)業(yè)。

3、護士無資格執(zhí)業(yè)，一旦有問題，醫(yī)院全責。（十）單純依賴實習生操作事件第31頁/共45頁（十一）輸入過敏藥物而致死亡事件案例：某內科一位老年患者因重癥肺葉收住院，接診護士根據醫(yī)囑（環(huán)丙沙星）對病人做皮試，皮試結果是陽性，隨后護士忙于處理其他病人。當醫(yī)生給病人醫(yī)囑下好后，囑咐護士很快給輸液，護士就根據所下的醫(yī)囑給輸入液體，一瓶液體輸入不到三分之一時，病人出現嚴重的過敏癥狀，最后搶救無效死亡病人家屬發(fā)現所輸入的液體正系沙星類液體就此把液體保管大鬧不休。分析：皮試和輸液系同一護士。值得思考？教訓：對藥物過敏陽性的病人，未作后續(xù)處理或者處理不規(guī)范。（如體溫單、病歷夾做標記。病人處懸掛警示標示，告知病陪人，通知醫(yī)生等）。第32頁/共45頁（十二）業(yè)務能力不過關導致事件案例：（警惕術后并發(fā)癥）

某醫(yī)院一名患者行“甲狀腺腫瘤切除術”，術后3d在護工看護下自行由口進食時，發(fā)生呼吸道異物窒息，護士立即按照患者發(fā)生誤吸的應急預案進行搶救并通知醫(yī)師，經過對癥搶救后，患者仍未恢復自主呼吸，轉往MICU繼續(xù)治療。分析：護理人員業(yè)務能力不過關導致。教訓：

深入學習?？萍膊±碚撝R，對患者可能發(fā)生的并發(fā)癥做到心中有數并加強護理，嚴格交接班。（“甲狀腺腫瘤切除術”術后并發(fā)癥為窒息）第33頁/共45頁（十三）護士責任心不強導致案例1：某醫(yī)院兒科患者（女性），小兒頭皮靜脈輸液，發(fā)生藥液外滲，由于護士的責任心差，未及時給予處理，導致患兒頭皮局部缺損，造成頭發(fā)不在生長，引發(fā)糾紛。分析：

藥液外滲導致局部皮膚壞死，頭發(fā)不在生長。教訓：

由于護士責任心差，未對滲漏部位進行觀察及評估，未能及時處理，導致皮膚壞死。第34頁/共45頁（十三）護士責任心不強導致案例2：（“張冠李戴”輸錯液體）某婦產科患者，孕32周，由于產婦是試管受孕，來院保胎，由于護士的個人疏忽，將催產的藥物輸給了該產婦，導致產婦提前生產。分析：

錯誤給藥造成患者提前生產，影響了護患關系。教訓：

護士責任心不強，違反護理操作規(guī)范及護理查對制度，換藥液未核對液體標簽上的床號、患者姓名及藥名。第35頁/共45頁案例：2012年，某醫(yī)院門診護士誤將抗腫瘤藥物阿糖胞苷當做病毒藥物阿糖腺苷，輸給多名兒童，引起惡劣影響。教訓：

看似相似的、藥名相似的、藥物特別要做好查對（十四）其他事件第36頁/共45頁（十五）手術事件案例：患者李宏偉、男、43歲、住院號為524556、肥胖，入院時空腹血糖高，積極控制飲食后恢復正常，患者于2014年3月17日8:00在全麻下行髓核摘除手術，9：00氣管插管后將患者安置在弓形架上，12:15手術結束，改為仰臥位后發(fā)現右眼腫脹，不能自主睜眼，查體眼球不動，無光感，請眼科急會診給高流量吸氧，散瞳，激素沖擊療法后有光感，返回病房，繼續(xù)根據眼科醫(yī)囑給予?？浦委?。半年后視力未恢復，引發(fā)糾紛，最后賠償60余萬。分析：患者俯臥位時，由于體位改變而使身體負重點和支持點發(fā)生相應的改變，直接作用于眼球的壓力使眼內壓升高，眼內壓力持續(xù)升高可導致失明。也可由于局部長期壓迫，導致局部組織缺血缺氧而發(fā)生壞死。第37頁/共45頁2013年，西京醫(yī)院放射科連續(xù)報告2例因行增強CT，注射碘造影劑后出現嚴重并發(fā)癥，1例出現心跳呼吸停止，另1例回家后全身出現多處水泡。這類事件應引起醫(yī)院高度重視。（護士應舉一反三）（十