護理重癥查房

護理重癥查房第1頁/共23頁護理查房的內(nèi)容（七項內(nèi)容）1患者的基本信息：床號，姓名，性別，年齡，主治醫(yī)生2診斷：主要診斷，第一診斷3基本病情：住院（轉(zhuǎn)院）的原因，現(xiàn)在患者的基本狀態(tài)（病情，臨床表現(xiàn)，肢體活動，心理，飲食，大小便等情況）4治療原則（手術(shù)的名稱與日期）與用藥（藥物的主要目的，藥理作用，排泄與代謝途徑，不良反應(yīng)）5輔助檢查（陽性體征）6護理問題與護理措施（現(xiàn)存的）7病情變化及觀察要點（潛在的，預(yù)見性的）第2頁/共23頁一患者的基本信息18床王家貴男

53歲主治醫(yī)生舒皎潔第3頁/共23頁二：診斷主要診斷：重度顱腦損傷

雙側(cè)硬膜下積液

外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血第一診斷：車禍多發(fā)傷多發(fā)肋骨骨折第4頁/共23頁硬膜下積液

硬膜下積液又稱硬膜下水瘤，多是外傷后硬膜下腔出現(xiàn)的腦脊液積聚治療一非手術(shù)治療：1、慎用或不用脫水劑，以免顱壓過低導(dǎo)致積液增多。2、應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥、腦血管擴張劑、抑制腦脊液分泌的藥物、高壓氧治療等，以期改善腦血循環(huán)和代謝，為腦組織的膨起復(fù)位，縮小硬膜下間隙提供可能。二手術(shù)治療：原則：①消除積液的腦受壓；②消除積液產(chǎn)生的原因；③消除積液囊腔。形成原因：腦的表面由三層被膜，由外向內(nèi)依次為硬膜、蛛網(wǎng)膜、軟膜，對腦其支持作用。由于蛛網(wǎng)膜破孔恰似一個單向活瓣，腦脊液可以隨著病人的掙扎、屏氣、咳嗽等用力動作而不斷流出，腦脊液進入硬膜下腔而不能回流，逐漸形成張力性液體潴留

第5頁/共23頁三：主要病情病人于2月10日走路時被汽車撞傷，傷后意識喪失，急診入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院（瓦房店第三醫(yī)院）診斷為：重度顱腦損傷雙側(cè)硬膜下積液外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，多發(fā)肋骨骨折，雙側(cè)胸腔積液。給予降顱壓，抗炎，吸氧治療后，患者的意識有所恢復(fù)，14日突然的呼吸困難，咳黃色粘痰，量多，經(jīng)抗炎，吸痰后無緩解，為進一步治療來我院就診，于15日由急診以“多發(fā)肋骨骨折”收入我科?，F(xiàn)病人為入院后的第5天，今晨可自主睜眼，問話可正確示意雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm，對光反應(yīng)遲鈍，右上肢可遵囑活動，肌力4級，其余肢體刺激未見活動，能全力1000mlQd鼻飼，留置導(dǎo)尿，入院后未排便，現(xiàn)在患者可見明顯的左側(cè)胸廓塌陷，有反常呼吸，示意無呼吸困難，略感雙側(cè)胸部疼痛，可耐受。病人心理是焦慮，恐懼第6頁/共23頁反常呼吸反常呼吸是一種病理的呼吸運動，是胸部外傷后至胸部多根多處肋骨骨折，使胸壁失去完整肋骨支撐而軟化所致，正常人在吸氣時胸廓抬起，呼氣時胸壁下降;反常呼吸運動正好相反，在吸氣時胸廓下降，呼氣時胸壁抬起。又被稱為連枷胸第7頁/共23頁四：治療措施抗炎（哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉）化痰（沐舒坦）脫水降顱壓（吡拉西坦）促醒（醒腦靜）營養(yǎng)神經(jīng)（小牛血）防止腦血管痙攣（尼莫地平）腦保護（依達拉奉）糾正高血鈉，控制血糖的治療第8頁/共23頁哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉

藥理作用：哌拉西林和他唑巴坦鈉組成的復(fù)方制劑。哌拉西林為廣譜半合成青霉素類抗生素，他唑巴坦為β－內(nèi)酰胺酶抑制劑，本品對哌拉西林敏感的細菌和因產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶而耐哌拉西林的革蘭氏陰性菌，革蘭氏陽性菌，厭氧菌有抗菌作用。哌拉西林的血藥濃度不受他唑巴坦同時給藥的影響。但他唑巴坦卻因哌拉西林的聯(lián)用濃度明顯升高。排泄：哌拉西林鈉/他唑巴坦均主要由腎臟排泄，68％的哌拉西林迅速以藥物原形自尿中排出，也可分泌進入膽汁。80％的他唑巴坦以藥物原形自尿排出，其余以代謝物排出。不良反應(yīng)：皮膚反應(yīng)：如皮疹、瘙癢等。

消化道反應(yīng)：如腹瀉、惡心、嘔吐等。局部反應(yīng)：注射部位刺激反應(yīng)、疼痛、靜脈炎、血栓性靜脈炎和水腫等。

其他反應(yīng)：血小板減少、發(fā)熱、發(fā)熱伴嗜酸粒細胞增多、轉(zhuǎn)氨酶升高等。這些反應(yīng)發(fā)生在本品和氨基糖甙類聯(lián)合治療時。

本品偶然見下列不良臨床現(xiàn)象：

斑丘疹、皰疹、蕁麻疹、濕疹等；煩燥、頭暈、焦慮等。

其他反應(yīng)：鼻炎、呼吸困難等。第9頁/共23頁沐舒坦

藥理作用：適用于伴有痰液分泌不正常及排痰功能不良的急性、慢性呼吸道疾病。起到術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)防性治療。具有對粘液排除促進作用及溶解分泌物的特性．它可促進呼吸道內(nèi)粘稠分泌物的排除及減少粘液的滯留，因而顯著促進排痰，改善呼吸狀況．應(yīng)用沐舒坦治療時，病人粘液的分泌可恢復(fù)至正常狀況．咳嗽及痰量通常顯著減少，呼吸道粘膜的表面活性物質(zhì)因而發(fā)揮其正常的保護功能．代謝：主要在肝臟代謝，大約90%由腎臟清除。不良反應(yīng)：輕微的上消化道反應(yīng)，主要為胃部灼熱、消化不良和偶爾出現(xiàn)在的惡心、嘔吐等。過敏反應(yīng)極少出現(xiàn)，主要為皮疹。第10頁/共23頁吡拉西坦

藥理作用：是腦代謝的改善藥，可促進腦內(nèi)代謝，提高ATP/ADP比值，可促進乙酰膽堿合成并增強神經(jīng)興奮的傳導(dǎo)，對物理和化學(xué)因素所致的腦損傷有保護作用。對缺氧所致的逆行健忘有改進作用。對顱腦損傷所致的顱內(nèi)壓增高有一定的降壓作用代謝：有95%-98%以原型藥物從尿中排除，2%從糞便排除不良反應(yīng)：1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)包括易興奮，頭暈，頭痛和睡眠障礙。2）輕度肝功能損害偶可見到。第11頁/共23頁醒腦靜小牛去血清蛋白

藥理作用：醒腦靜注射液是一種新型中藥制劑，其功能為醒神止痙、清熱涼血、行氣活血、解毒止痛。對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用，有明顯的蘇醒作用。能增加大腦對各種腦損傷因子的耐受性,促進大腦的修復(fù)。不良反應(yīng)：偶見皮疹，惡心，面紅，瘙癢藥理作用：改善腦部血液循環(huán)和營養(yǎng)障礙性疾病(缺血性損害、顱腦外傷)所引起的神經(jīng)功能缺損。末梢動脈、靜脈循環(huán)障礙及其引起的動脈血管病。能促進細胞對葡萄糖和氧的攝取與利用。在低血氧以及能量需增加等情況下，本品可以促進能量代謝。增加供血量。不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)如蕁麻疹，皮膚潮紅，藥物熱，休克等極為罕見第12頁/共23頁尼莫地平

藥理作用：改善急性腦血管病恢復(fù)期的血液循環(huán)，預(yù)防和治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣引起的缺血性神經(jīng)損傷。尼莫地平為鈣通道拮抗劑，阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)細胞膜的鈣通道，有效地調(diào)節(jié)細胞內(nèi)鈣的水平，使之保持正常的生理功能。它能降低紅細胞脆性及血液粘度，抑制血小板凝聚，抗血栓形成。本品對腦血管的作用尤為突出，可與中樞神經(jīng)的特異受體相結(jié)合，該特異性使本品能有效地預(yù)防和治療因蛛網(wǎng)膜下腔出血所引起的腦血管痙攣造成的腦組織缺血性損害，抑制血管平滑肌細胞外鈣離子的內(nèi)流，對離體或體內(nèi)的腦動脈、正常或缺血的腦動脈均有擴張作用。對直徑小于10μm的小動脈作用最強，從而使腦組織缺血得以改善。在適宜劑量下選擇性擴張腦血管，幾乎不影響外周血管，但增加劑量對高血壓也有較好的療效。代謝：主要在肝臟通過脫氫、氧合的方式代謝，代謝產(chǎn)物無活性，50%的代謝產(chǎn)物由腎臟排泄，30%從膽汁排泄。不良反應(yīng)：消化系統(tǒng)：惡心，胃腸道不適，少數(shù)病例出現(xiàn)腸梗阻（腸麻痹導(dǎo)致的腸運送障礙）。神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈，頭痛，嗜睡。心血管系統(tǒng)：血壓明顯下降（尤其對于基礎(chǔ)血壓增高的患者）、潮紅、出汗、熱感；心率減慢（心動過緩）或較罕見的心率加快（心動過速）、期外收縮。血液系統(tǒng)：極個別患者出現(xiàn)血小板減少癥。對實驗室參數(shù)的影響：可有轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶以及γ—GT升高，血清尿素氮和/或肌酐升高。局部反應(yīng)：靜脈炎。第13頁/共23頁依達拉奉

藥理作用：是一種腦保護劑（自由基清除劑）。臨床研究提示N-乙酰門冬氨酸（NAA）是特異性的存活神經(jīng)細胞的標(biāo)志，腦梗塞發(fā)病初期含量急劇減少。腦梗塞急性期患者給予依達拉奉，可抑制梗塞周圍局部腦血流量的減少，可阻止腦水腫和腦梗塞的進展，并緩解所伴隨的神經(jīng)癥狀，抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡。機理研究提示，依達拉奉可清除自由基，抑制脂質(zhì)過氧化，從而抑制腦細胞、血管內(nèi)皮細胞、神經(jīng)細胞的氧化損傷。代謝：在健康成年男性受試者和健康老年受試者中的研究結(jié)果表明：依達拉奉在血漿中的代謝物為硫酸絡(luò)合物、葡萄糖醛酸絡(luò)合物。在尿中主要代謝物為葡萄糖醛酸絡(luò)合物、硫酸絡(luò)合物。排泄：健康成年男性受試者和健康老年受試者使用本品1日2次，每次0.5mg/kg，30分鐘內(nèi)靜滴，連續(xù)2天給藥，每次給藥至12小時排泄尿液中含0.7～0.9％原藥，71.0～79.9％代謝物。不良反應(yīng)：嚴(yán)重不良反應(yīng)有急性腎功能衰竭，肝功能異常、黃疸，血小板減少，彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），其他不良反應(yīng)：皮疹、潮紅、紅細胞減少，白細胞增多注射部位皮疹、紅腫第14頁/共23頁五：輔助檢查2月16日CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙側(cè)硬膜下積液，多發(fā)肋骨骨折，雙側(cè)胸腔積液2月17日超聲示左側(cè)胸腔內(nèi)可見液性暗區(qū)約4.8cm2月19日凝血纖維蛋白原8.39g/l生化門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶48u/l堿性磷酸酶131u/lr-谷氨?；D(zhuǎn)移酶526u/l血常規(guī)白細胞計數(shù)17.38第15頁/共23頁第16頁/共23頁六護理問題（現(xiàn)存的）與護理措施1氣體交換受損：與肋骨骨折導(dǎo)致的疼痛，胸廓運動受限，反常呼吸有關(guān)2清理呼吸道低效：與肋骨骨折，疼痛，咳嗽無力有關(guān)3疼痛：與胸部組織損傷有關(guān)4體溫過高：與肺部感染，胸腔感染及腦出血，高血鈉，導(dǎo)管感染有關(guān)5離子紊亂：與顱腦損傷有關(guān)第17頁/共23頁措施

1氣體交換受損——維持有效的氣體交換。予呼吸機輔助通氣：保持呼吸機管路的通暢反常呼吸用厚棉布加壓包扎減輕或消除胸壁的反常呼吸運動，促進患側(cè)的肺復(fù)張隨時清理呼吸道分泌物，保持氣道通暢密切觀察生命體征，神志，胸壁的活動以及有無氣促，發(fā)紺，呼吸困難等第18頁/共23頁2清理呼吸道低效——保持呼吸道通暢

維持有效的氣體交換，隨時清理呼吸道分泌物有效地排痰霧化吸入第19頁/共23頁3疼痛——減輕疼痛胸帶的有效固定分散患者注意力必要時應(yīng)用止疼藥4體溫過高——預(yù)防感染觀察體溫的變化有效地吸痰應(yīng)用抗生素5離子紊亂——觀察神志，監(jiān)