胰島素醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識培訓(xùn)

糖尿病的定義

糖尿病（DM）是一類由遺傳、環(huán)境、免疫等因素引起的胰島素分泌缺陷或/和胰島素作用障礙所致的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖將導(dǎo)致多種組織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長期損傷、功能缺陷和衰竭。顯著高血糖的癥狀有多尿、多飲、多食及體重減輕。現(xiàn)在是1頁\一共有103頁\編輯于星期二

1血糖調(diào)節(jié)血糖王海燕主編.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教材《內(nèi)科學(xué)》.北京大學(xué)出版社.P1108來源去路食物攝取碳水化合物（+）肝糖原分解（+）脂肪酸/氨基酸轉(zhuǎn)化（+）外周組織攝取利用（-）肝糖原合成（-）轉(zhuǎn)化成脂肪酸/氨基酸（-）激素調(diào)節(jié)胰島素（）胰高血糖素，生長激素，皮質(zhì)激素。。（）現(xiàn)在是2頁\一共有103頁\編輯于星期二2胰島素的生理作用

---------胰島的基本解剖生理正常胰島結(jié)構(gòu)模式圖正常胰島結(jié)構(gòu)胰腺解剖位置胰島中的β細胞(綠色和橘色)現(xiàn)在是3頁\一共有103頁\編輯于星期二2胰島素的生理作用

--------胰島與內(nèi)分泌細胞胰腺80克內(nèi)分泌0.8克100－200萬個胰島

分類

所占百分比

分泌激素A（α）20－30％胰高糖素B（β）40－60％胰島素、C肽、胰島素原

D（δ）5－15％生長抑素、胃泌素

D10－5％胰血管腸肽F（PP）5－10％胰多肽

《Joslin糖尿病學(xué)》,2007；45現(xiàn)在是4頁\一共有103頁\編輯于星期二2胰島素的生理作用

-------------胰島素原、胰島素、C肽胰島素原＝胰島素＋C肽86氨基酸9000分子量胰島素＝A鏈＋B鏈3個SS51氨基酸5800分子量

唯一降血糖激素C肽31氨基酸3020分子量21A鏈C肽B鏈1二肽連接二肽連接131301賴氨酸精氨酸《Joslin糖尿病學(xué)》,2007；69－70現(xiàn)在是5頁\一共有103頁\編輯于星期二2胰島素的生理作用促進：葡萄糖氧化利用，降低血糖脂肪和蛋白質(zhì)的合成肝糖原和肌糖原合成現(xiàn)在是6頁\一共有103頁\編輯于星期二時間0600100014001800220002000600800600400200胰島素分泌(pmol/min)2胰島素的生理作用

--------正常人胰島素分泌模式PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:7770現(xiàn)在是7頁\一共有103頁\編輯于星期二2胰島素的生理作用

--------生理性胰島素分泌的分類根據(jù)進餐與否（糖負荷）分類

基礎(chǔ)胰島素分泌餐時胰島素分泌

現(xiàn)在是8頁\一共有103頁\編輯于星期二分泌量：為全天總量的50％，約為18-32iu/日。生理作用：抑制肝糖原的分解。臨床意義：與胰高血糖素等升糖激素拮抗作用，維持空腹和餐前血糖水平正常。MelissaK,etal.JoslinDiabetesMellitus(14th),p112.2胰島素的生理作用

---------基礎(chǔ)胰島素分泌現(xiàn)在是9頁\一共有103頁\編輯于星期二正常人靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌第一時相：快速分泌相細胞接受葡萄糖刺激,在3-5分鐘后出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)10分鐘左右減弱。反映細胞儲存顆粒中胰島素的分泌第二時相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的胰島素分泌,于刺激后10-20分鐘左右出現(xiàn)，可持續(xù)幾個小時。反映新合成的胰島素及胰島素原等的分泌3002001000020406080120時間(分鐘)血漿胰島素第一時相第二時相鉗夾至血糖=7.9mmolpmmol/LPratleyREetal.Diabetologia2001;44:929–45.第二時相現(xiàn)在是10頁\一共有103頁\編輯于星期二2胰島素的生理作用

-----------1相（早相）胰島素分泌的生理意義

抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生,減少肝糖輸出迅速激活外周組織對葡萄糖的攝取抑制胰高血糖素分泌減少脂肪分解和游離脂肪酸釋放減小餐后血糖升高幅度縮短血糖升高持續(xù)時間抑制后期高胰島素血癥現(xiàn)在是11頁\一共有103頁\編輯于星期二餐后血糖的組成餐前血糖肝糖輸出降低進餐吸收餐后血糖餐后血糖=餐前血糖+進餐吸收-肝糖輸出減少進餐現(xiàn)在是12頁\一共有103頁\編輯于星期二餐后消化吸收與內(nèi)源性葡萄糖生成KelleyDetal.Metabolism.1994;43:1549–1557.2型糖尿病正常人Time(minutes)葡萄糖吸收

(μmol/min/kg)內(nèi)源性葡萄糖生成

(μmol/min/kg)26101418-30-150306090120150180210240270300-226101418進餐現(xiàn)在是13頁\一共有103頁\編輯于星期二餐后血糖的組成餐前血糖肝糖輸出降低進餐吸收餐后血糖餐后血糖=餐前血糖+進餐吸收-肝糖輸出減少進餐現(xiàn)在是14頁\一共有103頁\編輯于星期二內(nèi)源性葡萄糖的生成決定了

餐后血糖的升幅現(xiàn)在是15頁\一共有103頁\編輯于星期二2胰島素的生理作用

----------2相(晚相)胰島素分泌正常人持續(xù)高糖負荷下出現(xiàn)的2個分泌高峰2相（晚相）分泌依賴于血糖水平升降反映：儲存+新合成胰島素胰島素原比例正常T2DM患者2相（晚相）可病理性增高，隨病程進展也逐漸下降持續(xù)高糖刺激若超過B細胞應(yīng)答能力,導(dǎo)致大量胰島素原隨之釋放現(xiàn)在是16頁\一共有103頁\編輯于星期二3糖尿病分型I、1型糖尿病II、2型糖尿?。ù笥?5%）III、其他特異型

A.細胞功能基因缺陷

B.胰島素作用的基因異常

C.胰腺外分泌疾病

D.內(nèi)分泌疾病

E.藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿病

F.感染

G.非常見的免疫介導(dǎo)的糖尿病

H.并有糖尿病的其他遺傳綜合征IV、妊娠糖尿病現(xiàn)在是17頁\一共有103頁\編輯于星期二1型糖尿病的特征起病急，易發(fā)生酮癥酸中毒典型病例見于小兒及青少年，但任何年齡均可發(fā)病血漿胰島素水平低必須依賴胰島素治療自身抗體（GAD65、ICA、IAA）多為陽性現(xiàn)在是18頁\一共有103頁\編輯于星期二4糖尿病發(fā)病機制---1型糖尿病發(fā)病機制遺傳環(huán)境胰島素缺乏1型糖尿病自身免疫性抗體產(chǎn)生

?細胞破壞廖二元等.《內(nèi)分泌學(xué)》,2004,1436-1438現(xiàn)在是19頁\一共有103頁\編輯于星期二2型糖尿病——特征多于成年尤其是45歲以上起病多數(shù)起病緩慢，隱匿血漿胰島素相對性降低胰島素的效應(yīng)相對不好多數(shù)無需依賴胰島素，但在誘因下可發(fā)生酮癥?？砂槿矸逝旨绑w脂分布異常（腹型肥胖）。常有家族史，但遺傳因素復(fù)雜。現(xiàn)在是20頁\一共有103頁\編輯于星期二遺傳（?細胞缺陷）4糖尿病發(fā)病機制----2型糖尿病發(fā)病機制環(huán)境因素（肥胖、生活方式等）2型糖尿病胰島素抵抗胰島素分泌不足胰島素相對缺乏廖二元等.《內(nèi)分泌學(xué)》,2004,1438-1446現(xiàn)在是21頁\一共有103頁\編輯于星期二0304560遺傳因素

胰島素抵抗

胰島素缺陷

肥胖

宮內(nèi)發(fā)育遲緩正常IGT未診斷的糖尿病2型糖尿病30－50％的患者在診斷時已出現(xiàn)晚期糖尿病并發(fā)癥環(huán)境因素

后天獲得性的肥胖

久坐的生活方式

吸煙

外源性的毒素4糖尿病發(fā)病機制--2型糖尿病發(fā)病模式圖年齡診斷廖二元等.《內(nèi)分泌學(xué)》,2004,1438-1446現(xiàn)在是22頁\一共有103頁\編輯于星期二胰島素抵抗肝臟葡萄糖胰島素分泌餐后血糖空腹血糖IGT ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000Overdiabetes微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展過程中各種病理生理異常的演變糖尿病發(fā)生NGT現(xiàn)在是23頁\一共有103頁\編輯于星期二5糖尿病癥狀

------糖尿病典型表現(xiàn)現(xiàn)在是24頁\一共有103頁\編輯于星期二

5

糖尿病癥狀

-----糖尿病的其他癥狀現(xiàn)在是25頁\一共有103頁\編輯于星期二6糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)有糖尿病癥狀并且隨機血漿葡萄糖濃度>200mg/dl(11.1mmol/l)

或者空腹血漿葡萄糖濃度>126mg/dl（7.0mmol/l)

或者OGTT2小時血漿葡萄糖濃度>200mg/dl(11.1mmol/l)需在另外一天對上述結(jié)果進行核實現(xiàn)在是26頁\一共有103頁\編輯于星期二6糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

---------糖尿病診斷的注意事項血糖為靜脈血漿葡萄糖隨機是指任何時候，無須考慮與進餐的關(guān)系空腹指無能量攝入至少8-14小時隨機血糖不能用于診斷IGT和IFG診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在非應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）下進行指尖血糖和尿糖不能用于診斷現(xiàn)在是27頁\一共有103頁\編輯于星期二7糖尿病前期----糖調(diào)節(jié)受損糖調(diào)節(jié)受損（ImpairedGlucoseRegulation;IGR）：指介于正常糖耐量和糖尿病之間的狀態(tài)包括：

1.空腹葡萄糖調(diào)節(jié)受損(ImpairedFastingGlucoseIFG)：空腹血糖介于5.6(6.1?)

—7.0mmol/l之間

2.糖耐量低減(ImpairedGlucoseToleranceIGT)：OGTT2小時血糖介于7.8—11.1mmol/l之間

現(xiàn)在是28頁\一共有103頁\編輯于星期二NGT7.8IFGIFG+IGTIGTDM7.011.1FPGmmol/l2hrPPGmmol/l5.6IFGIFG+IGT7糖尿病前期-----圖示現(xiàn)在是29頁\一共有103頁\編輯于星期二8糖尿病相關(guān)診斷技術(shù)

---------血糖方面的檢查口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）：用于診斷和鑒別糖尿病及糖尿病前期正常上限值：OGTT2h：7.8mmol/L（140mg/dl）操作方法：注意事項：試驗過程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運動，無需臥床；試驗前停用影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑、β-腎上腺能阻滯劑。?！，F(xiàn)在是30頁\一共有103頁\編輯于星期二正常人及T2DM病人OGTT時胰島素分泌特點PratleyREetal:Diabetologia44:929-945;20010120240360–60060120180240300血漿胰島素–60060120180240300糖攝入后時間（分鐘）5101520血漿血糖糖攝入后時間(分鐘）2型糖尿病正常人現(xiàn)在是31頁\一共有103頁\編輯于星期二8糖尿病相關(guān)診斷技術(shù)

-------胰島B細胞功能檢測血清C肽測定胰島素和C肽等分子從胰島B細胞釋放，但半衰期不同。在未使用胰島素治療的病人，胰島素和C肽水平是成正比的。在使用胰島素治療或體內(nèi)有胰島素抗體的病人，只有C肽才能反映自身胰島細胞功能?，F(xiàn)在是32頁\一共有103頁\編輯于星期二8糖尿病相關(guān)診斷技術(shù)

---------

胰島B細胞功能檢測胰島素原：

胰島素原包括胰島素A，B，C鏈，生物活性只有胰島素的10%正常情況下血總胰島素中大約20%是胰島素原糖尿病狀態(tài)下，胰島素原的比例增高現(xiàn)在是33頁\一共有103頁\編輯于星期二9中國2型糖尿病控制目標(biāo)理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.0＞7.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5~7.5＞7.5血壓(mmHg)＜

130/80130/80~140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性＜25＜24

＜27

＜26≥

27≥

26TC(mmol/L)＜4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)＞1.11.1~0.9＜0.9TG(mmol/L)＜1.5＜2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)＜2.62.6~4.0＞4.0現(xiàn)在是34頁\一共有103頁\編輯于星期二胰島素治療進展現(xiàn)在是35頁\一共有103頁\編輯于星期二目錄一概論二胰島素的種類、結(jié)構(gòu)、作用、適應(yīng)癥三人胰島素四胰島素類似物五不良反應(yīng)現(xiàn)在是36頁\一共有103頁\編輯于星期二胰島素－

世界上第一個真正有效的抗糖尿病藥物現(xiàn)在是37頁\一共有103頁\編輯于星期二胰島素的研發(fā)史

18世紀(jì)至今，胰島素的研究經(jīng)歷了五個階段：發(fā)現(xiàn)胰島素得到胰島素了解胰島素合成胰島素改造胰島素現(xiàn)在是38頁\一共有103頁\編輯于星期二1921年現(xiàn)在是39頁\一共有103頁\編輯于星期二現(xiàn)在是40頁\一共有103頁\編輯于星期二諾和諾德公司于1923年開始胰島素的商業(yè)化生產(chǎn)諾和諾德公司創(chuàng)始人—丹麥生理學(xué)家

AugustSteenbergKrogh

諾貝爾獎獲得者現(xiàn)在是41頁\一共有103頁\編輯于星期二

目錄一概論二胰島素的種類、結(jié)構(gòu)、作用、適應(yīng)癥三人胰島素四胰島素類似物五不良反應(yīng)現(xiàn)在是42頁\一共有103頁\編輯于星期二藥用胰島素種類

動物胰島素 豬胰島素 牛胰島素

人胰島素

短效人胰島素

中效人胰島素

預(yù)混人胰島素胰島素類似物速效胰島素類似物預(yù)混胰島素類似物長效胰島素類似物現(xiàn)在是43頁\一共有103頁\編輯于星期二胰島素的結(jié)構(gòu)胰島素的兩個肽鏈分別為21個氨基酸組成的A鏈和30個氨基酸組成的B鏈，氨基酸排列有種屬差異。豬胰島素與人胰島素僅在B鏈第30位氨基酸上有所不同，牛胰島素在A鏈上還有兩個氨基酸不同。人胰島素的一級結(jié)構(gòu)現(xiàn)在是44頁\一共有103頁\編輯于星期二降糖激素

胰島素

升糖激素

皮質(zhì)醇甲狀腺素生長激素腎上腺素胰高糖素

胰島素——體內(nèi)唯一的降糖激素現(xiàn)在是45頁\一共有103頁\編輯于星期二胰島素治療的適應(yīng)癥1型DM2型DM急性并發(fā)癥時，如創(chuàng)傷、手術(shù)、酮癥酸中毒、高滲綜合征、感染等肝、腎功能嚴(yán)重損害不能耐受口服降糖藥口服降糖藥療效減弱，磺脲類藥物失效口服降糖藥效果漸差，可合用或改用胰島素空腹血糖大于250mg/dl糖尿病合并妊娠其它因素引起的糖尿病，如繼發(fā)性胰腺疾病、內(nèi)分泌疾病、

伴糖代謝遺傳的一些遺傳性疾病的糖尿病現(xiàn)在是46頁\一共有103頁\編輯于星期二用于糖尿病的治療-目的預(yù)防嚴(yán)重代謝紊亂預(yù)防長期的大血管和微血管并發(fā)癥緩解高血糖引起的癥狀避免頻繁的低血糖發(fā)生改善生活質(zhì)量，延長壽命現(xiàn)在是47頁\一共有103頁\編輯于星期二何時開始胰島素治療——國際性指南IDF2005:實際上大部分2型糖尿病患者要達到建議的血糖控制目標(biāo)需要外源的胰島素治療當(dāng)口服藥物和生活方式干預(yù)不能使血糖達標(biāo)時，應(yīng)開始胰島素治療；當(dāng)口服藥物已使用至最大劑量仍HbA1c>7.5%，開始胰島素治療ADA2006：對于病人個體而言，HbA1c的控制目標(biāo)應(yīng)該是：在不發(fā)生嚴(yán)重低血糖的情況下，盡可能控制到接近正常水平（﹤6.0%）現(xiàn)在是48頁\一共有103頁\編輯于星期二胰島素使用原則飲食治療及運動療法為基礎(chǔ)從小劑量開始劑量個體化監(jiān)測血糖，防治低血糖反應(yīng)現(xiàn)在是49頁\一共有103頁\編輯于星期二1型糖尿病胰島素治療高度個體化開始胰島素劑量為

公斤(體重)/天每3-4天逐漸調(diào)整2-4單位,直到血糖滿意控制內(nèi)分泌學(xué)，廖二元、超楚生主編，2004年現(xiàn)在是50頁\一共有103頁\編輯于星期二1型糖尿病胰島素治療注意:1.初始從小劑量開始，調(diào)整期間隨時帶含糖食品2.注意夜間低血糖，睡前加餐3.

注意血糖高低,波動大時，可考慮加用口服藥4.

運動前進餐，飲食、運動要定時定量5.

感染時，有胰島素抵抗因素存在，胰島素要加量6.進食少，適當(dāng)減少胰島素量,避免低血糖7.應(yīng)堅持“蜜月期”使用少量胰島素現(xiàn)在是51頁\一共有103頁\編輯于星期二1型糖尿病胰島素治療方案(1)基礎(chǔ)—餐前加強療法,每日注射4次短效胰島素中效或長效胰島素現(xiàn)在是52頁\一共有103頁\編輯于星期二預(yù)混型人胰島素每日注射兩次1型糖尿病胰島素治療方案(2)預(yù)混型人胰島素現(xiàn)在是53頁\一共有103頁\編輯于星期二胰島素治療對2型糖尿病患者的積極作用矯正胰島素不足改善胰島素敏感性改善內(nèi)源性胰島素分泌抑制夜間過高的肝臟葡萄糖輸出降低高糖對

-細胞的毒性作用現(xiàn)在是54頁\一共有103頁\編輯于星期二在2型糖尿病的治療中

胰島素與口服制劑的聯(lián)合應(yīng)用

補充治療現(xiàn)在是55頁\一共有103頁\編輯于星期二口服降糖藥物需要內(nèi)源性胰島素的存在B細胞功能障礙是口服降糖藥原發(fā)和繼發(fā)失效的主要原因補充外源性胰島素是糖尿病治療的重要手段現(xiàn)在是56頁\一共有103頁\編輯于星期二原發(fā)性口服藥物失效

在使用口服藥治療的第一個月內(nèi)，無法達到滿意的血糖控制(FPG≥

14mmol/L)，這種情況稱為原發(fā)性口服藥失效或稱為口服藥無效。現(xiàn)在是57頁\一共有103頁\編輯于星期二繼發(fā)性口服藥失效口服藥治療一年以上，曾經(jīng)能有效控制血糖，最近2-3個月內(nèi)，口服藥已使用到次大日劑量但仍不能有效控制血糖，即：空腹血糖≥

7.8mmol/L

現(xiàn)在是58頁\一共有103頁\編輯于星期二口服降糖藥物失效-糖尿病進展的結(jié)果約有30%的2型DM患者磺脲類藥物原發(fā)性失效每年大約有10%的2型糖尿病患者出現(xiàn)繼發(fā)失效糖尿病病程為5年時,50%2型糖尿病患者需用胰島素糖尿病病程為10年時,60%2型糖尿病患者需用胰島素糖尿病患者病程14年后，β細胞功能衰竭,任何口服降糖藥均無法維持血糖控制現(xiàn)在是59頁\一共有103頁\編輯于星期二胰島素補充治療口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素一般睡前給予中效或長效胰島素，空腹血糖下降滿意后白天餐后血糖可以明顯改善每日>2次胰島素注射,停胰島素促分泌劑現(xiàn)在是60頁\一共有103頁\編輯于星期二口服藥失效后胰島素的起始方案加用每日1次NPH或長效胰島素類似物優(yōu)點：方便，易于接受缺點：血糖控制不如２次注射預(yù)混胰島素類似物，對餐后血糖控制不好；每日2次預(yù)混胰島素類似物滿足以上所有要求，在提供基礎(chǔ)胰島素的同時控制餐后血糖，可使絕大多數(shù)患者得到很好的血糖控制現(xiàn)在是61頁\一共有103頁\編輯于星期二型糖尿病胰島素補充治療繼續(xù)口服降糖藥物治療，原口服藥劑量不變晚餐前單位/公斤體重中效胰島素NPH或長效胰島素必要時早晚各一次中效或長效胰島素諾和靈?

N(中效)(特充、瓶裝,筆芯)現(xiàn)在是62頁\一共有103頁\編輯于星期二2型糖尿病胰島素補充治療-繼續(xù)口服降糖藥物治療，原口服藥劑量不變

從早餐前或晚餐前0.1-0.2u/公斤體重預(yù)混胰島素(如諾和銳30或諾和靈?30R、50R)開始

現(xiàn)在是63頁\一共有103頁\編輯于星期二2型糖尿病的胰島素替代治療理由口服降糖藥失效（原發(fā)性失效及繼發(fā)性失效）胰島B細胞胰島素分泌的進行性減退血糖控制需更嚴(yán)格出現(xiàn)口服降糖藥使用的禁忌證或不能耐受口服藥治療出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥現(xiàn)在是64頁\一共有103頁\編輯于星期二

替代治療可停用口服降糖藥物，改為胰島素替代:每日兩次：早晚餐前預(yù)混胰島素每日四次：三餐餐前短效胰島素或速效胰島素類似物，睡前中效胰島素或長效胰島素類似物胰島素泵治療現(xiàn)在是65頁\一共有103頁\編輯于星期二目錄一概論二胰島素的種類、結(jié)構(gòu)、作用、適應(yīng)癥三人胰島素四胰島素類似物五不良反應(yīng)現(xiàn)在是66頁\一共有103頁\編輯于星期二胰島素不斷研發(fā)進步的趨勢現(xiàn)在是67頁\一共有103頁\編輯于星期二現(xiàn)在是68頁\一共有103頁\編輯于星期二動物胰島素的副作用免疫反應(yīng)胰島素耐藥高血糖、低血糖反復(fù)發(fā)生注射部位脂肪萎縮水腫（水鈉潴留）現(xiàn)在是69頁\一共有103頁\編輯于星期二諾和靈?人胰島素的特點與人體自身分泌的胰島素結(jié)構(gòu)完全一致以酵母細胞為宿主基因合成免疫原性最低副反應(yīng)最低使用劑量少：由動物胰島素轉(zhuǎn)換為諾和靈?

人胰島素，平均劑量減少15％－30％劑型完全，滿足不同糖尿病患者血糖控制的要求現(xiàn)在是70頁\一共有103頁\編輯于星期二短效人胰島素中性可溶性人胰島素?zé)o色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、靜脈點滴起始作用時間:0.5小時最大作用時間:1至3小時作用維持時間:8小時02

46810

121416

1820

22

24024681012141618202224（小時）諾和靈?R國際色標(biāo)現(xiàn)在是71頁\一共有103頁\編輯于星期二中效人胰島素低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射起始作用時間：1.5小時最大作用時間：4至12小時作用維持時間：24小時02

46810

121416

1820

22

24024681012141618202224（小時）諾和靈?

N國際色標(biāo)現(xiàn)在是72頁\一共有103頁\編輯于星期二預(yù)混人胰島素雙時相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射起始作用時間：0.5小時最大作用時間：2至8小時作用維持時間：24小時02

46810

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22

24024681012141618202224（小時）諾和靈?30R30%R+70%N國際色標(biāo)現(xiàn)在是73頁\一共有103頁\編輯于星期二預(yù)混人胰島素雙時相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射起始作用時間：0.5小時最大作用時間：2至8小時作用維持時間：24小時02

46810

121416

1820

22

24024681012141618202224（小時）諾和靈?50R50%R+50%N國際色標(biāo)現(xiàn)在是74頁\一共有103頁\編輯于星期二通過辯別顏色就可以選擇諾和靈?的種類

短效諾和靈?R

黃色

中效諾和靈?N

綠色預(yù)混諾和靈?30R

紅棕色預(yù)混諾和靈?50R

灰色瓶裝與筆芯濃度不同，相差2.5倍！現(xiàn)在是75頁\一共有103頁\編輯于星期二胰島素治療方案早餐午餐晚餐

上午下午RR

NPH

NPH30R/50R30R/50R現(xiàn)在是76頁\一共有103頁\編輯于星期二早餐午餐晚餐

上午下午(30R或50R)RRR

NPH胰島素治療方案現(xiàn)在是77頁\一共有103頁\編輯于星期二早餐午餐晚餐睡前（10：00）

上午下午夜間RRR

NPH胰島素治療方案現(xiàn)在是78頁\一共有103頁\編輯于星期二目錄一概論二胰島素的種類、結(jié)構(gòu)、作用、適應(yīng)癥三人胰島素四胰島素類似物五不良反應(yīng)現(xiàn)在是79頁\一共有103頁\編輯于星期二生理胰島素模式:基礎(chǔ)胰島素餐時相關(guān)的胰島素峰值生理胰島素作用模式可溶胰島素與正常的胰島素峰值不能匹配可溶人胰島素可以模擬基礎(chǔ)和餐時胰島素分泌…但這些加起來仍不能重新構(gòu)建出生理的胰島素作用模式雙相人胰島素30R中效胰島素可以替代基礎(chǔ)胰島素但是…存在變異性大，有峰值的缺點NPH生理性胰島素曲線與目前人胰島素制劑

曲線的比較現(xiàn)在是80頁\一共有103頁\編輯于星期二皮下組織Mol/l擴散毛細血管膜10–310–410–510–8AdaptedfromBrangeJetal.DiabetesCare1990;13:923六聚體雙體單體

胰島素皮下注射后的解聚現(xiàn)在是81頁\一共有103頁\編輯于星期二人胰島素應(yīng)用的局限性吸收較慢作用時間長注射時間不方便餐后高血糖低血糖危險增加現(xiàn)在是82頁\一共有103頁\編輯于星期二超過3/4的患者無法在餐前30分鐘注射胰島素13%23%64%30min15-30min<15minOvermannH,HeinemannL.Injection-mealinterval:recommendationsofdiabetologistsandhowpatientshandleit.DiabetesResClinPrac1999;43:137-142.臨床需要起效更快的胰島素制劑—速效胰島素類似物現(xiàn)在是83頁\一共有103頁\編輯于星期二什么樣的胰島素制劑能滿足我們的需要？快速達峰，模擬餐時胰島素分泌作用時間長而平穩(wěn)，模擬基礎(chǔ)胰島素分泌雙相胰島素，同時模擬基礎(chǔ)和餐時胰島素分泌現(xiàn)在是84頁\一共有103頁\編輯于星期二人胰島素向胰島素類似物的飛躍

速效胰島素類似物Aspart（諾和銳）;Lispro

長效胰島素類似物

Detemir（諾和平）;Glargin

預(yù)混胰島素類似物諾和銳30現(xiàn)在是85頁\一共有103頁\編輯于星期二速效胰島素類似物

作為藥物的胰島素六聚體,吸收和代謝慢其B鏈第28位(脯氨酸)是容易聚合的關(guān)鍵部位采用基因技術(shù)將其替換成其他氨基酸如Aspart:B28脯氨酸天門冬氨酸Lispro:B28脯氨酸

B29賴氨酸表現(xiàn)出單體胰島素的特性---吸收快,代謝快,作用時間短現(xiàn)在是86頁\一共有103頁\編輯于星期二ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp諾和銳?現(xiàn)在是87頁\一共有103頁\編輯于星期二諾和銳——迅速解離胰島素類似物

Aspart，Lispro常規(guī)人胰島素峰值時間=80–120分峰值時間=40–50分毛細血管壁皮下組織現(xiàn)在是88頁\一共有103頁\編輯于星期二諾和銳與人胰島素作用時間對比02 4681012141618202224

血漿胰島素濃度諾和銳常規(guī)人胰島素NPH胰島素時間（小時）起效時間：10~20分鐘達峰時間：40~50分鐘最大作用時間：1~3小時作用持續(xù)時間：3~5小時現(xiàn)在是89頁\一共有103頁\編輯于星期二速效胰島素類似物的優(yōu)點

更接近生理狀態(tài)下餐后胰島素分泌的模式，能更好的降低餐后血糖

由于在體內(nèi)半衰期短，較少發(fā)生低血糖

進餐時或者餐后注射，更靈活的生活方式在胰島素泵中使用，較普通胰島素對血糖的控制更有效現(xiàn)在是90頁\一共有103頁\編輯于星期二諾和平（detemir）

LysB29(N-tetradecanoyl十四烷酰)des(B30)humaninsulin

可溶性自聚合白蛋白結(jié)合ThrGluLysValPheAsnGluLeuGlnTyrLeuSerCysIleSerCysCysGlnGluValIleGlyTyrCysAsnLysProThrTyrPhePheArgGlyGluGlyCysValLeuTyrLeuAlaValLeuHisSerGlyCysAsnGlnLeuHisB1A21A1B29C14fattyacid(Myristicacid)Thr現(xiàn)在是91頁\一共有103頁\編輯于星期二在皮下注射點六聚體的穩(wěn)定性白蛋白結(jié)合六聚體間相互作用在循環(huán)中白蛋白結(jié)合在組織間液白蛋白結(jié)合諾和平長效機理現(xiàn)在是92頁\一共有103頁\編輯于星期二長效胰島素類似物–GlarginGlyAsn-A-鏈15152025151015203010ArgArgB-鏈增加2個精氨酸甘氨酸替代天門冬氨酸在人胰島素B31-B32-增加了2個精氨酸，A21位由甘氨酸替代天門冬氨酸現(xiàn)在是93頁\一共有103頁\編輯于星期二Glargin緩慢釋放的機制澄清溶液(pH4.0)皮下(pH7.4)注射后沉淀析出

六聚體緩慢釋放

作用時間持久澄清溶液pH4pH7.4微顆粒分解毛細血管胰島素吸收入血六聚體二聚體單聚體10-3M10-5M10-8M現(xiàn)在是94頁\一共有103頁\編輯于星期二

長效胰島素類似物特點沒有明顯的峰值，可持續(xù)24小時為強化治療提供很平緩穩(wěn)定的基礎(chǔ)胰島素不能降低餐后血糖，需要與短效胰島素連用Detemir－中性、皮下呈可溶狀態(tài)，吸收