重度顱腦損傷病例討論

主要內(nèi)容相關(guān)解剖知識(shí)病情介紹查看病人護(hù)理診斷及護(hù)理措施中醫(yī)辨證及護(hù)理疑難問(wèn)題討論123456第一頁(yè)，共26頁(yè)。病情介紹我怎么了？

姓名：王成林

性別：男年齡：54歲

患者于不慎從約四米高的梯子墜落，當(dāng)即昏迷，被120急送我院，途中惡心嘔吐兩次，為胃內(nèi)容物。入院后立即在全麻下行左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)+額葉切除術(shù)+右側(cè)顳頂部硬膜下血腫清除術(shù)。于11.19日3：00術(shù)畢，轉(zhuǎn)入ＩＣＵ。轉(zhuǎn)入ICU后，患者一直用呼吸機(jī)輔助呼吸，11.26日患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，局部腦膜膨出，再次在全麻下行右側(cè)顳頂部腦挫裂傷腦內(nèi)血腫清除術(shù)?；颊哂?1.29日停用呼吸機(jī)，行氣管切開(kāi)。12.3日患者病情較前好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我科危重病房繼續(xù)治療。第二頁(yè)，共26頁(yè)。查看病人

目前患者神志昏迷，呼之不應(yīng)。對(duì)疼痛等刺激無(wú)反應(yīng)。面色萎黃，呼吸急促，舌質(zhì)淡，苔黃膩，脈弦?？诖?，鼻周皮膚破損處已結(jié)痂，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔3mm，右側(cè)瞳孔4mm，對(duì)光反射均遲鈍。氣管切開(kāi)通暢，痰液較多。留置胃管，尿管均通暢。

Ｔ37.5~38.8oＣ

Ｐ60~97次/分

Ｒ19~24次/分

ＢＰ100~130/60~90mmHgSPO295%~98%

診斷：１、特重度顱腦外傷

（1）雙側(cè)額顳頂部腦挫裂傷硬膜下血腫并腦疝形成

（2）外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血

（3）繼發(fā)性腦干損傷。（4）右側(cè)額顳頂部腦挫裂傷內(nèi)血腫并腦疝形成

2、雙側(cè)肺部創(chuàng)傷性濕肺

第三頁(yè)，共26頁(yè)。

大腦皮層分為額葉、頂葉、枕葉和顳葉四個(gè)部分。外側(cè)裂以上，中央溝以前是額葉；中央溝之后，枕頂溝之前是頂葉；枕頂溝之后是枕葉；外側(cè)裂之下是顳葉。各自功能：枕葉：位于腦后中心部位的下方，是算是視覺(jué)刺激的主要中心，因些被稱為視覺(jué)皮層。顳葉：主要處理聽(tīng)覺(jué)刺激，由許多處理聽(tīng)覺(jué)、語(yǔ)言和某方面記憶的亞區(qū)組成的。頂葉：處理觸覺(jué)、壓力、溫度和疼痛等知覺(jué)，并能調(diào)節(jié)注意或分配空間注意。額葉：與推理、計(jì)劃、情感、問(wèn)題解決，以及部分的語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)（運(yùn)動(dòng)皮層）有關(guān)。相關(guān)解剖知識(shí)第四頁(yè)，共26頁(yè)。相關(guān)解剖知識(shí)第五頁(yè)，共26頁(yè)。病例討論——護(hù)理診斷1意識(shí)障礙：-與腦組織嚴(yán)重受損有關(guān)2清理呼吸道無(wú)效—與因意識(shí)障礙而不能自行排痰

及臥床使痰液淤積有關(guān)。3體溫過(guò)高—與下丘腦受損，肺部感染有關(guān)4皮膚完整性受損—病人因意識(shí)障礙不能自行改變體位，致局部長(zhǎng)時(shí)間受壓有關(guān)5潛在的護(hù)理問(wèn)題（1）墜床（2）誤吸（3）上消化道出血（4）癲癇、呼吸驟停（5）廢用性的肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬第六頁(yè)，共26頁(yè)。護(hù)理診斷——意識(shí)障礙主要表現(xiàn)：深昏迷相關(guān)因素

1大面積腦挫裂傷。2繼發(fā)性的腦干損傷

第七頁(yè)，共26頁(yè)。護(hù)理措施：1密切觀察患者的神志、瞳孔、生命體征等變化，觀察有無(wú)腦疝的先兆癥狀，如有異常及時(shí)配合醫(yī)生給予處理2保持病人體位舒適，一般予頭部抬高15-30度。翻身拍背2h一次。3保持呼吸道通暢，給予吸氧，必要時(shí)吸痰。4預(yù)防繼發(fā)性損傷。

（1）以床欄、約束帶保護(hù)病人，防止墜床。

（2）病人眼瞼閉合不全者，以氯霉素眼藥水滴眼每天3次，四環(huán)素眼膏涂眼每晚1次，并以眼墊覆蓋患眼，以免發(fā)生暴露性角膜炎。

5做好生活護(hù)理。

第八頁(yè)，共26頁(yè)。護(hù)理診斷——清理呼吸道無(wú)效主要表現(xiàn)：

1.兩肺聞及較多痰鳴音。2.意識(shí)障礙不能自行排痰。

3.痰液粘稠不易吸出。

相關(guān)因素：

1因意識(shí)障礙而不能自行排痰。

2臥床使痰液淤積。第九頁(yè)，共26頁(yè)。護(hù)理措施：1、給予氣切面罩吸氧。每日霧化吸入至少2次，氣管套管口遮蓋濕紗布，以達(dá)到濕化空氣，稀釋痰液的目的。痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時(shí)1次，氣道濕化或霧化吸入每4-8小時(shí)1次。2、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日用紫外線循環(huán)風(fēng)消毒1～3次，每日通風(fēng)2次，每次15-30分鐘。3、保持氣管切開(kāi)通暢，每日更換喉墊至少2次。4、每次翻身時(shí)給病人拍背，拍背時(shí)手作空心狀，自下而上，由外而內(nèi)。5、痰液多時(shí)，及時(shí)用負(fù)壓吸引的方法，將痰液吸干凈。

第十頁(yè)，共26頁(yè)。護(hù)理診斷——體溫過(guò)高主要表現(xiàn)：

1高熱，體溫在37.5℃~38.8之間。

2伴有呼吸增速及脈搏增快等。

相關(guān)因素：

腦干受損，肺部感染所致體溫升高。

第十一頁(yè)，共26頁(yè)。護(hù)理措施：1監(jiān)測(cè)病人體溫，每1-4小時(shí)1次。

2體溫>38℃以上，即采取降溫措施。（1）體溫38-39℃時(shí)，予以溫水擦浴。

（2）體溫>39℃時(shí)，以30%-50%酒精擦浴，置冰袋于大血管處，頭部置冰帽或冰枕。

（3）降低環(huán)境溫度，必要時(shí)撤除棉被。3.經(jīng)上述處理，體溫仍不下降者，可遵醫(yī)囑使用藥物或冬眠低溫療法降溫4.隨時(shí)更換汗?jié)竦囊卤?，保持床單干燥，防止病人受涼。第十二?yè)，共26頁(yè)。皮膚完整性受損

主要表現(xiàn)：

意識(shí)障礙。

相關(guān)因素：病人因意識(shí)障礙不能自行改變體位，致局部長(zhǎng)時(shí)間受壓第十三頁(yè)，共26頁(yè)。護(hù)理措施：

1．制定翻身時(shí)間卡，至少每2小時(shí)給病人翻身1次，按摩局部骨隆突處，并注意翻身時(shí)避免推、拉、拖的動(dòng)作，以免擦傷皮膚。2.睡氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕，以減輕局部受壓。也可用新型可放坐便器的床墊，患者中藥灌腸后及時(shí)接便以減少對(duì)病人的拖、拉等摩擦力。3.保持單位清潔、干燥、平整、無(wú)渣屑。便后及時(shí)擦洗，出汗多時(shí)，及時(shí)擦洗，更換干凈衣褲。4．注意合理進(jìn)食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力5.加強(qiáng)口腔，會(huì)陰，肛門皮膚護(hù)理，給予每日口腔護(hù)理，尿道口護(hù)理2次，保持清潔，預(yù)防感染。第十四頁(yè)，共26頁(yè)。潛在并發(fā)癥——顱內(nèi)出血護(hù)理措施：

1監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2避免顱內(nèi)壓升高。

（1）遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用脫水藥物。

（2）翻身時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)，避免頭部扭曲使呼吸不暢。

（3）保持呼吸道通暢；低流量吸氧。

（4）保暖，防止因感冒發(fā)熱而增加腦耗氧量。

（5）保持病人大便通暢，囑病人勿用力排便。

3一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血征象，立即報(bào)告醫(yī)師，并遵醫(yī)囑處理。

（1）準(zhǔn)確應(yīng)用脫水藥物，觀察脫水效果。

（2）配合做好CT檢查以確定出血部位及出血量。

（3）配合做好再次手術(shù)準(zhǔn)備。第十五頁(yè)，共26頁(yè)。潛在并發(fā)癥——癲癇護(hù)理措施：

１

持續(xù)低流量吸氧，保持呼吸道通暢，以防止腦缺氧。

２遵醫(yī)囑及時(shí)給予鎮(zhèn)靜、抗癲癇藥物，如丙戊酸鈉、魯米那，預(yù)防癲癇發(fā)作。

３加強(qiáng)癲癇發(fā)作時(shí)的護(hù)理：（1）專人守護(hù)。

（2）大發(fā)作時(shí)置牙墊，防止舌咬傷。

（3）不強(qiáng)行按壓病人，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折。

（4）及時(shí)解開(kāi)衣服、衣扣、褲帶，頭偏向一側(cè)，防止呼吸道堵塞及限制呼吸。

第十六頁(yè)，共26頁(yè)。潛在并發(fā)癥——廢用性的肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬護(hù)理措施：

早期功能鍛煉，以防止關(guān)節(jié)廢用性攣縮。①保持肢體的良好位置病人上肢處于伸展位。將整個(gè)上肢放在1個(gè)枕頭上,肘、腕、手指諸關(guān)節(jié)輕度伸展,手握健身球或紗布卷。下肢及關(guān)節(jié)略曲,在膝下放1個(gè)小枕頭,腿外側(cè)放沙袋,以防其外展、外旋。足下放墊袋,以防足下垂。②被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可予以肢體按摩及關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng):按摩時(shí)應(yīng)輕柔緩慢,避免強(qiáng)拉硬捏。對(duì)關(guān)節(jié)處做無(wú)痛范圍內(nèi)的屈、伸、內(nèi)旋、外展被動(dòng)活動(dòng),先大關(guān)節(jié),后小關(guān)節(jié)。作髖關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí),注意手法柔和,活動(dòng)幅度不宜過(guò)大,應(yīng)≤90度。第十七頁(yè)，共26頁(yè)。病例討論——中醫(yī)辨證及護(hù)理中醫(yī)護(hù)理辯證分析

癥屬腦氣逆亂，為腦部外傷后腦絡(luò)受損、氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)不通；病久可致心脾不足或氣血兩虛、腦失所養(yǎng)，痰濕內(nèi)生、濁蒙清竅。1.高熱患者邪熱熾盛，熱入營(yíng)血，擾亂心神，固見(jiàn)高熱不退，神昏。（1）病室溫度要適宜室溫可保持在20℃~22℃，另外,還要保持病室空氣新鮮,周圍環(huán)境安靜,室內(nèi)光線應(yīng)柔和,避免強(qiáng)光刺激.（2）飲食宜清淡、細(xì)軟易消化以流質(zhì)、半流質(zhì)為宜，汗出較多應(yīng)注意補(bǔ)充水分。（3）針刺法可選用大椎、曲池、合谷、風(fēng)池等穴,用毫針刺法或十宣放血法降溫（4）刮痧法中暑高熱病人可在兩肋部、夾脊部、肘窩等部位進(jìn)行刮痧（5）中藥灌腸法根據(jù)病情可給予中藥煎湯灌腸通便,也能夠降溫退熱2促醒針灸：水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交、極泉、尺澤、委中耳穴：額、腦、內(nèi)分泌、神門、交感灌腸：醒腦寧第十八頁(yè)，共26頁(yè)。通過(guò)護(hù)理取得的成效1、全身皮膚良好，未發(fā)生壓瘡2、病人未發(fā)生墜床、跌倒及其它繼發(fā)性損傷3、病人意識(shí)障礙較前減輕由深昏迷狀到可自動(dòng)睜眼。4、體溫基本控制在理想范圍內(nèi)。第十九頁(yè)，共26頁(yè)。病例討論——疑難問(wèn)題解決方案營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

相關(guān)因素：

1因意識(shí)障礙不能進(jìn)食。

2高熱，代謝增加。

主要表現(xiàn)：

意識(shí)障礙，持續(xù)發(fā)熱，體溫>37.2℃。

第二十頁(yè)，共26頁(yè)。疑難問(wèn)題解決方案——營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

護(hù)理措施：

1、指導(dǎo)病人家屬了解合理的飲食搭配及每日需要量。與醫(yī)師及家屬、病人一起商量確定病人的營(yíng)養(yǎng)需要。

2、制定飲食計(jì)劃，包括進(jìn)食種類、次數(shù)、量及食物溫度。可用于鼻飼的流質(zhì)食物有牛奶、米粉、橘汁、麥乳精、西紅柿汁、奶粉、雞湯、濃肉湯、新鮮果汁、藕粉、雞蛋、豆?jié){、菜汁等。溫度應(yīng)在攝氏38～40度，鼻飼速度不宜過(guò)快，每次注入量200毫升。開(kāi)始時(shí)膳食宜少量、清淡，逐漸加量，中午食量稍高于早晚，每日5～6次。

3、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充能量

第二十一頁(yè)，共26頁(yè)。疑難問(wèn)題解決方案——肺部感染護(hù)理措施：1.保持病房?jī)?nèi)空氣清新，每日以循環(huán)風(fēng)空氣消毒2~3次。2.及時(shí)吸痰，每日更換喉墊兩次，痰液多時(shí)隨時(shí)更換。3.注意觀察病人的呼吸、咳嗽、咳痰及痰液顏色、氣味、量;氣管切口及敷料情況;套管位置及套管系帶松緊度等以減少醫(yī)源性交叉感染的發(fā)生。4.吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作。第二十二頁(yè)，共26頁(yè)。THEEND祝大家新年快樂(lè)！萬(wàn)事如意!心想事成!第二十三頁(yè)，共26頁(yè)。健康教育心理護(hù)理患者目前病情較重，應(yīng)予以患者家屬心理安慰和鼓勵(lì)，給予力所能及的幫助，多向患者家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，